Anda di halaman 1dari 9

TELAAH TIM PENILAI ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL NUTRISIONIS

I. Keterangan Perorangan
1. Nama : Ermin Ismunjayanti, A.Md
2. NIP / KARPEG : 510 141 411 / M 121641
3. Tempat tanggal lahir : Mojokerto, 28 Maret 1983
4. Jenis kelamin : Perempuan
5. Pendidikan yang telah diperhitungkan
angka kreditnya : D-III Gizi
6. Pangkat / Gol ruang / TMT : Pengatur / IIc / 01 Januari 2005
7. Jabatan : Nutrisionis Pelaksanan
8. Masa kerja Lama : 3 Tahun 0 Bulan
Baru : 7 Tahun 3 Bulan
9. Unit kerja : Puskesmas Kedundung
Dinas Kesehatan Kota Mojokerto
II. Daftar Usulan Penetapan Angka Kredit
10. Jangka waktu penilaian : 01 Mei 2007 s/d 31 Oktober 2008
11. Angka kredit :
UNSUR LAMA BARU JUMLAH
1. Unsur Utama :
a. Pendidikan :
1) Pendidikan Formal 60 60
2) Pendidikan Latihan & mendapat Surat Tanda Tamat
Pendidikan & Latihan ( STTPL )
b. Kegiatan Pelayanan Kesehatan 9,189 6,309 15,498
c. Kegiatan Pengapdian Masyarakat
d. Pengembangan Profesi 2 2 4
Jumlah Unsur Utama 71,189 8,309 79,498
2. Unsur Penunjang :
Penunjang Tugas Nutrisionis 0,53 0,53
Jumlah Unsur Penunjang 0,53 0,53
Jumlah Unsur Utama dan Penunjang 71,189 8,839 80,028
12. Angka kredit minimal untuk kenaikan pangkat : 80
13. Prosentase unsur
a. Unsur Utama : 99,3 %
b. Unsur Penunjang : 0,7 %

Dapat / tidak disetujui untuk pengangkatan dalam jabatan fungsional nutrisionis pelaksana
Golongan Ruang : Pengatur Tingkat I / IId TMT : 01 April 2009

TIM PENILAI
NO NAMA / NIP TANDA TANGAN KETERANGAN
1. ADJAR PRIANGGONO, S.TP
NIP. 140 185 368 1.
2. WARIJAN, S.Sos
NIP. 050 030 698 2.
3. dr. ESTI HERMAWATI
NIP. 140 255 463 3.

Ditetapkan di : Mojokerto
Pada tanggal : 31 Oktober 2008
TIM PENILAI ANGKA KREDIT
DINAS KESEHATAN KOTA MOJOKERTO
KETUA,

dr. ESTI HERMAWATI


NIP. 140 255 463
TELAAH TIM PENILAI ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL NUTRISIONIS

I. Keterangan Perorangan
1. Nama : Yekti Prasetyaningsih, A.Md
2. NIP / KARPEG : 510 144 952 / M 121640
3. Tempat tanggal lahir : Jombang, 09 Mei 1980
4. Jenis kelamin : Perempuan
5. Pendidikan yang telah diperhitungkan
angka kreditnya : D-III Gizi
6. Pangkat / Gol ruang / TMT : Pengatur / IIc / 01 Januari 2005
7. Jabatan : Nutrisionis Pelaksanan
8. Masa kerja Lama : 3 Tahun 0 Bulan
Baru : 7 Tahun 3 Bulan
9. Unit kerja : Puskesmas Kedundung
Dinas Kesehatan Kota Mojokerto
II. Daftar Usulan Penetapan Angka Kredit
10. Jangka waktu penilaian : 01 Mei 2007 s/d 31 Oktober 2008
11. Angka kredit :
UNSUR LAMA BARU JUMLAH
1.Unsur Utama :
a. Pendidikan :
1) Pendidikan Formal
2) Pendidikan Latihan & mendapat Surat Tanda Tamat
Pendidikan & Latihan ( STTPL )
b.Kegiatan Pelayanan Kesehatan
c.Kegiatan Pengapdian Masyarakat
d.Pengembangan Profesi
Jumlah Unsur Utama
2.Unsur Penunjang :
Penunjang Tugas Nutrisionis
Jumlah Unsur Penunjang
Jumlah Unsur Utama dan Penunjang
12. Angka kredit minimal untuk kenaikan pangkat : 80
13. Prosentase unsur
a. Unsur Utama :
b. Unsur Penunjang :

Dapat / tidak disetujui untuk kenaikan pangkat dalam jabatan fungsional nutrisionis pelaksana
Golongan Ruang : Pengatur Tingkat I / IId TMT : 01 2009

TIM PENILAI
NO NAMA / NIP TANDA TANGAN KETERANGAN
1. ADJAR PRIANGGONO, S.TP
NIP. 140 185 368 1.
2. WARIJAN, S.Sos
NIP. 050 030 698 2.
3. dr. ESTI HERMAWATI
NIP. 140 255 463 3.

