Surat Pernyataan Calon Mahasiswa Baru: Tahun Akademik 2020/2021

FM-BINUS-AA-FRM-01/V3R1
SURAT PERNYATAAN CALON MAHASISWA BARU

Tahun Akademik 2020/2021
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Calon Mahasiswa : ……………………………………………………………………………………………………………………………….…………
Alamat Lengkap : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Kota / Kode Pos : ………..……………………………………………………………………………………………… / .……………………………
Program BINUS UNIVERSITY : ………….………………………………………………………………………………………………………………………………
Nama Orang Tua / Wali : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
I. PEMBAYARAN BIAYA PENDIDIKAN
Dengan ini memahami bahwa untuk Pelaksanaan, Peningkatan dan Pengembangan Pendidikan di BINUS UNIVERSITY diperlukan dana yaitu :
Kolom Paraf
Biaya Biaya (sesuai pilihan program di BINUS
Program Biaya Kuliah Peralatan Sumbangan UNIVERSITY)
(hanya 1x) (DP3) Calon Orang Tua/
Mahasiswa Wali
DKV Animasi
DKV Creative Advertising
DKV New Media Rp. 41.000.000,-
Desain Interior
Film
Accounting and Information Systems Biaya BP3 Semester 1 : Rp. 8.500.000,-
Cyber Security Biaya Kuliah Semester 1 (20 x Rp 500.000,-) : Rp. 10.000.000,-
Game Application and Technology Biaya Laboratorium Semester 1 : Rp. 2.475.000,-
Manajemen & Sistem Informasi Total Biaya Kuliah Semester 1 : Rp. 20.975.000,-
Mobile Application and Technology
Teknik Informatika
Teknik Informatika & Matematika
Teknik Informatika & Statistika
Business Information Technology
Information Systems Accounting and Auditing
Sistem Informasi
Biaya BP3 Semester 1 : Rp. 6.800.000,-
Master Track Program :
Biaya Kuliah Semester 1 (20 x Rp 700.000,-) : Rp. 14.000.000,-
Magister Manajemen
Biaya Laboratorium Semester 1 : Rp. 2.250.000,-
Total Biaya Kuliah Semester 1 : Rp. 23.050.000,-
Magister Manajemen Sistem Informasi
Magister Teknik Informatika
Food Technology
Rp. 32.000.000,-
Business Creation
Communication - Marketing Communication Biaya Kuliah Semester 1 (20 x Rp 450.000,-) : Rp. 9.000.000,- Rp. 8.500.000,-
Communication - Mass Communication Biaya Laboratorium Semester 1 : Rp. 2.475.000,-
Akuntansi
Business Management Biaya BP3 Semester 1 : Rp. 6.800.000,-
Finance Biaya Kuliah Semester 1 (20 x Rp 480.000,-) : Rp. 9.600.000,-
International Business Management Biaya Laboratorium Semester 1 : Rp. 1.450.000,-
Global Business Marketing Total Biaya Kuliah Semester 1 : Rp. 17.850.000,-
Manajemen
Hotel Management Biaya Kuliah Semester 1 (20 x Rp 450.000,-) : Rp. 9.000.000,-
Business Hotel Management Biaya Laboratorium Semester 1 : Rp. 4.000.000,-
Pariwisata Biaya Seragam (hanya 1x) : Rp. 6.500.000,-

