YAYASAN EKA HARAP PALANGKARAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN
Jln. Beliang No. 110 Telp. (0536) 3227707

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tempat Praktek :
Tanggal Pengkajian :

FORMAT PENGKAJIAN PADA IBU HAMIL

Hari/Tanggal : ………………
Pukul : ………………
I. PENGKAJIAN DATA
A. IDENTITAS/BIODATA
Nama Ibu : ..................................... Nama Suami : .......................................
Umur : ..................................... Umur : .......................................
Suku/Bangsa : ..................................... Suku/Bangsa : .......................................
Agama : ..................................... Agama : .......................................
Pendidikan : ..................................... Pendidikan : .......................................
Pekerjaan : ..................................... Pekerjaan : .......................................
Alamat Rumah : ..................................... Alamat Rumah : .......................................
Telepon : ..................................... Telepon : .......................................

B. ANAMNESA (Data Subjektif) Pukul : ............................

1. Kunjungan yang ke- ...................
2. Alasan kunjungan/keluhan utama :
...............................................................................................................................................................
.......
...............................................................................................................................................................
.......
...............................................................................................................................................................
.......
3. Riwayat Menstruasi
a. Menarche : ...................... tahun
b. Siklus menstruasi : ...................... hari (teratur / tidak teratur)
c. Lama : ...................... hari
d. Banyak darah : ......................
e. Konsistensi : ......................
f. Dysmenorhea : ya / tidak (sebelum / selama / sesudah menstruasi)
g. Fluor albus : ya / tidak (sebelum / selama / sesudah menstruasi)
h. HPHT : ...................................
i. TPL : ...................................
4. Status Perkawinan
a. Kawin : ya / tidak jika kawin berapa kali
: ....................
b. Lama perkawinan : ...................... tahun
5. Riwayat kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu
Persalinan Nifas Anak Ket.
Hamil Usia Jeni JK BB PB
No
ke Kehamilan Penol Tempt Penyulit H/M
s

Catatan : beri tanda (√) pada kolom pengkajian yang tersedia dan beri lingkaran pada kolom pilihan
6. Riwayat Kehamilan Sekarang
a. Hamil yang ke .................... dengan usia kehamilan ........................... minggu.
b. Gerak anak dirasakan pertama kali pada usia kehamilan ................. minggu
Bila pergerakan sudah terasa, pergerakan anak dalam 24 jam :
 [ ] kurang dari 10 kali
 [ ] lebih dari 10 sampai 20 kali
 [ ] lebih dari 20 kali
Bila lebih dari 20 kali dalalam 24 jam, dengan frekuensi :
 [ ] kurang dari 15 detik
 [ ] lebih dari 15 detik
 [ ] .............................
Bila ada pergerakan keluhan yang dirasakan :
.................................................................................................................................
c. Selama hamil memeriksakan kehamilan di ........... berapa kali .....................
d. Keluhan yang di rasakan selama hamil ini:
Trimester I
: ....................................................................................................................................................
............
Trimester II
: ....................................................................................................................................................
............
Trimester III
: ....................................................................................................................................................
............
7. Riwayat kesehatan :
Penyakit yang pernah atau sedang diderita :
Penyakit Klien Keluarga
Jantung
Hipertensi
Hepar / hepatitis
Diabetes Mellitus
Anemia ringan/sedang/berat
PHS dan HIV/AIDS
Campak
Malaria
Tuberkulosis (TBC)

Ketunan kembar
: .............................................................................................................................
Dari pihak siapa
: .............................................................................................................................
8. Riwayat Psikososial
a. Kehamilan ini [ ] Direncanakan [ ] Tidak direncanakan [ ] Diterima [ ] Tidak diterima
b. Perasaan tentang kehamilan ini : .............................................................................
c. Emosional ibu saat pengkajian : [ ]stabil [ ]labil
d. Jenis kelamin yang diharapkan : [ ]♀ [ ]♂
e. Susunan keluarga / Genogram :