Ditetapkan di : Mojokerto
Pada tanggal : 31 Oktober 2009
TIM PENILAI ANGKA KREDIT
DINAS KESEHATAN KOTA MOJOKERTO
KETUA,

dr. ESTI HERMAWATI


NIP. 140 255 463
TELAAH TIM PENILAI ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN

I. Keterangan Perorangan
1. Nama : Yani Susanti, AMd.AK
2. NIP / KARPEG : 19770108 200604 2 023 / N 036362
3. Tempat tanggal lahir : Mojokerto / 8 Januari 1977
4. Jenis kelamin : Perempuan
5. Pendidikan yang telah diperhitungkan
angka kreditnya :DIII-Analis Kesehatan
Pangkat / Gol ruang / TMT :Pengatur / II c / 01 Agustus 2006
6. Jabatan :Pranata Laboratorium Kesehatan Pelaksana
7. Masa kerja Lama :3 Tahun 0 Bulan
Baru :6 Tahun 6 Bulan
8. Unit kerja :Puskesmas Kedundung
Dinas Kesehatan Kota Mojokerto
II. Daftar Usulan Penetapan Angka Kredit
9. Jangka waktu penilaian :01 Nopember 2008 s/d 31 Oktober 2009
10. Angka kredit :
UNSUR LAMA BARU JUMLAH
1.Unsur Utama :
b. Pendidikan :
1) Pendidikan Formal 60 60
2) Pendidikan Latihan & mendapat Surat Tanda Tamat
Pendidikan & Latihan ( STTPL )
b. Kegiatan Pelayanan Laboratorium 11,312 7,9742 19,2862
c. Pengembangan Profesi
Jumlah Unsur Utama
2.Unsur Penunjang :
Penunjang Tugas Laboratorium Kesehatan 0,75 0,75
Jumlah Unsur Penunjang 0,75 0,75
Jumlah Unsur Utama dan Penunjang 72,062 7,9742 80,0362
11. Angka kredit untuk kenaikan pangkat : 80
12. Prosentase unsur
a. Unsur Utama : 99,1 %
b. Unsur Penunjang : 0,9 %

Dapat / tidak disetujui untuk kenaikan pangkat dari Golongan II/c ke Golongan II/d dalam
jabatan Pranata laboratorium Kesehatan Pelaksana TMT : 01 Oktober 2013

TIM PENILAI
NO NAMA / NIP TANDA TANGAN KETERANGAN
1. dr. ESTI HERMAWATI
NIP. 19621229 199011 2 001 1.
2. WARIJAN, S.Sos. MM
NIP. 19581010 198202 1 005 2.
3. CHOIRUL AMALUDIN, ST
NIP. 19580127 198303 1 003 3.

Ditetapkan di : Mojokerto
Pada tanggal : 31 Oktober 2009
TIM PENILAI ANGKA KREDIT
DINAS KESEHATAN KOTA MOJOKERTO
KETUA,

dr. ESTI HERMAWATI


NIP. 19621229 199011 2 001
LAMPIRAN IV : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 894/MENKES/SKB/VIII/2001
NOMOR : 35 TAHUN 2001
TANGGAL : 16 AGUSTUS 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. SRI WAHYUNI S, M.Kes


NIP : 140 216 155
Pangkat/Gol.Ruang/TMT : Pembina – IV/a
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Kedundung Kota Mojokerto

Menyatakan bahwa:

Nama : YEKTI PRASETYANINGSIH, A.Md


NIP : 510 144 952
Pangkat/Gol.Ruang/TMT : Pengatur / II-C / 01-01-2005
Jabatan : Nutrisionis Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Kedundung Kota Mojokerto

Telah melakukan kegiatan pelayanan gizi, makanan dan dietetik sebagai berikut:

No Jumlah Jumlah
Satuan Angka
Uraian Pengembangan Profesi Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS KEDUNDUNG
KOTA MOJOKERTO

dr. SRI WAHYUNI S, M.Kes


NIP. 140 216 155
LAMPIRAN IV : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 894/MENKES/SKB/VIII/2001
NOMOR : 35 TAHUN 2001
TANGGAL : 16 AGUSTUS 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. SRI WAHYUNI S, M.Kes