Computer Engineering

Pendidikan Guru Sekolah Dasar Biaya Laboratorium Semester 1 : Rp. 1.450.000,-
Biaya Seragam (hanya 1x) : Rp. 2.600.000,-
Arsitektur
Teknik Sipil
Biaya Laboratorium Semester 1 : Rp. 2.475.000,- Rp. 30.000.000,-
Teknik Industri
Business Law
Hubungan Internasional Biaya BP3 Semester 1 : Rp. 6.800.000,-
Psikologi Biaya Kuliah Semester 1 (20 x Rp 450.000,-) : Rp. 9.000.000,-
Sastra Cina Biaya Laboratorium Semester 1 : Rp. 1.450.000,-
Sastra Inggris Total Biaya Kuliah Semester 1 : Rp. 17.250.000,-
Sastra Jepang
Halaman 1 dari 2
Selain itu kami juga menyatakan bersedia memenuhi ketentuan batas akhir pembayaran di bawah ini :
Jenis Pembayaran Nilai Pembayaran Batas Akhir Pembayaran (dihitung dari tanggal pengumuman hasil TPKS)
Biaya Kuliah 100% 7 hari
Biaya Sumbangan (DP3) 100% 30 hari
Biaya Peralatan* 100% 1 September 2020
Kolom Paraf
Jenis Jumlah /
Program Calon Orang Tua/
Pembayaran Semester
Mahasiswa Wali
Akuntansi International Business Management Psikologi
Business Law Global Business Marketing Sastra Cina
Business Management Manajemen Sastra Inggris Rp. 1.450.000,-*
Finance Pendidikan Guru Sekolah Dasar Sastra Jepang
Hubungan Internasional
Accounting and Information Systems DKV New Media Sistem Informasi
Arsitektur Film Computer Engineering
Business Information Technology Game Application and Technology Teknik Informatika
Biaya Cyber Security Information Systems Accounting and Auditing Teknik Informatika & Matematika
Rp. 2.475.000,-*
Laboratorium Desain Interior Manajemen & Sistem Informasi Teknik Informatika & Statistika
DKV Animasi Mobile Application and Technology Teknik Industri
DKV Creative Advertising Communication - Mass Communication Teknik Sipil
Communication - Marketing Communication
Business Creation Hotel Management Pariwisata
Rp. 4.000.000,-*
Business Hotel Management
Food Technology Rp. 3.750.000,-*
Magister Manajemen (Master Track Program) Rp. 2.250.000,-*
Magister Manajemen Sistem Informasi (Master Track Program) Magister Teknik Informatika (Master Track Program) Rp. 3.125.000,-*
*) Biaya Laboratorium dibayarkan mulai dari semester 1 sampai dengan semester 4
Pengembalian Dana yang telah dibayarkan oleh Calon Mahasiswa hanya dapat dilakukan dengan mengikuti ketentuan sebagai berikut* :
Bentuk Pengembalian Dana Kolom Paraf
No. Ketentuan Biaya Biaya Potongan
Calon Mahasiswa Orang Tua / Wali
Kuliah Sumbangan (DP3) Administrasi
Calon mahasiswa dinyatakan TIDAK LULUS Sekolah Menengah Tingkat
1 Ya Ya Rp. 5.000.000,-
Atas (SMTA) atau setara (memiliki Surat Keterangan Sekolah)
Calon mahasiswa diterima sekaligus telah melakukan proses Daftar
Ulang di Perguruan Tinggi Negeri (PTN) di bawah Kementerian
2 Ya Ya Rp. 5.000.000,-
Riset - Teknologi dan Pendidikan Tinggi Republik Indonesia**, jenjang
Strata 1 (S1), kecuali Universitas Terbuka
TIDAK ADA PENGEMBALIAN / PENGALIHAN DANA DALAM
3 Selain Ketentuan No. 1 dan No. 2 di atas
BENTUK APAPUN
*) Batas waktu penyerahan kelengkapan dokumen untuk pengembalian dana paling lambat tanggal 31 Agustus 2020
**) Daftar PTN dibawah Kementerian Riset - Teknologi dan Pendidikan Tinggi Republik Indonesia dapat dilihat pada website : https://forlap.ristekdikti.go.id/perguruantinggi
Kami bersedia melakukan pembayaran seluruh biaya pendidikan selanjutnya untuk Calon Mahasiswa ybs selama kuliah di BINUS UNIVERSITY dengan cara Auto Debet pada tabungan atas
nama Calon Mahasiswa ybs pada bank yang ditentukan sesuai jadwal serta ketentuan yang berlaku, dan jika hasil Auto Debet gagal karena kami tidak menyediakan dana yang cukup pada
tabungan atas nama Calon Mahasiswa ybs maka kami berjanji akan memberitahukan ke Loket Layanan Keuangan Mahasiswa paling lambat 1 (satu) minggu dari tanggal yang ditentukan.
Lewat dari batas waktu tersebut, kami bersedia dianggap mengundurkan diri.
II. KEBENARAN DOKUMEN KELULUSAN SMTA

Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah benar sedang menjalani pendidikan jenjang SMTA atau telah menyelesaikan pendidikan jenjang SMTA, sehingga apabila diketahui bahwa
dokumen-dokumen kelulusan SMTA atas nama saya palsu / tidak sah / tidak resmi, maka saya bersedia menerima keputusan dari pihak BINUS UNIVERSITY untuk membatalkan penerimaan
mahasiswa baru atas nama saya, serta saya berjanji untuk tidak menarik kembali pembayaran yang sudah dilakukan.
III. PERATURAN YANG BERLAKU DI BINUS UNIVERSITY

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat saya dinyatakan sebagai mahasiswa BINUS UNIVERSITY maka saya bersedia menaati Tata Tertib Kehidupan Kampus, Aturan Umum Bidang
Akademik, dan semua peraturan yang berlaku di lingkungan BINUS UNIVERSITY.
IV. KEPEMILIKAN, PENGGUNAAN DAN PENGEDARAN OBAT-OBAT TERLARANG

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat saya dinyatakan sebagai mahasiswa BINUS UNIVERSITY maka saya menyetujui secara menyeluruh kebijakan mengenai Kepemilikan, Penggunaan
dan Pengedaran Obat-obat Terlarang, antara lain :
A. Obat-obat terlarang seperti narkotika, obat perangsang, obat tidur, opium, obat penenang, obat bius dan marijuana dilarang keberadaannya di BINUS UNIVERSITY.
B. Mahasiswa yang terbukti menggunakan, menyimpan, membeli barang – barang psikotropika dan/atau zat-zat adiktif lainnya akan dikenakan sanksi diberhentikan sebagai
mahasiswa BINUS UNIVERSITY.
C. Mahasiswa yang terbukti mengedarkan serta menjual barang-barang psikotropika dan/atau zat-zat adiktif lainnya akan dikenakan sanksi diberhentikan sebagai mahasiswa BINUS
UNIVERSITY dan diserahkan ke kepolisian.
D. Student Creativity Development Center diberi wewenang oleh Pimpinan BINUS UNIVERSITY untuk bertanggung jawab dalam memulai, mengoordinasikan dan menyelia semua
prosedur yang berkenaan dengan kebijakan ini, bertindak secara koordinatif dengan para pejabat BINUS UNIVERSITY.
Bahwa saya memahami ketentuan dan kebijakan yang tercantum di atas dengan benar dan apabila saya melanggar ketentuan dan kebijakan di atas, saya akan secara sadar dan ikhlas
menerima sanksi-sanksi yang telah ditentukan menurut kebijakan di atas, bahkan bersedia dikeluarkan dari BINUS UNIVERSITY tanpa menuntut apapun juga termasuk pengembalian atau
pengalihan dana yang sudah dibayarkan.
Surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sehat dan tanpa pengaruh atau paksaan pihak manapun, dan dapat diberlakukan selama saya menjadi mahasiswa BINUS UNIVERSITY, serta
kami bersedia menerima sanksi apapun bila tidak menepati pernyataan di atas.
.................................., …………………......………….……………..
Kota Tanggal
Mengetahui dan menyetujui, Yang membuat pernyataan,

