Perihal : Mohon Bantuan Pengurangan UKT 20%

Kepada Yth.
Rektor
Universitas Islam Negeri Raden Fatah
di-
Palembang

Assalamualikum Wr. Wb.

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :
NIK :
Tempat Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan Keluarga* : Ayah/Ibu/Wali

Mengajukan permohonan Bantuan Pengurangan UKT 20% untuk anak kami

Nama :
NIM :
Fakultas :
Program Studi :
Semester :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
Nomor HP :

Sebagai bahan pertimbangan berikut kami lampirkan persyaratan yang ditentukan:

1. KTP (Scan) Ayah dan Ibu.
2. Kartu Keluarga (Scan).
3. Kartu Tanda Mahasiswa dan bukti pembayarn UKT tahun berjalan (Scan).
4. Daftar Gaji atau Surat Keterangan Penghasilan Ayah/Ibu/Wali yang disahkan
oleh pimpinan tempat bekerja atau Bukti Surat Keterangan PHK dari
Perusahaan, atau Bukti Tutup Usaha (Surat Keterangan RT), atau Bukti Surat
Pailit *(Dapat dipilih salah satu sesuai pekerjaan orang tua/wali).
5. Surat Pernyataan mahasiswa tidak sedang menerima beasiswa atau bantuan
studi lainnya dari pemerintah atau instansi lainnya.

Demikian permohonan ini disampaikan atas bantuan dan kerjasama dihaturkan

terima kasih.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

_______________, ______________
Wali Mahasiswa,

Materai 6.000

_______________________
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
NIM :
Jenjang – Jurusan :
Program Studi :
Tempat / Tanggal Lahir :
Alamat :
Nomor HP :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa atau bantuan studi
lainnya dari pemerintah atau instansi lainnya. Surat pernyataan ini saya buat dengan
sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun.
Saya bersedia mengembalikan dana bantuan, menerima sanksi akademik maupun sanksi
hukum apabila saya terbukti juga menerima beasiswa atau bantuan studi lainnya dari
pemerintah atau instansi lainnya.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat sebagai persyaratan permohonan Bantuan
Pengurangan UKT sebanyak 20%.

_________________,_____________
Pemohon,

Materai 6.000

_______________________