SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : David Marullah

NIM : 160208053
Tempat/Tgl. Lahir : Bak paoh, 07 April 1997
Nama PTN/PTS : Uin Ar-raniry Banda aceh
Jurusan : Pendidikan kimia
IPK Terakhir : 3,01
Alamat (sesuai KTP) : Desa Bak paoh

dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak sedang menerima bantuan/beasiswa dari sumber lain, baik dari
Pemerintah Pusat, Pemerintah Aceh atau dari lemabga donor/
instansi/yayasan manapun;
2. Bersedia mengembalikan seluruh bantuan beasiswa yang telah saya dari
Pemerintah Kabupaten Aceh Jaya dan menerima sanksi dari Pemerintah
Kabupaten Aceh Jaya sesuai dengan ketentuan yang berlaku apabila
dikemudian hari terbukti bahwa saya menerima bantuan/beasiswa dari
sumber lain sebagaimana tersebut pada angka 1(satu).

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagai salah satu syarat pengajuan bantuan untuk tugas akhir bagi
Mahasiswa kurang mampu Kabupaten Aceh Jaya Tahun Anggaran 2020.

Calang, 20 Oktober 2020

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp.6.000,-

David Marullah