Semarang, 25 November 2019

Lampiran : 1 (satu) berkas. Kepada

Perihal : Lamaran pekerjaan Yth. Bapak Sekretaris Jenderal
Komisi Pemilihan Umum.
up Panitia Pengadaan CPNS
Sekretaris Jenderal KPU Tahun
2019

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ramadia Adi Nugraha

Tempat,tanggal lahir : Semarang,09 Februari./,tahun.
Jenjang Pendidikan /Prodi : S1/Ilmu Hukum
Universitas : UniversitasSemarang
Alamat : Jl.Sawah Besar V No.54 Rt:05 Rw:03
Nomor telepon/Hp : 089652966664
Email : yuniihtiari10@gmail.com

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, dengan harapan dapat

diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Sekretariat Jenderal KPU
JawaTengah pada jabatan Analis Pemilihan Umum.
kode jabatan 10600004
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami sampaikan berkas lamaran
dengan lampiran yang telah diunggah di portal http://sscn.bkn.go.id sebagai
berikut :
1. Fc Ijazah
2. Fc KTP
3. Fc KK
4. Fc AKTA

5. Fc Akreditasi
6. Fc transkrip nilai
7. Pass Foto 3x4
8. Surat lamaran
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Materai 6.000

(Ramadia Adi Nugraha, SH.)

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Rmadia Adi Nugraha

Tempat,tanggal lahir : Semarang, 9 Feebruari 1995
Pendidika /Jurusan : S1-Ilmu Hukum
Alamat : Jl.Sawah Besar V No 54 Rt:05 Rw :03 Kecamatan Gayamsari
Kelurahan Kaligawe Semarang
Nomor telepon/Hp : 089652966664

Bahwa sebagai bukti pemenuhan persyaratan untuk menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil
(CPNS) di lingkungan Sekretariat Jenderal KPU dan Sekretariat KPU Provinsi Tahun 2019,
dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana
kejahatan.
2. tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai pegawai negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta.
3. tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS.
4. tidak menjadi anggota dan atau pengurus partai politik.
5. bersedia ditempatkan di Sekretariat Jenderal KPU, Sekretariat KPU Provinsi, dan
Sekretariat KPU Kabupaten/Kota seluruh wilayah Republik Indonesia minimal 5 (lima)
tahun berturut-turut sejak terhitung mulai tanggal pengangkatan sebagai Pegawai
Negeri Sipil (PNS).

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak manapun
dan saya bersedia dinyatakan gugur atau tidak akan menuntut segala tindakan yang diambil
oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.

Semarang, 25 Februari 2019

Yang membuat pernyataan,

Materai 6.000

(Ramadia Adi Nugraha,SH.)

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

PAS PHOTO
HITAM PUTIH
3X4

I. KETERANGAN PERORANGAN

Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam
1 Nama Lengkap RAMADIA ADI NUGRAHA

2. NI P

3. Pangkat dan Golongan Ruang

4. Tempat dan Tanggal/Bulan/Tahun Lahir Semarang,09 Feebruari./ 1995 tahun

5. Jenis Kelamin LAKI-LAKI

6. Agama ISLAM

7. Status Perkawinan BELUM MENIKAH

8. Alamat Rumah a. Jalan JL.SAWAH BESAR V

b. Kelurahan/Desa KALIGAWE

c. Kecamatan GAYAMSARI

d. Kabupaten/Kota SEMARANG

e. Provinsi JAWA TENGAH

9. a. Tinggi (cm) 172 (cm)

Keterangan Badan
b. Berat Badan (kg) 80(kg)

c. Rambut LURUS

d. Bentuk Muka OVAL

e. Warna Kulit SAWO MATANG

f. Ciri-ciri khas BADAN TINGGI

g. Cacat tubuh TIDAK ADA

10. Kegemaran (hobby) SEPAK BOLA

x) Coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN .....................

II. PENDIDIKAN
-2-
1. Pendidikan di dalam dan di luar negeri

STTB/ Nama Kepala

NO Nama
Tingkat Jurusan Tanda Lulus/ Tempat Sekolah/Direktur/
Pendidikan
Ijazah Tahun Dekan/Promotor
1 2 3 4 5 6 7
1. SD
2. SLTP
3. SLTA IPA

4. D.I
5. D.II
6. D.III/AKADEMI
7. D.IV
8. S.1 ILMU HUKUM ILMU
HUKUM
9. S.2
10. S.3
11. Spesialis I
12. Spesialis II
13. Profesi……..

2. Kursus/Latihan di dalam dan di luar negeri

Lamanya/Tanggal/ Ijazah/Tanda
NO Nama Bulan/ s/d Lulus/Surat/ Tempat Ket.
Kursus/Latihan Tanggal/Bulan/ Keterangan
Tahun Tahun
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepegawaian golongan ruang penggajian

Berlaku Surat Keputusan Peraturan

No. Pangkat Gol.Ruang Terhitung Gaji yg
Penggajian Mulai Pokok Pejabat Nomor Tanggal dijadikan
Tangal Dasar
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3

2. Pengalaman ..........................
 2. Pengalaman jabatan/Pekerjaan

Mulai dan Gol. Ruang Gaji Surat Keputusan

No Jabatan/Pekerjaan Sampai Penggajian Pokok Pejabat Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8
ARO

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

NO Nama Bintang/Satya Lencana Tahun Nama Negara/Instansi

Penghargaan Perolehan yang Memberi

1 2 3 4

V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI

Tujuan Yang
NO Negara Kunjungan Lamanya Membiayai
1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri/Suami

No Nama Tempat Lahir Bulan/Tahun Tanggal Tempat Keterangan

Lahir Nikah
1 2 3 4 5 6 7

2. Anak

Jenis Tempat Tanggal/ Pekerjaan Keterangan

No Nama Kelamin Lahir Tahun Lahir
1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak .........................................
 3. Bapak dan Ibu Kandung

Tempat/Tanggal/
No Nama Pekerjaan Keterangan
Bulan/Tahun Lahir
1 2 3 4 5
SAMIATUN SEMARANG IBU RUMAH TANGGA
WOWON ISKANDAR SEMARANG WIRASWASTA

4. Bapak dan Ibu Mertua

Tempat/Tanggal/ Pekerjaan Keterangan

No Nama
Bulan/Tahun Lahir
1 2 3 4 5

5. Saudara Kandung

Tempat/Tanggal/
No Na Jenis Kelamin Bulan/ Tahun Pekerjaan Keterangan
ma Lahir
1 2 3 4 5 6

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa Mengikuti Pendidikan pada SLTA kebawah

Kedudukan Nama
Dalam Tahun s/d
No Nama Organisasi Dalam Tempat Pimpinan
Tahun
Organisasi Organisasi
1 2 3 4 5 6

2. Semasa Mengikuti Pendidikan pada Perguruan Tinggi

Kedudukan Nama
No Nama Organisasi Dalam Dalam Tahun Tempat Pimpinan
Organisasi s/d Tahun Organisasi
1 2 3 4 5 6

3. Sesudah ......................................
 3. Sesudah Selesai Pendidikan dan atau Selama Menjadi Pegawai

Nama
No Nama Organisasi Kedudukan Dalam Dalam Tahun s/d Tempat Pimpinan
Organisasi Tahun Organisasi
1 2 3 4 5 6

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh pemerintah

….............., ...................................... ......2019

Yang membuat,

(RAMADIA ADI NUGRAHA,SH.)

PERHATIAN :
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam;
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar
dituliskan di atas atau dibawahnya diparaf;
3. Kolom yang kosong diberi tanda.