PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA

DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA

NOMOR : 25 TAHUN 2014
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama dr. Putu Karnasih
NIP 19730623 200904 2 002
Pangkat/Golongan ruang /TMT Penata tingkat I, III/d, 01-04-2009
Jabatan Kepala Puskesmas
Unit Kerja Puskesmas Sawan I
Menyatakan bahwa :
Nama Ni Ketut Agustini, A.Md.Kep
NIP 19850830 201101 2 011
Pangkat/Golongan ruang /TMT Pengatur Tingkat I / IId / TMT 01-4-2016
Jabatan Perawat Pelaksana
Unit Kerja Puskesmas Sawan I
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :
Uraian Kegiatan Satuan Jumlah Jumlah Keterangan/
No Pelayanan Keperawatan Tanggal Hasil Volume Angka Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 7
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar 17 Juli 2017 kegiatan 1 0.18 Laporan
pada individu 3 Agustus 2017 kegiatan 1 0.18 Laporan
17 Oktober 2017 kegiatan 1 0.18 Laporan
5 Desember 2017 kegiatan 1 0.18 Laporan

2 Melakukan Upaya Preventif 13,14,15 september 2017 kegiatan 1 0.10 Laporan

Melaksanakan Imunisasi Pada Individu 15, 17 Nopember 2017 kegiatan 1 0.10 Laporan

3 Melakukan komunikasi terapeutik dalam 17 Juli 2017 kegiatan 1 0.01 Laporan

pemberian asuhan keperawatan 3 Agustus 2017 kegiatan 1 0.01 Laporan
17 Oktober 2017 kegiatan 1 0.01 Laporan
5 Desember 2017 kegiatan 1 0.01 Laporan

4 Perawatan luka 3,10 Juli 2017 kegiatan 2 0.24 Laporan

7,14,21 Agustus 2017 kegiatan 3 0.24 Laporan
4,11,18 September 2017 kegiatan 3 0.24 Laporan
2,9,16 Oktober 2017 kegiatan 3 0.24 Laporan
6-Nov-17 kegiatan 1 0.24 Laporan
12,18,26 Desember 2017 kegiatan 3 0.24 Laporan

5 Melakukan dokumentasi proses keperawatan 17 Juli 2017 kegiatan 1 0.11 Laporan

pada tahap:Pengkajian Keperawatan 3 Agustus 2017 kegiatan 1 0.11 Laporan
17 Oktober 2017 kegiatan 1 0.11 Laporan
5 Desember 2017 kegiatan 1 0.11 Laporan

6 Melakukan dokumentasi proses keperawatan 17 Juli 2017 kegiatan 1 0.12 Laporan

pada tahap:Diagnosa Keperawatan 3 Agustus 2017 kegiatan 1 0.12 Laporan
17 Oktober 2017 kegiatan 1 0.12 Laporan
5 Desember 2017 kegiatan 1 0.12 Laporan

7 Melakukan dokumentasi proses keperawatan 17 Juli 2017 kegiatan 1 0.1 Laporan

pada tahap:Tindakan Keperawatan 3 Agustus 2017 kegiatan 1 0.1 Laporan
17 Oktober 2017 kegiatan 1 0.1 Laporan
5 Desember 2017 kegiatan 1 0.1 Laporan

8 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 Juli 2017 kegiatan 1 0.05 Laporan
1 Agustus 2017 kegiatan 1 0.05 Laporan
2-Sep-17 kegiatan 1 0.05 Laporan
2 Oktober 2017 kegiatan 1 0.05 Laporan
3-Nov-17 kegiatan 1 0.05 Laporan
2 Desember 2017 kegiatan 1 0.05 Laporan

9 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 3,4 Juli 2017 kegiatan 1 0.25 Laporan
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebaimana mestinya

2 Januari 2018
Kepala Puskesmas Sawan I
 dr. Putu Karnasih
19730623 200904 2 002
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 25 TAHUN 2014