Orang Tua/Wali Calon Mahasiswa
Meterai
Rp. 6.000,-
(..............................................) (...............................................)
Nama Jelas dan Tanda Tangan Nama Jelas dan Tanda Tangan
Halaman 2 dari 2
COPY
SURAT PERNYATAAN CALON MAHASISWA BARU
Tahun Akademik 2020/2021
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Calon Mahasiswa : ……………………………………………………………………………………………………………………………….…………
Alamat Lengkap : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Kota / Kode Pos : ………..……………………………………………………………………………………………… / .……………………………
Program BINUS UNIVERSITY : ………….………………………………………………………………………………………………………………………………
Nama Orang Tua / Wali : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
I. PEMBAYARAN BIAYA PENDIDIKAN
Dengan ini memahami bahwa untuk Pelaksanaan, Peningkatan dan Pengembangan Pendidikan di BINUS UNIVERSITY diperlukan dana yaitu :
Kolom Paraf
Biaya Biaya (sesuai pilihan program di BINUS
Program Biaya Kuliah Peralatan Sumbangan UNIVERSITY)
(hanya 1x) (DP3) Calon Orang Tua/
Mahasiswa Wali
DKV Animasi
DKV Creative Advertising
DKV New Media Rp. 41.000.000,-
Desain Interior
Film
Accounting and Information Systems Biaya BP3 Semester 1 : Rp. 8.500.000,-
Cyber Security Biaya Kuliah Semester 1 (20 x Rp 500.000,-) : Rp. 10.000.000,-
Game Application and Technology Biaya Laboratorium Semester 1 : Rp. 2.475.000,-
Manajemen & Sistem Informasi Total Biaya Kuliah Semester 1 : Rp. 20.975.000,-
Mobile Application and Technology
Teknik Informatika
Teknik Informatika & Matematika
Teknik Informatika & Statistika
Business Information Technology
Information Systems Accounting and Auditing
Sistem Informasi
Magister Manajemen
Magister Manajemen Sistem Informasi
Magister Teknik Informatika
Food Technology
Rp. 32.000.000,-
Business Creation
Communication - Marketing Communication Biaya Kuliah Semester 1 (20 x Rp 450.000,-) : Rp. 9.000.000,- Rp. 8.500.000,-
Communication - Mass Communication Biaya Laboratorium Semester 1 : Rp. 2.475.000,-
Akuntansi
Business Management Biaya BP3 Semester 1 : Rp. 6.800.000,-
Finance Biaya Kuliah Semester 1 (20 x Rp 480.000,-) : Rp. 9.600.000,-
International Business Management Biaya Laboratorium Semester 1 : Rp. 1.450.000,-
Global Business Marketing Total Biaya Kuliah Semester 1 : Rp. 17.850.000,-
Manajemen
Hotel Management Biaya Kuliah Semester 1 (20 x Rp 450.000,-) : Rp. 9.000.000,-
Business Hotel Management Biaya Laboratorium Semester 1 : Rp. 4.000.000,-
Pariwisata Biaya Seragam (hanya 1x) : Rp. 6.500.000,-

