YAYASAN CITRA MEDIKA

C NAROGONG PEKAYON
M Jl. Raya Pramuka No 07 Telp.8216390-Bekasi

Bekasi, 19 Januari 2020

Yth.
Bag.Reseptionis
Siloam Bekasi Timur

Dengan hormat,
Berdasarkan Peraturan Presiden (Perpres) nomor 82 tahun 2018 tentang Jaminan
Kesehatan, Dalam Pasal 52 di Perpres itu, pemerintah mengatur 21 butir pelayanan yang
tidak dijamin oleh BPJS Kesehatan . Beberapa di antaranya adalah pelayanan kesehatan
terhadap penyakit akibat kecelakaan kerja (butir c), pelayanan kesehatan akibat kecelakaan
lalu lintas (d), pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat (o),
pelayanan kesehatan akibat tindak kejahatan (r), maupun pelayanan yang sudah ditanggung
program lain (u).

Kami dari pihak Klinik Citra Medika tidak bisa mengeluarkan rujukan untuk kontrol pasien
atas nama Ny.Riniarti No kartu JKN-KIS 0001732188317, karena sebagaimana kita ketahui
bahwa penyakit akibat kecelakaan kerja ataupun kecelakaan kerja tidak dijamin oleh BPJS
KESEHATAN.
Atas perhatian Ibu/bapak kami ucapkan terimakasih.

Note:
Pasien mengalami kecelakaan kerja dan sudah di operasi menggunakan jaminan BPJS
Ketenagakerjaan di Siloam Bekasi timur. Pasien ingin kontrol menggunakan jaminan BPJS Kesehatan
 YAYASAN CITRA MEDIKA
C NAROGONG PEKAYON
M Jl. Raya Pramuka No 07 Telp.8216390-Bekasi

KOMITMEN UNTUK MENJAGA

DAN MELAKUKAN UPAYA PENINGKATAN MUTU

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : dr. Ratna Candrawati Santoso
Jabatan : Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Klinik Citra
Medika Narogong
Alamat : Jl. Raya Pramuka No 07 Kelurahan Pengasina Kecamatan
Rawalumbu Kode Pos 17115
2. Menyatakan berkomitmen untuk:
a. Menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan
b. Melakukan akreditasi setelah status Bencana Nasional atau
Kedaruratan Kesehatan Masyarakat Corona Virus Disease 2019
(COVID-19) dinyatakan dicabut oleh Pemerintah.

Demikian pernyataan komitmen ini kami buat dengan sebener-benarnya.

Bekasi, 12 September 2020

Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan
No : 33/TAG/CMN/VlII/2020
LAMP : ADA
HAL : Tagihan pengobatan pegawai & keluarga PT. NAYAKA JPK PLUS

Kepada Yth
Bag keuangan
PT. NAYAKA JPK PLUS
di tempat

Bersama ini kami kirimkan tagihan pengobatan pegawai & keluarga PT. NAYAKA
JPK PLUS bulan AGUSTUS 2020 Rp. 1.293.570
(Satu Juta Dua Ratus Sembilan Puluh Tiga Ribu Lima Ratus Tujuh Puluh Rupiah).
Terlampir daftar rekapitulasi obat apotik
Dan tagihan tersebut mohon ditransfer melalui :

BANK MANDIRI
Cabang : Kelapa Gading
No Rek : 125-0007702970
 Atas Nama : Yayasan Citra Medika

Demikian surat tagihan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

Hormat kami,

TIORIA MARIA D.H

Bagian Administrasi

YAYASAN CITRA MEDIKA

C NAROGONG PEKAYON
M Jl. Raya Pramuka No 07 Telp.8216390-Bekasi

No : 32/TAG/CMN/Vll/2020
LAMP : ADA
HAL : Tagihan pengobatan pegawai & keluarga PT. NAYAKA JPK PLUS

