I. PENGKAJIAN/PENGUMPULAN DATA :
A. IDENTITAS/DATA BIOGRAFI KLIEN
1. Nama : Ny. K
2. No. Rekam Medis :-
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat Tanggal Lahir : Denpasar
5. Umur : 67 tahun
6. Agama : Hindu
7. Status Perkawinan : Menikah
8. Pekerjaan : Petani
9. Pendidikan Terakhir : SD
10. Alamat Rumah : Jl. Danau Tamblingan, Gg. Taman Sari 02
11. Orang yang dekat dihubungi : Tn.S
12. Hubungan dengan klien : Anak
13. Tanggal masuk ke RS :-
B. KELUHAN UTAMA
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Pasien
F. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Ny.K mengatakan bahwa ada anggota keluarganya yang mempunyai sakit
hipertensi atau darah tinggi dan stroke yaitu adiknya yang bungsu.
G. RIWAYAT PEKERJAAN
Ny.K mengatakan saat ini terkena penyakit hipertensi atau darah tinggi tidak bisa
bekerja, sebelumnya klien mengatakan bekerja sebagai seorang petani.
H. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP
Ny. K mengatakan memiliki hubungan yang baik dengan sesama teman-teman di
lingkungan rumahnya.
I. RIWAYAT REKREASI
Ny. K mengatakan setiap hari minggu selalu diajak pergi ke pantai oleh anak dan
cucu nya.
Ny.K juga sering melakukan kegiatan Tirta Yatra.
J. SISTEM PENDUKUNG
Klien mengatakan ia pergi ke fasilitas kesehatan seperti Rumah Sakit untuk
berobat apabila ada yang mengantar.
K. SPIRITUAL/KULTURAL
1. Pelaksanaan Ibadah
Ny. K menganut agama Hindu dan biasanya sembahyang 2x dalam sehari
yaitu pagi dan sore hari. Namun terkadang hanya bisa Tri Sandhya diatas
tempat tidur saat kepala nya terasa pusing.
2. Keyakinan tentang kesehatan
Ny. K mengatakan percaya bahwa setiap penyakit yang dialami pasti bisa
sembuh dan pasti ada obatnya.
L. PEMERIKSAAN FISIK
Tinjauan Sistem
1. Keadaan Umum : Baik
2. Tingkat kesadaran : Composmentis
3. ( Composmentis / Apatis / Somnolen / Supor / Coma )
4. Glasglow Coma Scale (GCS) : E : 4, M : 6, V : 5
5. Tanda-Tanda Vital :
a. Suhu : 36.5oC
b. Nadi : 86x / menit
c. Tekanan darah : 150/80 mmHg
d. Pernafasan : 21x / menit
6. Tinggi badan : 145 cm
7. Berat badan : 50
8. IMT : 50 : 2.10 = 23,7
9. Sistem Kardiovaskuler
Klien mengatakan tidak merasa sesak, tidak terjadi peningkatan denyut
jantung.
Tidak tampak adanya bengkak pada sekitar thorax.
10. Sistem Pernafasan
Pernafasan normal, tidak ada masalah.
11. Sistem Integumen
Kebersihan cukup baik, warna kulit sawo matang, lembab, tidak ada luka.
12. Sistem Perkemihan
BAK lancar 6x dalam sehari, tidak ada inkontinensia urine.
13. Sistem Musculoskeletal
Tonus otot :
4444 4444
4444 4444
14. Sistem Endokrin
Tidak ada jejas dan edema
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
15. Sitem Hematologi
Klien tidak mengalami infeksi
16. Sistem Gastrointestinal
Tidak ada masalah, terdengar suara bising usus.
17. Sistem Reproduksi
Klien mengatakan sudah menopause, pasien sudah menikah dan memiliki 1
orang anak perempuan dan 1 laki-laki.
18. Sistem Neurosensori
Kesadaran composmentis, komunikasi lancar dan jelas, orientasi terhadap
orang cukup baik.
M. PENGKAJIAN FUNGSIONAL
ADL (Activity Daily Living)
Pengkajian fungsional berdasarkan INDEKS KATZ
Pengkajian ini meliputi observasi kemampuan klien untuk melakukan aktivitas
kehidupan sehari-sehari / Activity Daily Living
1. INDEKS KATZ
Termasuk / kategori manakah klien?
Skore Kriteria :
Kategori Keterangan
A Kemandirian dalam hal makan, kontinensia (BAB atau
BAK), berpindah, ke kamar kecil, mandi dan berpakaian.
B Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersbut.
C Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi
tambahan.
D Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian dan
satu fungsi tambahan.
E Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke
kamar kecil, dan satu fungsi tambahan.
F Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian , ke
kamar kecil, ke kamar kecil, berpindah dan satu fungsi
tambahan.
G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut.
Lain- Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
lain diklasifikan sebagai C, D, E atau F
Keterangan :
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan efektif dari orang lain, seseorang
yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi meskipun
dianggap mampu
Klien termasuk dalam kategori A karena semuanya masih bisa dilakukan secara mandiri tanpa
pengawasan, pengarahan atau bantuan dari orang lain di antaranya yaitu makan, kontinensia
(BAK,BAB), menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi, pasien tidak
menggunakan alat bantu berjalan.
