ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN Ny. A LUKA BAKAR

Disusu oleh:

Nama : Ester Elisabet Nainggolan

Kelas : 3B
Nim : 344070180023

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA

TAHUN AJARAN 2020 – 2021

KASUS
Seorang wanita (20 tahun) mengalami panas pada kedua kaki akibat terkena zat pembersih
kamar mandi. Kondisi kaki kemerahan pada kedua kaki, bullae tidak ada. Anda sebagai perawat
puskesmas yang akan melakukan tindakan mendinginkan area luka wanita (20 tahun) tersebut.

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

DARING
PRODI DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SULTAN AGENG
TIRTAYASA

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal Masuk : 29 Oktober 2020
Jam Masuk : 10.00 WIB
Ruang/Kelas/ RS : Dahlia/3/RS Dradjat Prawiranegara
No. Register : 4450890
Diagnosa Medis : Combustio
Tgl Pengkajian : 30 Oktober 2020

A. Identitas Klien
Nama : Ny. A
Tempat/tanggal lahir : Serang, 16 Januari 2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Belum menikah
Agama : Kristen
Suku/Bangsa : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat Rumah : Taman Ciruas Permai
Sumber Biaya : BPJS
Sumber Informasi : Orang tua
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan mengeluh nyeri saat luka bakar
2. Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST)
 P: Nyeri akibat luka bakar
 Q : nyeri terasa panas
 R : rasa nyeri terasa didaerah yang terbakar pada kedua kaki
 S : Skala nyeri 5 dari 10
 T: Pasien mengatakan kondisi kaki nya masih kemerahan

3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Pasien mengatakan bahwa pasien tidak memiliki riwayat penyakit dahulu
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan dikeluarga pasien tidak ada yang memiliki penyakit kelurga atau
keturunan
5. Riwayat Psikososial dan Spiritual
 Riwayat Psikososial
Saat pengkajian terlihat hubungan pasien dengan anggota keluarganya baik,
komunikasi pasien dengan perawat juga baik.
 Riwayat Spiritual
Pasien mengatakan beragama kristen dan menjalankan ajaran agama yang dianut.
Pasien mengatakan selalu bersyukur dengan yang dimiliki.
 6. Pola kebiasaan sehari-hari
Pola Kebiasaan
Pola Nutrisi dan Cairan
Di Rumah (Sebelum sakit) Di RS (Sakit)
Makan 3 kali sehari, nasi, sayur Tidak mau makan, habis
dan ikan, buah kadang-kadang, seperempat porsi
tidak ada makanan pantangan,
semua makanan yang ada disukai.
Minum air putih, sehari 1500-
2000 cc.

Pola Eliminasi BAK lancar 5 – 6 kali sehari,  BAK lancar 5 kali

warna kuning jernih, jumlah warna kuning jernih
1500-2000 cc / hari. BAB setiap  BAB tiap pagi dengan
hari konsistensi lunak. bantuan.

Pola Tidur Jarang tidur siang Tidak bisa tidur siang,

tidur malam sering
terbangun ditempat tidur
Pola Personal Hygiene Mandi dan gosok gigi 2 kali  Mandi 2 kali sehari,
sehari, mencuci rambut 2 kali  Tidak gosok gigi.
seminggu, memotong kuku 1
minggu
Pola Aktifitas dan Pasien sering nonton Tv Pasien sering nonton Tv
Latihan

7. Pengkajian kognitif Klien dan keluarga (Pengetahuan terhadap penyakitnya)

Pasien mengatakan mengeluh penyakit yang dideritanya

C. Pengkajian Fisik
1. Keadaan Umum : Baik
 Kesadaran : Compos mentis
BB: 60 Kg
TB: 170 Cm
2. Tanda-tanda vital:
 TD : 120/70 mmHg
 N : 80x/menit
 RR : 26x/menit
 S: 36,5 °C

3. Review of system (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)

a. Sistem Persyarafan
Kesadaran composmentis, reksi pupil pada kedua mata baik, ukuran pupil kanan dan
kiri 2 mm
b. Sistem Penginderaan
Bentuk mata simetris, warna konjungtiva anemis, sklera non ikterik, pergerakan
bola mata baik, fungsi penglihatan baik, tidak menggunakan alat bantu penglihatan,
lubang hidung simetris, kondisi hidung bersih, tidak terdapat secret, fungsi
penciuman baik, tidak terdapat pernafasan cuping hidung, tidak terdapat benjolan
dan nyeri tekan
c. Sistem Kardiovaskuler
Konjungtiva nonanemis, tidak ada pembesaran jantung
d. Sistem Pernafasan
Hidung bersih, tidak ada pernafasan cuping hidung, bentuk dada normal, gerakan
dada kiri dan kanan normal, tidak ada suara napas tambahan, tidak ada clubbing
finger
e. Sistem Pencernaan
Mukosa bibir kering, bising usus 4 x/menit, tidak ada nyeri tekan abdomen,
timpani pada area lambung, pekak pada area hepar, umbilicus memusat dan cekung

f. Sistem Muskulokeletal
 Klien mengalami luka bakar karena terjadi akibat terkena zat pembersih kamar
mandi pada kedua kaki
g. Sistem Urogenital
Tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih
h. Sistem Integument
Warna kulit pucat, akral teraba hangat, turgor kulit elastis, Ada kemerahan pada
luka bakar di bagian kedua eksremitas bagian bawah
i. Sistem Endokrin
Tidak ada gangguan