Kepada Yth
Bag keuangan
PT. NAYAKA JPK PLUS
di tempat

Bersama ini kami kirimkan tagihan pengobatan pegawai & keluarga PT. NAYAKA
JPK PLUS bulan JULI 2020 Tindakan GIGI Rp. 136.020
(Seratus tiga puluh enam ribu dua puluh rupiah).
Terlampir daftar rekapitulasi obat apotik
Dan tagihan tersebut mohon ditransfer melalui :

BANK MANDIRI
Cabang : Kelapa Gading
 No Rek : 125-0007702970
Atas Nama : Yayasan Citra Medika

Demikian surat tagihan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

Hormat kami,

TIORIA MARIA D.H

Bagian Administrasi
NO : 16/TAG/CMPN/VI/2017
LAMP : ADA
HAL : Tagihan pengobatan pegawai & keluarga PT. NAYAKA JPK PLUS

Kepada Yth
Bag keuangan
PT. NAYAKA JPK PLUS
di tempat

Bersama ini kami kirimkan tagihan pengobatan pegawai & keluarga

PT. NAYAKA JPK PLUS bulan Juni 2017 RP. 1.010.878
( Satu Juta Sepuluh Ribu Delapan Ratus Tujuh Puluh Delapan Rupiah )
Terlampir daftar rekapitulasi obat apotik
Dan tagihan tersebut mohon ditransfer melalui :

BANK MANDIRI
Cabang : Kelapa Gading
No Rek : 125-0007702970
Atas Nama : Yayasan Citra Medika

Demikian surat tagihan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya
kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

YULDISA

Bagian Administrasi
Kepada Yth
Kepala Cabang Bank Mandiri
Di Rawa Lumbu Bekasi

Perihal ; permohonan PPOB

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Ratna Candrawati

Alamat : Taman pegangsaan Indah F/12 Rt 003 Rw 019
Kel. Pegangsaan Dua Kec. Kelapa Gading
Jabatan : Pemilik Yayasan Citra Medika Narogong Pekayon

Bersama ini saya mengajukan kerjasama untuk Payment Point Bank Online (PPOB) sebagai
bahan pertimbangan saya Lampirkan :

1. NPWP
2. Akta Pendirian
3. Pengesahan Menteri Kehakiman dan HAM
4. SIUP
5. Izin Klinik Citra Medika
6. Domisili Usaha
Demikian Surat permohonan ini saya buat untuk dapat dikabulkan .

Bekasi , 21 Juni 2017

dr. Ratna Candrawati

 YAYASAN CITRA MEDIKA
C NAROGONG PEKAYON
M Jl. Raya Pekayon No 06 Telp.82406922-Bekasi

Kepada Yth
Posko COVID-19
Di Tempat

Dengan Hormat
Bersama dengan ini kami dari KLINIK CITRA MEDIKA memberikan kuasa kepada :
Nama : WATI
Jabatan : ASISTEN APOTEKER
untuk menjadi petugas pengambilan APD di posko Covid-19 yang bertempat di stadion patriot
kota Bekasi
Demikian surat permohonan ini kami buat.
Kami ucapkan terimakasih banyak atas bantuannya.

Hormat Kami
Penanggung Jawab Klinik
 dr Ratna Candrawati Santoso

Dengan Hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Ayu Andini

Usia : 24 Th
Alamat : Jl Pangandaran C No 175

Melihat berdasarkan buku registrasi pasien dan rekam medik pasien, pasien tersebut telah
berobat ke Klinik Citra Medika Narogong pada tanggal 07 November 2019 dan diberi surat
keterangan sakit/istirahat selama 1 hari untuk tanggal 07 November 2019. Namun kami dari
pihak Dokter ataupun dari Pihak Klinik Citra Medika Narogong tidak pernah
mencoret/mengganti/menghapus tulisan yang tertera pada surat keterangan sakit tersebut.
Demikian yang dapat kami sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu kami sampaikan terima
kasih.
 Bekasi, 18 November 2019

Dr. Mamoto Gultom, MPH

SURAT PENGANTAR