PENANGANAN BILA TERJADI KECELAKAAN

KERJA
Nomor Dokumen

Nomor Revisi

DAFTAR
Tanggal Terbit
TILIK

PEMERINTAH Tanggal Berlaku

PROVINSI DKI
JAKARTA Halaman 1/2

PUSKESMAS
dr. Siti Ainun Dwiyanti
KECAMATAN
NIP 196710272007012022
SAWAH BESAR

Unit/ Program : .........................................................................................

Nama Petugas : .........................................................................................

Tanggal Pelaksanaan : .........................................................................................

Tidak
No. Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah melakukan Pertolongan Pertama pada kecelakaan
(P3K) di tempat kejadian kecelakaan kerja?
2. Apakah segera melakukan pelaporan kecelakaan kerja
pada Bagian Kepegawaian dan Tim K3 (laporan paling
lambat kurang dari 1x24 jam)?
3. Apakah segera menuju IGD Puskesmas Kecamatan
Sawah Besar untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut
setelah kondisi stabil ?
4. Apakah mengisi Formulir Laporan kejadian/kecelakaan
kerja di IGD dengan membawa kartu BPJS
Ketenagakerjaan dan Kartu Identitas Diri.?
5. Apakah mealkukan Tanda Tangan formulir
kejadian/kecelakaan kerja?
6. Apakah menyerahkan formulir laporan
kejadian/kecelakaan kerja ke bagian Kepegawaian dan
tim K3?
7. Apakah jika ada pemeriksaan / pengobatan lebih lanjut
secara berkala, pihak tim K3 akan memberitahukan
kepada karyawan yang bersangkutan?
 Jakarta,..............................

Audite Auditor

(……………………) (……………………)

No. Dokumen :
No. Revisi : 00
Halaman : 2/2