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama drg. Suriansyah
NIP 19660508 199803 1 003
Pangkat/Golongan ruang /TMT Pembina/ IVa, 01-10-2011
Jabatan Kepala Puskesmas
Unit Kerja Puskesmas Kubutambahan II
Menyatakan bahwa :
Nama Made Hendri Adnyani, A.Md.Kep
NIP 19870606 201101 2 017
Pangkat/Golongan ruang /TMT Pengatur Tingkat I / IId / TMT 01-10-2015
Jabatan Perawat Pelaksana
Unit Kerja Puskesmas Kubutambahan II
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :
Uraian Kegiatan Satuan Jumlah Jumlah Keterangan/
No Pelayanan Keperawatan Tanggal Hasil Volume Angka Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 7
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar 3 Maret 2017 kegiatan 1 0.18 Laporan
pada individu 6 Juni 2017 kegiatan 1 0.18 Laporan
5 Juli 2017 kegiatan 1 0.18 Laporan

2 Melakukan Upaya Preventif 13,14,15 september 2017 kegiatan 1 0.10 Laporan

Melaksanakan Imunisasi Pada Individu 14,15 Nopember 2017 kegiatan 1 0.10 Laporan

3 Melakukan komunikasi terapeutik dalam 3 Maret 2017 kegiatan 1 0.01 Laporan

pemberian asuhan keperawatan 6 Juni 2017 kegiatan 1 0.01 Laporan
5 Juli 2017 kegiatan 1 0.01 Laporan
kegiatan 1 0.01 Laporan
kegiatan 1 0.01 Laporan
kegiatan 1 0.01 Laporan

4 Perawatan luka 3,10 Juli 2017 kegiatan 2 0.24 Laporan

7,14,21 Agustus 2017 kegiatan 3 0.24 Laporan
4,11,18 September 2017 kegiatan 3 0.24 Laporan
2,9,16 Oktober 2017 kegiatan 3 0.24 Laporan
6-Nov-17 kegiatan 1 0.24 Laporan
12,18,26 Desember 2017 kegiatan 3 0.24 Laporan

5 Melakukan dokumentasi proses keperawatan 3 Maret 2017 kegiatan 1 0.11 Laporan

pada tahap:Pengkajian Keperawatan 6 Juni 2017 kegiatan 1 0.11 Laporan
5 Juli 2017 kegiatan 1 0.11 Laporan
kegiatan 1 0.11 Laporan
kegiatan 1 0.11 Laporan
kegiatan 1 0.11 Laporan

6 Melakukan dokumentasi proses keperawatan 3 Maret 2017 kegiatan 1 0.12 Laporan

pada tahap:Diagnosa Keperawatan 6 Juni 2017 kegiatan 1 0.12 Laporan
5 Juli 2017 kegiatan 1 0.12 Laporan
kegiatan 1 0.12 Laporan
kegiatan 1 0.12 Laporan
kegiatan 1 0.12 Laporan

7 Melakukan dokumentasi proses keperawatan 3 Maret 2017 kegiatan 1 0.1 Laporan

pada tahap:Tindakan Keperawatan 6 Juni 2017 kegiatan 1 0.1 Laporan
5 Juli 2017 kegiatan 1 0.1 Laporan
kegiatan 1 0.1 Laporan
kegiatan 1 0.1 Laporan
kegiatan 1 0.1 Laporan

8 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 3 Maret 2017 kegiatan 1 0.05 Laporan
6 Juni 2017 kegiatan 1 0.05 Laporan
5 Juli 2017 kegiatan 1 0.05 Laporan
kegiatan 1 0.05 Laporan
kegiatan 1 0.05 Laporan
kegiatan 1 0.05 Laporan

9 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 3,4 Juli 2017 kegiatan 1 0.25 Laporan

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebaimana mestinya

2 Januari 2018
Kepala Puskesmas Kubutambahan II

drg. Suriansyah
19660508 199803 1 003