Computer Engineering

Pendidikan Guru Sekolah Dasar Biaya Laboratorium Semester 1 : Rp. 1.450.000,-
Biaya Seragam (hanya 1x) : Rp. 2.600.000,-
Arsitektur
Teknik Sipil
Biaya Laboratorium Semester 1 : Rp. 2.475.000,- Rp. 30.000.000,-
Teknik Industri
Business Law
Hubungan Internasional Biaya BP3 Semester 1 : Rp. 6.800.000,-
Psikologi Biaya Kuliah Semester 1 (20 x Rp 450.000,-) : Rp. 9.000.000,-
Sastra Cina Biaya Laboratorium Semester 1 : Rp. 1.450.000,-
Sastra Inggris Total Biaya Kuliah Semester 1 : Rp. 17.250.000,-
Sastra Jepang
Halaman 1 dari 2
Selain itu kami juga menyatakan bersedia memenuhi ketentuan batas akhir pembayaran di bawah ini :
Jenis Pembayaran Nilai Pembayaran Batas Akhir Pembayaran (dihitung dari tanggal pengumuman hasil TPKS)
Biaya Kuliah 100% 7 hari
Biaya Sumbangan (DP3) 100% 30 hari
Biaya Peralatan* 100% 1 September 2020
Kolom Paraf
Jenis Jumlah /
Program Calon Orang Tua/
Pembayaran Semester
Mahasiswa Wali
Akuntansi International Business Management Psikologi
Business Law Global Business Marketing Sastra Cina
Business Management Manajemen Sastra Inggris Rp. 1.450.000,-*
Finance Pendidikan Guru Sekolah Dasar Sastra Jepang
Hubungan Internasional
Accounting and Information Systems DKV New Media Sistem Informasi
Arsitektur Film Computer Engineering
Business Information Technology Game Application and Technology Teknik Informatika
Biaya Cyber Security Information Systems Accounting and Auditing Teknik Informatika & Matematika
Rp. 2.475.000,-*
Laboratorium Desain Interior Manajemen & Sistem Informasi Teknik Informatika & Statistika
DKV Animasi Mobile Application and Technology Teknik Industri
DKV Creative Advertising Communication - Mass Communication Teknik Sipil
Communication - Marketing Communication
Business Creation Hotel Management Pariwisata
Rp. 4.000.000,-*
Business Hotel Management
Food Technology Rp. 3.750.000,-*
Magister Manajemen (Master Track Program) Rp. 2.250.000,-*
Magister Manajemen Sistem Informasi (Master Track Program) Magister Teknik Informatika (Master Track Program) Rp. 3.125.000,-*
*) Biaya Laboratorium dibayarkan mulai dari semester 1 sampai dengan semester 4
Pengembalian Dana yang telah dibayarkan oleh Calon Mahasiswa hanya dapat dilakukan dengan mengikuti ketentuan sebagai berikut* :
Bentuk Pengembalian Dana Kolom Paraf
No. Ketentuan Biaya Biaya Potongan
Calon Mahasiswa Orang Tua / Wali
Kuliah Sumbangan (DP3) Administrasi
Calon mahasiswa dinyatakan TIDAK LULUS Sekolah Menengah Tingkat
1 Ya Ya Rp. 5.000.000,-
Atas (SMTA) atau setara (memiliki Surat Keterangan Sekolah)
Calon mahasiswa diterima sekaligus telah melakukan proses Daftar
Ulang di Perguruan Tinggi Negeri (PTN) di bawah Kementerian
2 Ya Ya Rp. 5.000.000,-
Riset - Teknologi dan Pendidikan Tinggi Republik Indonesia**, jenjang
Strata 1 (S1), kecuali Universitas Terbuka
TIDAK ADA PENGEMBALIAN / PENGALIHAN DANA DALAM
3 Selain Ketentuan No. 1 dan No. 2 di atas
BENTUK APAPUN
*) Batas waktu penyerahan kelengkapan dokumen untuk pengembalian dana paling lambat tanggal 31 Agustus 2020
**) Daftar PTN dibawah Kementerian Riset - Teknologi dan Pendidikan Tinggi Republik Indonesia dapat dilihat pada website : https://forlap.ristekdikti.go.id/perguruantinggi
Kami bersedia melakukan pembayaran seluruh biaya pendidikan selanjutnya untuk Calon Mahasiswa ybs selama kuliah di BINUS UNIVERSITY dengan cara Auto Debet pada tabungan atas
nama Calon Mahasiswa ybs pada bank yang ditentukan sesuai jadwal serta ketentuan yang berlaku, dan jika hasil Auto Debet gagal karena kami tidak menyediakan dana yang cukup pada
tabungan atas nama Calon Mahasiswa ybs maka kami berjanji akan memberitahukan ke Loket Layanan Keuangan Mahasiswa paling lambat 1 (satu) minggu dari tanggal yang ditentukan.
Lewat dari batas waktu tersebut, kami bersedia dianggap mengundurkan diri.
II. KEBENARAN DOKUMEN KELULUSAN SMTA

Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah benar sedang menjalani pendidikan jenjang SMTA atau telah menyelesaikan pendidikan jenjang SMTA, sehingga apabila diketahui bahwa
dokumen-dokumen kelulusan SMTA atas nama saya palsu / tidak sah / tidak resmi, maka saya bersedia menerima keputusan dari pihak BINUS UNIVERSITY untuk membatalkan penerimaan
mahasiswa baru atas nama saya, serta saya berjanji untuk tidak menarik kembali pembayaran yang sudah dilakukan.
III. PERATURAN YANG BERLAKU DI BINUS UNIVERSITY

