NamaLembaga :
NamaResponden :
Jabatan :
No.HP :
AlamatLembaga :
NPSNLembaga :
A. Petunjuk Pengisian
Penilaian dilakukan dengan memberikan chek (√) pada kolom yang sesuai penilaian Bapak/Ibu
untuk setiap butir dalam lembar penilaian dengan ketentuan sebagai berikut.
Skor 1 = Tidak Ada Dokumen
Skor 2 = Ada Dokumen- Kurang Lengkap (Berikan keterangan yang kurang)
Skor 3 = Ada Dokumen Lengkap
..................................,........., 2020
Petugas Perawatan,
( .................................................)