MINI CEX

“GANGGUAN CEMAS YTT”

DISUSUN OLEH:

MUHAMMAD BARKAH A
N 111 19 005

PEMBIMBING:
dr. Andi Soraya Tenri Uleng, M.Kes, Sp.KJ

DIBUAT DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
RS UNDATA
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2020
 LAPORAN KASUS
GANGGUAN CEMAS YTT

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. R
Umur : 46 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Pasang Kayu
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMA
Tanggal Pemeriksaan : 8 September 2020
Tempat Pemeriksaan : Poliklinik RSU Anutapura Palu

LAPORAN PSIKIATRIK
I. Riwayat Psikiatri
A. Keluhan Utama
Gelisah
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Seorang perempuan berusia 46 tahun masuk poli jiwa RSU Anutapura
palu dengan keluhan utama gelisah. Pasien merasa dada terasa panas,
jantung berdebar-debar, nyeri dada, gelisah, kadang merasakan telapak
kaki terasa dingin, serta perasaan yang tidak nyaman. Kecemasan yang
dirasakan pasien sering membuatnya susah untuk tidur. Pasien juga
mengeluhkan sakit kepala.
Keluhan ini dirasakan pertama kali setelah gempa pada tahun 2018 dan
memberat sejak 2 bulan terakhir. Pasien pernah sesekali ingin bunuh diri
tapi tidak sampai untuk melakukan, merasa tidak ada harapan hidup.
Pasien pernah berobat namun berhenti minum obat.
1
C. Hendaya / Disfungsi
1. Hendaya Sosial : (-)
2. Hendaya Pekerjaan : (+)
3. Hendaya Waktu senggang : (+)

D. Faktor Stressor Psikososial

Tidak ada faktor psikososial

E. Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ada riwayat penyakit medis pada dahulu

F. Riwayat Penggunaan Zat

Alkohol (-)
Merokok (-)
NAPZA (-)

G. Riwayat Gangguan Psikiatrik

Tidak ada riwayat penyakit psikiatri pada dahulu

H. Riwayat Kehidupan Sebelumnya (Pribadi)

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Proses persalinan pasien secara normal. Tidak ada
tanda-tanda penyakit yang di alami oleh ibu pasien ketika
mengandung maupun setelah melahirkan pasien Pada saat ibu
pasien mengandung.
2. Riwayat Masa Kanak-kanak Awal (0-3 Tahun)
Pasien mengaku minum ASI ekslusif saat kecil. Tidak
terdapat persoalan-persoalan makan diusia ini. Pertumbuhan
dan perkembangan sesuai umur dan tidak terdapat gejala-
2
 gejala problem perilaku. Tidak ada riwayat kejang, trauma atau
infeksi pada masa ini. Pasien mendapatkan kasih sayang dari
orang tua dan saudara-saudaranya.
3. Riwayat Masa Kanak-kanak Pertengahan (4-11 Tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan baik, sesuai dengan
anak seusianya. Pasien tumbuh sebagai anak yang aktif dan
sering bermain bersama teman-temannya. Hubungan pasien
dengan keluarga, saudara, kerabat, dan teman bermain pasien
baik. Pasien masuk SD pada umur 6 tahun.
4. Riwayat Masa Kanak-kanak Akhir/Pubertas/Remaja (12-
18 Tahun)
Tidak ada masalah yang dialami pasien pada masa ini,
hubungan dan interaksi pasien dengan orang tua dan saudara-
saudara dan lingkungannya terjalin dengan baik.
5. Riwayat Masa Dewasa (>18 Tahun)
Hubungan pasien dengan keluarga, kerabat, dan
lingkungan tempat tinggal baik.

I. Riwayat Kehidupan Keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang pernah mempunyai
riwayat yang sama dengan pasien saat ini. Tidak ada penyakit-
penyakit menurun tertentu yang dialami oleh keluarga pasien.

J. Situasi Sekarang
Pasien masih merasakan sulit tidur dan merasakan jantung
berdebar-debar, cemas dan khawatir yang berlebihan, akan tetapi
pasien mengaku kondisinya jauh lebih baik dari hari ke hari ketika
meminum obat yang diberikan dokter.

K. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupan

3
 Pasien sadar mengalami kecemasan pada dirinya, dan
sampai sekarang belum bisa mengatasi rasa cemas yang ada pada
dirinya, tapi pasien mengungkapkan akan coba melawan rasa
cemas tersebut jika sewaktu-waktu muncul.

II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan : Tampak seorang wanita memakai jilbab
berwarna ungu, penampilan sesuai dengan usianya, perawatan
diri baik.
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tenang
4. Pembicaraan : Artikulasi jelas dan intonasi suara cukup,
perbendaharaan kata baik.
5. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

B. Keadaan Afektif
1. Mood : Eutimia
2. Afek : Sesuai
3. Empati : Dapat diraba rasakan

C. Fungsi Intelektual
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan : sesuai
taraf pendidikannya.
2. Daya konsentrasi : Baik
3. Orientasi (waktu, tempat dan Orang) : Baik
4. Daya ingat : Baik
5. Pikiran abstrak : Baik
6. Bakat Kreatif : Tidak ada
7. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik
4
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Tidak ada
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada

E. Proses Berpikir
1. Arus Pikiran
a. Produktivitas : Cukup ide
b. Kontinuitas : Baik
c. Hendaya Berbahasa : Tidak ada
2. Isi Pikiran
a. Preokupasi : Tidak ada
b. Gangguan Isi Pikir : Tidak ada
F. Pengendailan Impuls : Baik

G. Daya Nilai
1. Normo sosial : Baik
2. Uji daya Nilai : Baik
3. Penilaian Realitas : Baik

H. Tilikan
Derajat 6 : pasien sadar bahwa dirinya sakit, mengerti factor yang
mempengaruhi keadaannya dan memiliki keinginan kuat untuk
sembuh.