Catatan : beri tanda (√) pada kolom pengkajian yang tersedia dan beri lingkaran pada kolom pilihan
 f. Perilaku kesehatan : Merokok [ ] ya [ ] tidak
Alkohol [ ] ya [ ] tidak
Narkoba [ ] ya [ ] tidak
Obat / jamu [ ] ya [ ] tidak
g. Ibadah / Spiritual : Patuh / tidak patuh
h. Tempat dan petugas yang diinginkan untuk
bersalin: .....................................................................
9. Riwayat KB
[ ] pernah [ ] belum pernah
Jenis KB : .............. Mulai KB : ...............
Kapan berhenti : .............. Alasan berhenti : ...............
10. Pola kebiasaan sehari-hari
a. Pola Nutrisi
Makan
Sebelum hamil
: .............................................................................................................................
Selama hamil
: .............................................................................................................................
Minum
Sebelum hamil : ............ gelas /hari
Selama hamil : ............ gelas /hari
b. Pola Eliminasi
BAK
Sebelum hamil : ............ x/hari Warna : Bau :
Selama hamil : ............ x/hari Warna : Bau :
BAB
Sebelum hamil : ............ x/hari Warna : Konsistensi :
Selama hamil : ............ x/hari Warna : Konsistensi :
c. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum hamil : Tidur siang : ........... jam/hari Tidur malam : ........... jam/hari
Selama hamil : Tidur siang : ........... jam/hari Tidur malam : ........... jam/hari
d. Pola Aktifitas
Sebelum hamil
: .............................................................................................................................
Selama hamil
: .............................................................................................................................
e. Personal Hygiene
Mandi : ............ x/hari keramas : ............ x/hari

Catatan : beri tanda (√) pada kolom pengkajian yang tersedia dan beri lingkaran pada kolom pilihan
 Gosok gigi : ............ x/hari Ganti pakaian Dalam : ............
x/hari
f. Seksualitas
..........................................................................................................................................................
.......
11. Riwayat Imunisasi
Imunisasi : TT : [ ] pernah [ ] belum pernah
Tanggal : TT1 : .............. TT2 : ................. TT3 : ................. TT4 : ................ TT5 : ..................

C. PEMERIKSAAN FISIK (Data Objektif)

1. Pemeriksaan umum
a. Kesadaran : .........................
b. Tekanan darah : ............ mmHg
c. Suhu : ............ ºC
d. Nadi : ............ x/menit
e. RR : ............ x/menit
f. BB (pertama periksa) : ............ Kg
g. BB (sekarang saat periksa) : ............ Kg
h. TB : ............ cm
i. Lingkar lengan atas: ............ cm

2. Pemeriksaan Khusus
a. Kepala dan rambut
warna rambut : ...............................................................................................
Distribusi : ...............................................................................................
Kebersihan : ...............................................................................................
Kekuatan : ...............................................................................................
Kulit kepala : ...............................................................................................
b. Muka : wajah : pucat / oedem
Chloasma gravidarum : ada / tidak ada
c. Mata : Conjungtiva : pucat / merah muda
Sklera : putih / kuning
Pupil : isokor / anisiokor / miosis / midriasis
Reaksi cahaya : positif / negatif
d. Mulut dan Gigi : Gigi : karies / trismus / perdarahan gusi
Mukosa bibir : stomatitis
Lidah : bersih / kotor
e. Hidung : Kesimetrisan : [ ]simetris [ ]tidak simetris
Secret : [ ]ada [ ]tidak ada
Kemampuan penciuman : [ ]baik [ ]tidak baik
f. Telinga : Kesimetrisan : [ ]simetris [ ]tidak simetris
Serumen : [ ]ada [ ]tidak ada
Kemampuan pendengarn : [ ]baik [ ]tidak baik

g. Leher : Pembesaaran kelenjar tiroid : [ ]ada [ ]tidak ada

Pembesaran vena jagularis : [ ]ada [ ]tidak ada
Pembesaran KGB : [ ]ada [ ]tidak ada