D. Pemeriksaan Penunjang
 Hitung darah lengkap
Peningkatan Ht awal menunjukkan hemokonsentrasi sampai dengan perpindahan atau
kehilangan cairan.
 Elektrolit
Kalium dapat meningkat pada awal sampai dengan cedera jaringan atau kerusakan sel
darah merah dan penurunan fungsi ginjal.
 Rontgen dada
Dapat tampak normal pada paska luka bakar dini meskipun dengan cedera inhalasi,
namun cedera inhalasi sesungguhnya akan tampak saat foto torax, kerusakan bagian-
bagian paru.
 EKG
Tanda ischemia, disritmia dapat terjadi pada luka bakar listrik.

E. Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan pasien luka bakar sesuai dengan kondisi dan pasien dirawat melibatkan
berbagai lingkungan perawatan dan disiplin ilmu antara lain mencakup penanganan awal
(ditempat kejadian), penanganan pertama di unit gawat darurat, penanganan diruang intensif
atau bangsal. Tindakan yang diberikan antara lain adalah terapi cairan, fisioterapi dan
psikiatri. Pasien dengan luka bakar memerlukan obat-obatan topical. Pemberian obat-obatan
 topical anti microbial bertujuan tidak untuk mensterilkan luka akan tetapi akan menekan
pertumbuhan mikroorganisme dan mengurangi kolonisasi, dengan memberikan obat-obatan
topical secara tepat dan efektif dapat mengurangi terjadinya infeksi luka dan mencegah sepsis
yang sering kali masih menjadi penyebab kematian pasien.

F. Analisa Data
No. Data Etiologi Masalah
1. DS:
Pasien mengatakan ada luka Kerusakan integritas Kerusakan permukaan
di kaki kulit kulit

DO:
 Pasien mengatakan
terpapar nyeri akibat
luka bakar
 TD:120/70 mmHg
 N : 80x/menit
 RR: 26x/menit
 S: 36,5 °C
2. DS:
Pasien mengatakan Agen cedera kimiawi Nyeri Akut
nyeri di daerah area (luka bakar)
luka bakar

DO:
 TD:120/70 mmHg
 N : 80x/menit
 RR: 26x/menit
 S: 36,5 °C

G. Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Prioritas)

  Gangguan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan permukaan kulit
 Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera kimiawi (luka bakar)

H. Asuhan Keperawatan
Perencanaan
No Dx Kep Tujuan/Kriteria Implementasi Evaluasi
Intervensi
Hasil
1 Gangguan Setelah dilakukan Perawatan 1. Melakukan S:Pasien
integritas tindakan integritas kulit pemijatan pada mengeluh ada
kulit keperawatan selama Observasi: area penonjolan luka
berhubungan 1x24 jam  penyebab tulang, jika O:Masih tampak
dengan diharapkan gangguan perlu luka
kerusakan Meningkat: integritas 2. Membersihkan TD:120/70
permukaan  Integritas kulit (mis. perineal dengan mmHg
kulit kulit dan Perubahan air hangat N: 80 x/menit
jaringan sirkulasi, 3. Mengindari dari RR: 26 x/menit
meningkat perubahan produk S: 36,5 °C
 Kerusakan status berbahan dasar A:Masalah belum
jaringan nutrisi, alcohol pada diteratasi
menurun penurunan kulit kering P:Rencana
 Kerusakan pelembaban, 4. Meberikan tindakan
lapisan kulit dll) minum air yang dilanjutkan
menurun Terapeutik: cukup