N. PENGKAJIAN KOGNITIF
1. Identifikasi tingkat intelektual dengan Short Protable Mental Status
Questioner (SPMSQ)
Intruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan total kesalahan berdasarkan 10
pertanyaan
Skore
+ -
No Pertanyaan Jawaban
- 1 Tanggal berapa hari ini? Tidak tahu
+ 2 Hari apa sekarang? Selasa
+ 3 Apa nama tempat ini? Panti Jompo
Wreda Denpasar
+ 4 Berapa nomor telepon Anda? Jalan Melati,
Dimana alamat Anda? Gang Mawar,
(tanyakan bila tidak memiliki telepon) No.30 Denpasar
+ 5 Berapa umur Anda? 77 tahun
- 6 Kapan Anda lahir? Tidak tahu
+ 7 Siapa Presiden Indonesia sekarang? Joko Widodo
+ 8 Siapa Presiden sebelumnya? SBY (Susilo
Bambang
Yudhoyono)
+ 9 Siapa nama Ibu Anda? Nyoman Karmi
+ 10 Berapa 20 dikurangi 3? (Begitu 20 – 3 = 17
seterusnya sampai bilangan terkecil) 15 – 2 = 13
10 – 6 = 4
5–2=3
Keterangan :
Skore yang didapatkan dari hasil pengkajian yaitu dengan skore kesalahan 2,
sehingga disimpulkan Ny.K memiliki fungsi intelektual utuh.
Nilai maksimal 30, nilai 21 atau kurang biasanya indikasi adanya kerusakan kognitif yang
memerlukan penyelidikan lebih lanjut
Pertanyaan tahap 2
a. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari satu kali dalam satu bulan?
Ny.K mengeluh hipertensi atau tekanan darah tinggi sejak usia 55 tahun.
b. Ada atau banyak pikiran?
Ny.K mengatakan tidak ada yang dipikirkan karena merasa tidak terbebani.
c. Ada masalah atau gangguan dengan keluarga lain?
Ny.K mengatakan tidak memiliki masalah dengan anggota keluarga yang lain.
d. Menggunakan obat tidur / penenang atas anjuran dokter?
Ny.K mengatakan tidak ada mengkonsumsi obat tidur.
e. Cenderung mengurung diri?
Ny.K mengatakan tidak pernah mengurung diri.
Bila lebih dari satu atau sama 1 jawaban “ya” MASALAH EMOSIONAL
POSITIF (+)
P. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Jelaskan kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang, sikap klien pada orang
lain, harapan-harapan klien dalam melakukan sosialisasi
Sikap klien terhadap orang lain baik, tidak ada masalah atau pertengkaran yang
berarti dengan orang lain di sekitar lingkungannya. Harapan klien dalam
melakukan sosialisasi dapat menambah teman untuk saling membantu dan
berbagi.
Q. PENGKAJIAN SPIRITUAL
Ny.K beragama Hindu dan melakukan Tri Sandya 3x dalam sehari.
Ny.K sering mengikuti kegiatan tirta yatra ke pura.
R. PENGKAJIAN DEPRESI
Menggunakan Geriatric Depression Scale (GDS)
Catatan :
a. Pengkajian awal risiko jatuh dilakukan pada saat pasien masuk rumah sakit,
dituliskan pada kolom IA (Initial Assement)
b. Pengkajian ulang untuk pasien risiko jatuh ditulis pada kolom keterangan dengan
kode :
1) Setelah pasien jatuh (Post Falls) dengan kode : PF
2) Perubahan kondisi (Change of Condition) dengan kode : CC
3) Menerima pasien pindahan dari ruangan lain (On Ward Transfer) dengan
kode : WT
4) Setiap minggu (Weekly) dengan kode : WK
5) Saat pasien pulang (Discharge) dengan kode : DC
N LANGKAH
O
1 Posisi pasien duduk di kursi
2 Minta pasien berdiri dari kursi, berjalan 10 langkah (3 meter),
kembali ke kursi, ukur waktu dalam detik
Keterangan :
Skor :
T. APGAR Keluarga
U. INFORMASI PENUNJANG
1. Laboratorium
-
2. Radiologi
-
3. Diagnosa Medis
Hipertensi
4. Terapi medis, obat dan lain-lain
-
V. IMPLEMENTASI
No Tgl/Jam No. Implementasi Respon Klien Nama/TTD
Diagnosa
1 4 I 1. Mengkaji keadaan umum 1. Hasil keadaan umum klien
September klien dan TTV (TD, S, N, sedang, TTV :
2019 Rr) TD : 160/90mmHg
15.00 2. Mengkaji tingkat nyeri S : 36,7oC
klien dengan menggunakan N : 87x/menit
skala PQRST Rr : 20x/menit
3. Mengkaji lokasi, intensitas 2. P : nyeri dirasakan pada
dan skala nyeri kepala
4. Memberikan penjelasan Q : nyeri dirasakan
cara untuk meminimalkan berdenyut-denyut
aktivitas vasokontriksi R : Nyeri kepala
seperti mengejan saat S :skala nyeri sedang 5 (0-
BAB, batuk panjang dan 10)
membungkuk T : nyeri dirasakan
sewaktu waktu
3. Klien mengatakan nyeri
dirasakan pada tengkuk
bagian belakang (kaku
kuduk), nyeri dirasakan
terus-menerus semakin
berat saat berjalan, nyeri
dirasakan pada angka 5
(skala 0-10)
4. Klien tampak
memperhatikan dan
mendengarkan penjelasan
perawat
VI. EVALUASI