Formulir Keanggotaan ‘Care for Low Vision’- SDF

Nama Lengkap :………………………………………………………(L/P)

Tempat/Tanggal Lahir :……………………………………………………………`
Alamat Lengkap :……………………………………………………………
……………………………….Kode pos.……………….
Telepon/HP/WA/BBM : ……………………………………………………………
Email :……………………………………………………………
Profesi : ..………………………………………………………….
Institusi/Nama Sekolah :………………………………………………………….....
Minat/Bakat : …………………………………………………………....
Riwayat : (Low Vision/Totally Blind)
 Tahun Diagnosa:……………………………………………………………
 Jenis Gangguan : Kerusakan/ gangguan retina, kerusakan syaraf
Penglihatan, lain-lain …...……………………………)
 Penglihatan Saat ini : :…………………………………………………………..
Nama Dokter/Rumah Sakit :……………………………………………………………
Program rehabilitasi yang pernah diikuti:
No. Program Tempat Tahun Keterangan

Data Pendamping (Suami/ Istri/ Orang tua/ Saudara)

Nama :…………………………………………………………………
Tlp/HP/WA/BBM :…………………………………………………………………
Email :…………………………………………………………………
Profesi :…………………………………………………………………
Institusi/Nama Sekolah :…………………………………………………………...........
Minat/Bakat : …………………………………………………………..........
Pendampingan yang dibutuhkan : ……………………………………...............
…………………………………………………………………..…………………………..........
Bandung, ………………………

_______________________ ________________
Tanda tangan & nama jelas Officer