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat saya dinyatakan sebagai mahasiswa BINUS UNIVERSITY maka saya bersedia menaati Tata Tertib Kehidupan Kampus, Aturan Umum Bidang
Akademik, dan semua peraturan yang berlaku di lingkungan BINUS UNIVERSITY.
IV. KEPEMILIKAN, PENGGUNAAN DAN PENGEDARAN OBAT-OBAT TERLARANG

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat saya dinyatakan sebagai mahasiswa BINUS UNIVERSITY maka saya menyetujui secara menyeluruh kebijakan mengenai Kepemilikan, Penggunaan
dan Pengedaran Obat-obat Terlarang, antara lain :
A. Obat-obat terlarang seperti narkotika, obat perangsang, obat tidur, opium, obat penenang, obat bius dan marijuana dilarang keberadaannya di BINUS UNIVERSITY.
B. Mahasiswa yang terbukti menggunakan, menyimpan, membeli barang – barang psikotropika dan/atau zat-zat adiktif lainnya akan dikenakan sanksi diberhentikan sebagai
mahasiswa BINUS UNIVERSITY.
C. Mahasiswa yang terbukti mengedarkan serta menjual barang-barang psikotropika dan/atau zat-zat adiktif lainnya akan dikenakan sanksi diberhentikan sebagai mahasiswa BINUS
UNIVERSITY dan diserahkan ke kepolisian.
D. Student Creativity Development Center diberi wewenang oleh Pimpinan BINUS UNIVERSITY untuk bertanggung jawab dalam memulai, mengoordinasikan dan menyelia semua
prosedur yang berkenaan dengan kebijakan ini, bertindak secara koordinatif dengan para pejabat BINUS UNIVERSITY.
Bahwa saya memahami ketentuan dan kebijakan yang tercantum di atas dengan benar dan apabila saya melanggar ketentuan dan kebijakan di atas, saya akan secara sadar dan ikhlas
menerima sanksi-sanksi yang telah ditentukan menurut kebijakan di atas, bahkan bersedia dikeluarkan dari BINUS UNIVERSITY tanpa menuntut apapun juga termasuk pengembalian atau
pengalihan dana yang sudah dibayarkan.
Surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sehat dan tanpa pengaruh atau paksaan pihak manapun, dan dapat diberlakukan selama saya menjadi mahasiswa BINUS UNIVERSITY, serta
kami bersedia menerima sanksi apapun bila tidak menepati pernyataan di atas.
.................................., …………………......………….……………..
Kota Tanggal
Mengetahui dan menyetujui, Yang membuat pernyataan,

Orang Tua/Wali Calon Mahasiswa
Meterai
Rp. 6.000,-
(..............................................) (...............................................)
Halaman 2 dari 2
FM-BINUS-AA-FRM-149/R2
SURAT PERNYATAAN TIDAK TERLIBAT

PENYALAHGUNAAN NARKOTIK DAN OBAT-OBATAN TERLARANG
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Calon Mahasiswa : …………………………………………..…………………. (L/P)* coret yang tidak perlu

Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………. / ………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………….……………………………………………………
Telepon dan HP : ……………………………………. / ………………………………………………………..
Program/Jurusan :………………………………………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Saya Pernah terlibat dan/atau menggunakan narkotik dan/atau obat-obatan terlarang
Tidak pernah terlibat dan/atau menggunakan narkotik dan/atau obat-obatan terlarang
Keterangan: beri tanda (✓) pada kolom di atas
2. Bahwa saat ini saya benar-benar tidak terlibat dalam kegiatan penyalahgunaan narkotik
dan/atau obat-obatan terlarang, baik sebagai pengguna, pengedar/bandar, maupun produsen.
3. Apabila di kemudian hari terindikasi bahwa saya melakukan penyalahgunaan narkotik dan/atau
obat-obatan terlarang, saya bersedia untuk diperiksa dan diproses sesuai ketentuan hukum
yang berlaku serta siap menerima sanksi apapun, termasuk sanksi dikeluarkan dari BINUS
University.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sadar, sehat
jasmani dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun serta ditandatangani di atas meterai
dan diketahui oleh orang tua / wali, sehingga memiliki kekuatan hukum yang mengikat.
Jakarta, ………………………….
Pembuat Pernyataan Mengetahui