 Nyeri  Ubah posisi tiap 2 5. Memberikan

menurun jam tirah baring asupan nutrisi

 Kemerahan  Lakukan pemijatan

menurun pada area
 Jaringan penonjolan tulang,
parut jika perlu
menurun  Bersihkan perineal
 dengan air hangat
 Hindari dari
produk berbahan
dasar alcohol pada
kulit kering
Edukasi:
 Anjurkan
menggunakan
pelembab (mis.
Lotion, serum)
 Anjurkan minum
air yang cukup
 Anjurkan
meningkatkan
asupan nutrisi
Nyeri Akut Setelah dilakukan Manajemen nyeri Respon/Hasil: S:Pasien
Observasi
berhubungan tindakan 1. Mengidentifikasi mengatakan
 Identifikasi lokasi,
dengan agen keperawatan selama lokasi, mengeluh
karakteristik,
cedera 1x24 jam karakteristik, merasakan
durasi, frekuensi,
kimiawi diharapkan durasi, frekuensi, nyeri
kualitas, intensitas
(luka bakar) Menurun: kualitas, O:Pasien masih
nyeri
 Keluhan intensitas nyeri meringis skala 5
 Identifikasi skala
nyeri 2. Mengidentifikasi (1-10
nyeri
 Meringis skala nyeri A:Masalah belum
 Identifikasi respon
 Sikap 3. Mengidentifikasi teratasi
nyeri non verbal
protektif respon nyeri non P:Rencana
 Identifikasi faktor
 Gelisah verbal tindakan
yang memperberat
 Kesulitan 4. Mengidentifikasi dilanjutkan
dan memperingan
tidur faktor yang
nyeri
memperberat dan
 Monitor efek
memperingan
samping
 penggunaan nyeri
analgesik
Terapeutik
 Fasilitasi istirahat
dan tidur
 Pertimbangkan
jenis sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab
periode dan
pemicu nyeri
 Jelaskan strategi
meredakan nyeri
 Anjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat
 Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian
analgetik
I. Catatan Perkembangan
No. DX Catatan Perkembangan Pelaksana (Nama/Paraf)
Gangguan integritas kulit S:Pasien mengeluh ada luka
berhubungan dengan O:Masih tampak luka
kerusakan permukaan kulit TD:120/70 mmHg
N: 80 x/menit
RR: 26 x/menit
S: 36,5 °C
A:Masalah belum diteratasi
P:Rencana tindakan dilanjutkan
Nyeri Akut berhubungan S:Pasien mengatakan
dengan agen cedera kimiawi mengeluh merasakan nyeri
(luka bakar) O:Pasien masih meringis skala 5
(1-10
A:Masalah belum teratasi
P:Rencana tindakan dilanjutkan
I:-
E:-

R:-

KOMP. D III KEPERAWATAN

UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA
AREA STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
KOMPETENSI PERAWATAN LUKA COMBUSTIO
PROSEDUR TINDAKAN/BUKTI 1 2 3 4 5
PENGERTIAN Melakukan tindakan perawatan terhadap luka bakar
TUJUAN 1. Mencegah infeksi pada luka
 2. Mempercepat penyembuhan pada luka
MENYIAPKAN 1. Bak instrument yang berisi:
PERALATAN
a. Pinset anatomis 2 buah

b. Pinset chirurgis 2 buah

c. Gunting debridemand

d. Kassa steril

e. Cucing 2 buah

2. Peralatan lain terdiri dari:

a. Spuit 5 cc atau 10 cc

b. Sarung tangan

c. Gunting plester

d. Plester atau hifafiks

e. Desinfektant

f. NaCl 0,9%

g. Bengkok

h. Verband atau kasa

i. Obat luka sesuai kebutuhan

PROSEDUR 1. Tahap Pra Interaksi
PELAKSANAAN
a. Melakukan verifikasi program pengobatan klien

b. Mencuci tangan

c. Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar

TAHAP 1. Memberikan salam sebagai pendekatan therapeutic
ORIENTASI
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada
 klien/keluarga

3. Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan

dilakukan
TAHAP 1. Menjaga privacy klien
KERJA 2. Mengatur posisi pasien sehingga luka dapat
terlihat jelas
3. Membuka peralatan
4. Memakai sarung tangan
5. Membuka balutan dengan hati-hati, bila sulit
basahi dengan NaCl 0,9%
6. Membersihkan luka dengan menggunakan
NaCl 0,9%
7. Melakukan debridemand bila terdapat jaringan
nekrotik.
8. Membersihkan luka dengan NaCl 0,9%
9. Mengeringkan luka dengan mengguanakan
kassa steril
10. Memberikan obat topical sesuai advice pada
luka
11. Menutup luka dengan kassa steril, kemudian
dipasang verband atau kasa dan diberi hifafiks
12. Merapikan pasien
TAHAP 1. Mengevaluasi hasil tindakan
TERMINASI 2. Berpamitan pada pasien
3. Membereskan dan kembalikan alat ke tempat
semula
4. Mencuci tangan
5. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan
keperawatn
Link youtube: https://m.youtube.com/watch?v=rQdrJqMymu8&t=16s
Referensi:
 Muttaqin, Arif dan Kumala Sari. 2011. Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem
Integumen. Jakarta :Salemba Medika.
 Andra & Yessie. 2013. Kamus Asuhan Keperawatan. Bandung : Sailemba