NIP : 140 216 155
Pangkat/Gol.Ruang/TMT : Pembina – IV/a
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Kedundung Kota Mojokerto

Menyatakan bahwa:

Nama : ERMIN ISMUNJAYANTI, A.Md


NIP : 510 141 411
Pangkat/Gol.Ruang/TMT : Pengatur / II-C / 01-01-2005
Jabatan : Nutrisionis Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Kedundung Kota Mojokerto

Telah melakukan kegiatan pelayanan gizi, makanan dan dietetik sebagai berikut:

No Jumlah Jumlah
Satuan Angka
Uraian Pengembangan Profesi Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS KEDUNDUNG
KOTA MOJOKERTO

dr. SRI WAHYUNI S, M.Kes


NIP. 140 216 155
TELAAH TIM PENILAI ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN

I. Keterangan Perorangan
1. Nama : Yani Susanti, AMd.AK
2. NIP / KARPEG : 19770108 200604 2 023 / N 036362
3. Tempat tanggal lahir : Mojokerto / 8 Januari 1977
4. Jenis kelamin : Perempuan
5. Pendidikan yang telah diperhitungkan
angka kreditnya :DIII-Analis Kesehatan
Pangkat / Gol ruang / TMT :Pelaksana / II d / 01 April 2010
6. Jabatan :Pranata Laboratorium Kesehatan Pelaksana
7. Masa kerja Lama :05 Tahun 6 Bulan
Baru :09 Tahun 0 Bulan
8. Unit kerja :Puskesmas Kedundung
Dinas Kesehatan Kota Mojokerto
II. Daftar Usulan Penetapan Angka Kredit
9. Jangka waktu penilaian :01 Nopember 2009 s/d 30 April 2013
10. Angka kredit :
UNSUR LAMA BARU JUMLAH
1.Unsur Utama :
c. Pendidikan :
1) Pendidikan Formal 60 60
2) Pendidikan Latihan & mendapat Surat Tanda Tamat
Pendidikan & Latihan ( STTPL )
b. Kegiatan Pelayanan Laboratorium 19,286 17,573 36,859
c. Pengembangan Profesi 1 1
Jumlah Unsur Utama 79,286 18,573 97,859
2.Unsur Penunjang :
Penunjang Tugas Laboratorium Kesehatan 0,75 1,75 2,50
Jumlah Unsur Penunjang 0,75 1,75 2,50
Jumlah Unsur Utama dan Penunjang 80,036 20,323 100,359
11. Angka kredit untuk kenaikan pangkat : 100
12. Prosentase unsur
a. Unsur Utama : 97,5 %
b. Unsur Penunjang : 2,5 %

III. Dapat dipertimbangkan untuk pengangkatan Jabatan Fungsional Pranata Laboratorium


Kesehatan Pelaksana Golongan Ruang Penata Muda IIIa ke Golongan Ruang Penata Muda
IIIb
TMT : 01 Oktober 2013
TIM PENILAI
NO NAMA / NIP TANDA TANGAN KETERANGAN
1. dr. ESTI HERMAWATI
NIP. 19621229 199011 2 001 1.
2. IRCHAM NOER HATTA, SH.MSi
NIP. 19640804 198703 1 015 2.
3. Drs. SULKHAN. G, MSi
NIP. 19630504 198312 1 003 3.

Ditetapkan di : Mojokerto
Pada tanggal : 30 April 2013
TIM PENILAI ANGKA KREDIT
DINAS KESEHATAN KOTA MOJOKERTO
KETUA,

dr. ESTI HERMAWATI


NIP. 19621229 199011 2 001
TELAAH TIM PENILAI ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN

I. Keterangan Perorangan
1. Nama : Yani Susanti, AMd.AK
2. NIP / KARPEG : 19770108 200604 2 023 / N 036362
3. Tempat tanggal lahir : Mojokerto / 8 Januari 1977
4. Jenis kelamin : Perempuan
5. Pendidikan yang telah diperhitungkan
angka kreditnya :DIII-Analis Kesehatan
Pangkat / Gol ruang / TMT :Penata Muda / III a / 01 Oktober 2013
6. Jabatan :Pranata Laboratorium Kesehatan Pelaksana Lanjutan
7. Masa kerja Lama : 05 Tahun 06 Bulan
Baru : 09 Tahun 00 Bulan
8. Unit kerja :Puskesmas Kedundung
Dinas Kesehatan Kota Mojokerto
II. Daftar Usulan Penetapan Angka Kredit
9. Jangka waktu penilaian : 01 Mei 2013 s/d 31 Oktober 2016
10. Angka kredit : 150,458
UNSUR LAMA BARU JUMLAH
1.Unsur Utama :
d. Pendidikan :
1) Pendidikan Formal 60 60
2) Pendidikan Latihan & mendapat Surat Tanda Tamat 1,5 1,5
Pendidikan & Latihan ( STTPL )
b. Kegiatan Pelayanan Laboratorium 36,859 46,349 83,208
c. Pengembangan Profesi 1 1 1
Jumlah Unsur Utama 97,859 48,338 144,208
2.Unsur Penunjang :
Penunjang Tugas Laboratorium Kesehatan 2,50 3,75 6,25
Jumlah Unsur Penunjang 2,50 3,75 6,25
Jumlah Unsur Utama dan Penunjang 100,359 50,099 150,458
11. Angka kredit untuk kenaikan pangkat : 150
12. Prosentase unsur
a. Unsur Utama : 95,8 %
b. Unsur Penunjang : 4,2 %

