PT.

BINASAWIT MAKMUR
DAFTAR PERTANYAAN
PENILAIAN RESIKO PRIBADI TERKAIT COVID-19

Mohon dapat diisi dengan menggunakan tanda centang (√) sesuai dengan kegiatan harian Anda dengan penuh kejujuran dan
kesadaran akan bahaya COVID-19 di lingkungan kita
Hari/Tanggal : Selasa, 05 Mei 2020
KEGIATAN RESPON
A. POTENSI TERTULAR DI AREA KERJA YA TIDAK
1. Saya demam, flu, sulit bernafas, suhu tubuh > 37,5 oC √
2. Saya tidak melakukan desinfeksi tubuh dan area kerja √
3. Saya tidak menggunakan APD (masker) selama bekerja √
TOTAL
B. POTENSI TERTULAR DI LUAR RUMAH YA TIDAK
1. Saya pergi keluar rumah selain ke tempat kerja √
2. Saya menggunakan transportasi umum : online, angkot, bus, taksi, kereta api √
3. Saya tidak memakai masker pada saat berkumpul dengan orang lain √
4. Saya berjabat tangan dengan orang lain √
5. Saya tidak membersihkan tangan dengan sebelum pegang kemudi mobil/motor √
6. Saya menyentuh benda (gagang pintu, handril, uang, dll) yang juga disentuh orang lain √
7. Saya tidak menjaga jarak 1,5 meter dengan orang lain ketika : belanja, bekerja, belajar, beribadah √
8. Saya makan di luar rumah (warung/ restoran) √
9. Saya berada di wilayah kecamatan tempat pasien PDP atau positif COVID-19 √
TOTAL
C. POTENSI TERTULAR DI DALAM RUMAH YA TIDAK
1. Saya tidak mencuci tangan dan membersihkan badan sebelum masuk rumah √
2. Saya tidak merendam serta mencuci baju & celana yang digunakan selama di luar rumah √
3. Saya tidak segera mandi dan keramas setelah saya tiba di rumah √
4. Saya tidak menyediakan : tisu basah/antiseptik, masker, sabun cuci tangan bagi keluarga √
5. Saya berkumpul dan menerima keluarga/tamu dengan riwayat perjalanan dari daerah terjangkit √
6. Saya tinggal dan kontak dengan keluarga/saudara yang termasuk dalam ODP/PDP/positif √
TOTAL
D. DAYA TAHAN TUBUH (IMUNITAS) YA TIDAK
1. Saya dalam sehari tidak kena cahaya matahari minimal 15 menit √
2. Saya tidak jalan kaki/ berolahraga minimal 3 menit setiap hari √
3. Saya jarang minum suplemen/ vitamin C & E √
4. Saya tidur kurang dari 7 jam √
5. Saya merupakan perokok aktif √
6. Saya mempunyai penyakit : jantung/ diabetes/ asma/ gangguan pernafasan kronis √
TOTAL