Anda di halaman 1dari 2

TERAKREDITASI “ A ”

Jalan Pirngadi No. 12-14, Telepon 031 5344562, 5348191, Fax. 031 5344562462454
Website : www.smakpirngadi-surabaya.sch.id Email : smakpirsby@gmail.com
SURABAYA

SURAT KETERANGAN
Nomor : 001/SK/SMA/PIR/I/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :


Nama : Drs. I Made Aryana
Jabatan : Kepala SMA Kristen Pirngadi Surabaya.
Menerangkan bahwa :
Nama : Ferdiro Gampamole
Tempat / tanggal lahir : Kediri, 04 Februari 2001
Kelas : X. 6
Jenis kelamin : Laki-laki
Nama Orang Tua : Frans Oskarius, G
Alamat : Jalan Kinibalu Barat II / 6, Surabaya
Bersedia menerima siswa tersebut, sebagai siswa SMA Kristen Pirngadi Surabaya pada kelas X.2 Tahun
Pelajaran 2015/2016, untuk memenuhi ketersediaan pagu kelas dan sebagai kelengkapan administrasi
pengajuan permohonan mutasi siswa ke Dinas Pendidikan Kota Surabaya.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.

Surabaya, 4 Januari 2016


Kepala Sekolah

Drs. I Made Aryana


Kepada Yth;
Bapak Kepala Dinas Pendidikan
Pemerintah Kota Surabaya
Jalan Jagir Wonokromo 354 - 356
SURABAYA

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami selaku orang tua / wali murid dari siswa :
Nama : Mila Dwi Palasari
Kelas : XII.IPS
Alamat : Jalan Kampung Malang Kulon I / 15, Surabaya
Dengan ini kami mengajukan permohonan kepada Bapak agar dapat mengizinkan anak kami
melanjutkan sekolah ke SMA Kristen Pirngadi, Jalan Pirngadi 12 – 14, Surabaya, dengan alasan
kepindahan yaitu permintaan orang tua, lebih dekat dengan rumah dan mencari suasana
lingkungan sekolah yang baru.
Atas terkabulnya permohonan ini kami mengucapkan terima kasih.

Surabaya, 15 Juli 2008

Orang Tua / Wali Murid

Meterai 6.000,-

Sridati

Anda mungkin juga menyukai