III. Dapat dipertimbangkan untuk pengangkatan Jabatan Fungsional Pranata Laboratorium


Kesehatan Pelaksana Lanjutan Golongan Ruang Penata Muda Tingkat I / III-b
TMT : 01 April 2017
TIM PENILAI
NO NAMA / NIP TANDA TANGAN KETERANGAN
1. dr. LESTARI EKOWATI,Sp.PK
NIP. 19770807 200501 2 014 1.
2. dr. ESTI HERMAWATI
NIP. 19621229 199011 2 001 2.
3. IRCHAM NOER HATTA, SH.MSi
NIP. 19640804 198703 1 015 3.

Ditetapkan di : Mojokerto
Pada tanggal : 1 Oktober 2016
TIM PENILAI ANGKA KREDIT
DINAS KESEHATAN KOTA MOJOKERTO
KETUA,

dr. ESTI HERMAWATI


NIP. 19621229 199011 2 001
TELAAH TIM PENILAI ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN

I. Keterangan Perorangan
1. Nama : Yani Susanti, AMd.AK
2. NIP / KARPEG : 19770108 200604 2 023 / N 036362
3. Tempat tanggal lahir : Mojokerto / 8 Januari 1977
4. Jenis kelamin : Perempuan
5. Pendidikan yang telah diperhitungkan
angka kreditnya :DIII-Analis Kesehatan
Pangkat / Gol ruang / TMT :Penata Muda Tingkat I / III b / 01 April 2017
6. Jabatan :Pranata Laboratorium Kesehatan Pelaksana Lanjutan
7. Masa kerja Lama : 09 Tahun 00 Bulan
Baru : 12 Tahun 00 Bulan
8. Unit kerja :Puskesmas Kedundung
Dinas Kesehatan Kota Mojokerto
II. Daftar Usulan Penetapan Angka Kredit
9. Jangka waktu penilaian :01 Nopember 2016 s/d 31 Oktober 2019
10. Angka kredit :201,476
UNSUR LAMA BARU JUMLAH
1.Unsur Utama :
e. Pendidikan :
1) Pendidikan Formal 60 60
2) Pendidikan Latihan & mendapat Surat Tanda Tamat 1,0 1,0
Pendidikan & Latihan ( STTPL )
b. Kegiatan Pelayanan Laboratorium 83,208 46,268 129,476
c. Pengembangan Profesi 2,5 1,5 4,0
Jumlah Unsur Utama 146,708 47,768 194,476
2.Unsur Penunjang :
Penunjang Tugas Laboratorium Kesehatan 4,75 2,25 7,00
Jumlah Unsur Penunjang 4,75 2,25 7,00
Jumlah Unsur Utama dan Penunjang 151,458 50,018 201,476
11. Angka kredit untuk kenaikan pangkat : 200
12. Prosentase unsur
a. Unsur Utama : 96,5 %
b. Unsur Penunjang : 3,5%

III. Dapat dipertimbangkan untuk pengangkatan Jabatan Fungsional Pranata Laboratorium


Kesehatan Penyelia Golongan Ruang Penata / III-c
TMT : 01 April 2020
TIM PENILAI
NO NAMA / NIP TANDA TANGAN KETERANGAN
1. VINDY RIZZAL R,S.ST
NIP. 19811211 200604 2 033 1.
2. dr. ESTI HERMAWATI
NIP. 19621229 199011 2 001 2.
3. IRCHAM NOER HATTA, SH.MSi
NIP. 19640804 198703 1 015 3.

Ditetapkan di : Mojokerto
Pada tanggal : 01 November 2019
TIM PENILAI ANGKA KREDIT
DINAS KESEHATAN KOTA MOJOKERTO
KETUA,

dr. ESTI HERMAWATI


NIP. 19621229 199011 2 001