I. Taraf Dapat Dipercaya

5
 Dapat dipercaya

III. Evaluasi
a. Pengalaman baik : Pada awal proses anamnesis pasien cukup
kooperatif.
b. Pengalaman buruk : Tidak ada.

IV. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS

A. Status internus:
Keadaan umum : Compos mentis
Tanda-tanda vital : TD = 120/80 mmHg
Nadi = 80 x/i
R = 22 x/i
S = 36,4ºC
Konjungtiva : Anemis (-)/(-)
Sklera : Ikterus (-)/(-)
Pem. jantung-paru : Dalam batas normal

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang perempuan berusia 46 tahun masuk poli jiwa RSU
Anutapura palu dengan keluhan utama gelisah. Pasien merasa dada
terasa panas, jantung berdebar-debar, nyeri dada, gelisah, kadang
merasakan telapak kaki terasa dingin, serta perasaan yang tidak
nyaman. Kecemasan yang dirasakan pasien sering membuatnya
susah untuk tidur. Pasien juga mengeluhkan sakit kepala.
Keluhan ini dirasakan pertama kali setelah gempa pada
tahun 2018 dan memberat sejak 2 bulan terakhir. Pasien pernah
sesekali ingin bunuh diri tapi tidak sampai untuk melakukan,
merasa tidak ada harapan hidup. Pasien pernah berobat namun
berhenti minum obat.
6
VI. EVALUASI MULTIAKSIAL
1. AXIS I
Berdasarkan alloanamnesis didapatkan ada gejala klinik bermakna
dan menimbulkan penderitaan (distress) berupa sulit tidur, gelisah
dan menimbulkan (disabilitas) berupa terganggunya melakukan
aktivitas dirumah sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien
mengalami Gangguan Jiwa
Pasien tidak ditemukan hendaya berat, dan tidak mengalami
kesulitan dalam menilai realita, sehingga pasien di diagnosis
Gangguan Jiwa Non Psikotik
Berdasarkan riwayat penyakit sebelumnya dan pemeriksaan status
internus, tidak adanya kelainan yang mengindikasi gangguan medis
umum yang menimbulkan gangguan fungsi otak serta dapat
mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita pasien ini, sehingga
pasien didiagnosa sebagai Gangguan Jiwa Psikotik Non
Organik
Berdasarkan gambaran kasus pada pasien ini mengalami suatu
gangguan non psikotik.Dimana pasien mengalami gejala
kecemasan dialami 4 bulan terakhir. Berdasarkan DSM IV
memenuhi kategori dari gangguan cemas, sehingga pasien di
diagnosis sebagai Gangguan Anxietas
Berdasarkan seluruh gambaran klinis yang ada dan telah memenuhi
kriteria DSM-IV sebagai Gangguan Cemas namun tidak memenuhi
salah satu kriteria dari klasifikasi gangguan cemas maka dapat
disimpulkan sebagai Gangguan Cemas YTT (Gangguan
Anxietas Yang Tidak Tergolongkan)
2. AXIS II : Ciri Kepribadian Tidak Khas
3. AXIS III : Tidak ada
4. AXIS IV : Masalah pada Primary Support Group (keluarga)
7
 5. AXIS V : GAF Scale 70 – 61 gejala ringan dan dapat diatasi,
sedikit disabilitas pada fungsi sosial, pekerjaan, dll.

VII. DAFTAR PROBLEM

A. Organobiologik
Masalah neurotransmitter (adanya peningkatan aktivitas
dopaminergik)
B. Psikologik
Masalah yang tidak menentu kadang berasal dari keluarganya dll.
C. Sosilogik
Belum ditemukan factor masalah Sosiologik pasien.

VIII. DIAGNOSIS BANDING

1. Gangguan panik (Anxietas Paroksismal Episodik) (F41.0)
2. Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi (F41.2)

IX. PROGNOSIS
Dubia ad Bonam
1. Pendukung kearah baik
a. Genetik tidak ada
b. Menikah
c. Patuh terhadap pengobatan
d. Keinginan sembuh
2. Pendukung kearah buruk
a. Belum mampu mengontrol rasa cemas dalam dirinya

X. RENCANA TERAPI
A. Perencanaan Terapi Farmakologis
1. Clobazam (Anti Anxietas)

8
 Sediaan Tab 10 mg; anjuran 10-30 mg/hari; aturan pakai 2 x 1
sehari

B. Perencanaan Psikoterapi
1. Terapi Supportif
a. Ventilasi : memberikan kesempatan pada pasien untuk
mengungkapkan isi hati dan keluhannya sehingga pasien
merasa lega.
b. Konseling : memberikan nasehat dan pengertian kepada
pasien tentang penyakitnya dan memberikan saran-saran
yang dapat membantu dalam menyelesaikan masalah
c. Sosioterapi : memberikan penjelasan kepada keluarga pasien
tentang keadaan pasien dan masalah yang dihadapinya
sehingga dapat menciptakan lingkungan yang kondusif untuk
menyembuhkan pasien.

DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim R. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari

PPDGJ-III dan DSM-5. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika
Atmajaya; 2013.
2. Kaplan & Sadock. Buku Ajar Psikiatri Klinis. Ed.2. Jakarta: EGC; 2010.
3. Kusumawardhani, et al. Buku Ajar Psikiatri Edisi Kedua. Jakarta: Badan
Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2013.

9
4. Gunawan, S. et al. Farmakologi dan Terapi Edisi Kelima. Jakarta: Badan
Penerbit Fakultas Keodkteran Universitas Indonesia; 2011.
5. Rusdi, M. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Jakarta:
Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atmajaya; 2013.

10