Catatan : beri tanda (√) pada kolom pengkajian yang tersedia dan beri lingkaran pada kolom pilihan
 Kesimetrisan Trakea : [ ]simetris [ ]tidak simetris
h. Axila : Pembesaran KGB : [ ]ada [ ]tidak ada
i. Dada : Pergerakan dada : [ ]reguler [ ]irreguler
j. Mammae : Kesimetrisan : [ ]simetris [ ]tidak simetris
Benjolan abnormal : [ ]ada [ ]tidak ada
Hiperpigmentasi areola : [ ]ada` [ ]tidak ada
Keadaan puting susu : [ ]menonjol [ ]datar
[ ] tenggelam kedalam
Cairan yang keluar
: .................................................................
k. Abdomen Pembesaran
: .................................................................
Warna / hiperpigmentasi : .................................................................
Turgor kulit
: .................................................................
Bekas luka / operasi : [ ]ada [ ]tidak ada
Linea (nigra/alba) : [ ]alba [ ]nigra [ ]tidak ada
Striae (livida / ablican) : [ ]livida [ ]albican [ ]tidak ada
TFU : .............................................................................................
....
Leopold I :
.................................................................................................
Leopold II :
.................................................................................................
Leopold III :
.................................................................................................
Leopold IV :
.................................................................................................
: DJJ : ......................... x/menit
: Bising usus : [ ]positif [ ]negatif
: TBBJ : ......................... gr
: Pembesaran Liver : [ ]ada [ ]tidak ada
: Pembesaran Limpa : [ ]ada [ ]tidak ada
l. Pemeriksaan Ginjal : Ketuk costavertebra : [ ]sakit [ ]
tidak sakit

m. Genetalia : Warna vulva vagina

: .................................................................
Luka parut : [ ]ada [ ]tidak ada
Varises : [ ]ada [ ]tidak ada
Kemerahan : [ ]ada [ ]tidak ada
Tanda Chadwick : [ ]ada [ ]tidak ada
Oedem : [ ]ada [ ]tidak ada
Kebersihan : [ ]bersih [ ]tidak bersih
Pembesaran kelenjar : [ ]ada [ ]tidak ada
Pengeluaran cairan : [ ]ada [ ]tidak ada
Bekas episiotomi : [ ]ada [ ]tidak ada

Catatan : beri tanda (√) pada kolom pengkajian yang tersedia dan beri lingkaran pada kolom pilihan
 n. Anus : Hemorroid : [ ]ada [ ]tidak ada
o. Ekstrimitas : Tangan : Kebersihan kuku: [ ]bersih [ ]tidak bersih
Oedema : [ ]ada [ ]tidak ada
Kaki : Varises : [ ]ada [ ]tidak ada
Oedema: [ ]ada [ ]tidak ada
Reflek patella : [ ]positif [ ]negatif
p. Punggung : Lordosis : [ ] ya [ ] tidak
Kiposis : [ ] ya [ ] tidak
Scoliosis : [ ] ya [ ] tidak
q. Ukuran panggul luar
Distansia spinarum : .................... cm Distansia kristarum : .................... cm
Conjugata eksterna : .................... cm Lingkar panggul : .................... cm

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal : ..............................
Darah : Golongan darah: ...................................
HB : ...................................
Rhesus : ...................................
Urine : Protein Urine : ...................................
Reduksi urine : ...................................
2. Pemeriksaan Penunjang lainnya :
..............................................................................................................................................................
......
..............................................................................................................................................................
......

Palangka Raya, ..................................

Mahasiswa

(.........................................)

Pembimbing Praktik / Lahan Pembimbing Institusi

(.........................................) (.........................................)

Catatan : beri tanda (√) pada kolom pengkajian yang tersedia dan beri lingkaran pada kolom pilihan