DATA PENDUKUNG LPJ

NAMA SEKOLAH :
ALAMAT SEKOLAH :
JENIS BANTUAN :
NILAI BANTUAN : Rp.

A. SUSUNAN KEPANITIAAN

No Nama Lengkap Jabatan Unsur Dari

Nama :
Sekolah (Kepala
1 Penanggung Jawab
Sekolah)
NIP.

Nama :
2 Ketua Sekolah (Guru Tetap)
NIP.

Nama :
3 Sekretaris Wakil Wali Murid
NIP.

Nama :
4 Bendahara Sekolah (Guru)
NIP.

Nama :
Penanggung Jawab Sekolah, Komite,
5
Teknis Masyarakat
NIP.

Nama :
6 Anggota Sekolah (Guru)
NIP.

B. TAHAP PENCAIRAN

No Uraian Masuk Ke Rekening Penarikan/Pengambilan

Tanggal : Tanggal :
1 Tahap 1
Nominal : Rp. Nominal : Rp.

Tanggal : Tanggal :
2 Tahap 2
Nominal : Rp. Nominal : Rp.

Tanggal : Tanggal :
3 Tahap 3
Nominal : Rp. Nominal : Rp.
 C. DATA PEKERJA

Keahlian
No Nama Pekerja Alamat (Kecamatan)
(Tukang/Laden)

C. LAMPIRAN - LAMPIRAN

Keterangan
No. Uraian Lampiran
(ada/tidak)

1 Fotocopy KTP Pekerja

Fotocopy Buku Rekening (kasih tanda stabilo dibagian dana masuk dan
2 keluar/ditarik)

3 Slip Penarikan Bank

4 Fotocopy NPWP

5 Nota Toko (dengan Cap) Minimal 2 buah

6 Nota Toko (Tanpa Cap) Minimal 2 buah

7 Dokumen Suplier Bajaringan (Company Profil, Surat Penawaran, Garansi, Nota &
Kwitansi kosong dengan cap)

Catatan :
* Harap isi semua data dengan benar dan jelas
* Setelah di isi softfile nya di kirim ke fasilitator masing-masing
* Print out dan satukan beserta berkas (lampiran) kedalam map plastik masing-masing sekolah -
agar tidak tercampur dengan sekolah lain.