Calon Mahasiswa Orang Tua / Wali / Keluarga *
Meterai Rp.6.000,-
( …………..……………………..… ) ( …………..……………….………. )
SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN DOKUMEN/ PERSYARATAN ADMINISTRASI
Saya yang bertandatangan di bawah ini:

NIM : __________________________________________________________
Nama Mahasiswa : __________________________________________________________
Alamat Lengkap : __________________________________________________________
Kota/ KodePos : __________________________________________________________
Program Studi : __________________________________________________________
Nomor Telepon : __________________________________________________________
Dengan ini menyatakan bersedia menyerahkan kepada BINUS UNIVERSITY, dokumen-dokumen

berupa:
 Masing-masing 1 (satu) lembar fotokopi Ijazah dan Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional
Sekolah Menengah Tingkat Atas (SMTA) atau sederajat yang telah dilegalisir oleh Sekolah asal
 Surat Keterangan Hasil Penyetaraan Ijazah Sekolah Menengah Tingkat Atas (SMTA) yang
dikeluarkan Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia untuk lulusan sekolah
luar negeri
Paling lambat pada tanggal 31 Agustus 2020.

Saya memahami bahwa apabila saya tidak menyerahkan dokumen tersebut pada waktu yang telah
ditentukan, maka saya menerima konsekuensi bahwa kelulusan saya mundur 1 (satu) semester
dari periode penyelesaian seluruh persyaratan kelulusan studi di BINUS UNIVERSITY.
Demikian Surat Pernyataan ini saya tanda tangani dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, serta
tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan dapat diberlakukan selama saya menjadi mahasiswa
BINUS UNIVERSITY. Saya bersedia menerima sanksi apapun bila tidak menepati pernyataan di atas.
_________,____________
(kota), (tanggal)
Yang membuat pernyataan, Mengetahui dan Menyetujui,

Mahasiswa Orang Tua / Wali Mahasiswa
Meterai
Rp. 6.000,-
(...............................................) (...............................................)

Surat Pernyataan Calon Mahasiswa Baru: Tahun Akademik 2020/2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Anda mungkin juga menyukai

Surat Pernyataan Calon Mahasiswa Baru: Tahun Akademik 2020/2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Pernyataan Calon Mahasiswa Baru: Tahun Akademik 2020/2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FM-BINUS-AA-FRM-01/V3R1

SURAT PERNYATAAN CALON MAHASISWA BARU

Biaya BP3 Semester 1 : Rp. 8.500.000,-

Biaya BP3 Semester 1 : Rp. 6.800.000,-

II. KEBENARAN DOKUMEN KELULUSAN SMTA

III. PERATURAN YANG BERLAKU DI BINUS UNIVERSITY

IV. KEPEMILIKAN, PENGGUNAAN DAN PENGEDARAN OBAT-OBAT TERLARANG

Mengetahui dan menyetujui, Yang membuat pernyataan,

Biaya BP3 Semester 1 : Rp. 8.500.000,-

Biaya BP3 Semester 1 : Rp. 6.800.000,-

II. KEBENARAN DOKUMEN KELULUSAN SMTA

III. PERATURAN YANG BERLAKU DI BINUS UNIVERSITY

IV. KEPEMILIKAN, PENGGUNAAN DAN PENGEDARAN OBAT-OBAT TERLARANG

Mengetahui dan menyetujui, Yang membuat pernyataan,

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERLIBAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Calon Mahasiswa : …………………………………………..…………………. (L/P)* coret yang tidak perlu

Dengan ini menyatakan bahwa:

Pembuat Pernyataan Mengetahui

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Dengan ini menyatakan bersedia menyerahkan kepada BINUS UNIVERSITY, dokumen-dokumen

Paling lambat pada tanggal 31 Agustus 2020.

Yang membuat pernyataan, Mengetahui dan Menyetujui,

Anda mungkin juga menyukai