Status Psikiatri

Skizoafektif Tipe Depresi

Oleh :
Irene Mentari L Pakan
11.2017.071

Kepaniteraan Klinik Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran UKRIDA Jakarta
Rumah Sakit Jiwa dr. Soeharto Heerdjan Jakarta
Status Psikiatri
 Nama : Irene Mentari L Pakan NIM : 11.2017.071
Dokter Pembimbing : Tanda Tangan:
DR.dr. Suzy Yusna Dewi,Sp. KJ(K)

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An.C
Tempat/Tgl. lahir : Jakarta/5 Agustus 2001
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan :-
Status perkawinan : Belum Menikah
Bangsa/Suku : Indonesia
Alamat : Jl. Sawah Lio III No 18
Dokter yang merawat : DR.dr. Suzy Yusna Dewi,Sp. KJ(K)
Masuk RS tanggal : 6 Desember 2017
Ruang perawatan : Bangsal Anak
Rujukan/datang sendiri/keluarga : Datang diantar keluarga (ayah dan ibu)

II.RIWAYAT PSIKIARTIK
Autoanamnesis :
 Tanggal 6 Desember 2017, pukul 01.30 WIB, di IGD Rumah Sakit Jiwa Soeharto
Heerdjan
 Tanggal 8 Desember 2017 pukul 10.00 WIB, di bangsal Anak Rumah Sakit Jiwa
Soeharto Heerdjan
 Tanggal 11 Desember 2017, pukul 11.30 WIB, di bangsal Anak Rumah Sakit Jiwa
Soeharto Heerdjan

Alloanamnesis :

2
  Tanggal 6 Desember 2017, pukul 02.00 WIB di IGD Rumah Sakit Jiwa Soeharto
Heerdjan dilakukan alloanamnesis dengan ibu pasien (tinggal bersama dan mengurus
pasien)

A. KELUHAN UTAMA
Pasien datang diantar oleh orang tuanya karena mengamuk sejak 2 hari yang lalu.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Pasien datang diantar oleh ibunya ke IGD RSJ Soeharto Heerdjan karena
mengamuk sejak 2 hari yang lalu. Pasien selalu merasa kesal dengan suara-suara yang
muncul sehingga muncul perasaan ingin bunuh diri. Sebulan yang lalu, pasien sempat
mencoba bunuh diri dengan mencoba turun ke sumur tetapi di tahan oleh ibu pasien.
Pasien tidak mau makan dengan alasan ingin mati saja. Pasien juga takut mandi karena
melihat ada pocong dan kuntilanak di kamar mandi. Pasien merasa dirinya sakit dan ingin
sembuh. Pasien mengaku kadang tidak meminum obat karena obatnya jatuh dan tidak
mau di minum lagi. Pasien sering keluar rumah bermain bersama teman-temannya dan
pulang larut malam. Menurut pengakuan pasien, pasien pernah mengkonsumsi obat-
obatan yaitu tramadol dan heximer karena diberikan oleh temannya. Pasien mengatakan
hanya mengkonsumsi obat tersebut sekali saja. Pasien juga pernah mengkonsumsi
alkohol dan mengaku tidak pernah merokok. Pasien mengaku pernah pacaran 4 kali dan
pernah diselingkuhin oleh pacarnya. Pasien merasa sedih dengan kejadian tersebut dan
merasa diri tidak bisa untuk pacaran lagi karena pasien tidak bersekolah lagi. Pasien
sering mengatakan bahwa ia ingin bersekolah lagi tetapi tidak ada biaya dan pasien ingin
sembuh dari suara-suara yang iya dengar agar bisa bersekolah dengan baik.

Menurut keluarga, pasien selalu meminta ayahnya untuk mendoakan agar pasien
mati saja. Pasien rajin membantu ibunya melakukan pekerjaan rumah seperti menyapu
dan mencuci piring. Ibu pasien mengatakan bahwa pasien dan kakak pasien sering
bertengkar karena hal kecil. Beberapa hari yang lalu, pasien meminta di belikan hp oleh
ayahnya tetapi ayahnya tidak menuruti keinginan pasien karena ayah pasien tidk
memiliki uang. Pasien merasa iri dengan teman-temanya yang memiliki hp dan bisa
bermain games di hp. Setiap kali pulang bermain dengan temannya,pasien selalu

3
mengungkapkan hal yang sama. Menurut ibu pasien,pasien adalah orang yang tertutup
dan tidak penah menceritakan banyak hal kepada orang tuanya.

Pasien pernah di rawat di RSJSH pada bulan September 2017. Pasien di rawat
selama 3 minggu. 3 hari setelah pulang dari RS,pasien mendengar suara-suara lagi dan
pasien merasa kesal hingga marah-marah. Kemudian pasien kontrol lagi dan meminum
obat. Pada akhir november obat pasien habis dan gejala yang sama muncul lagi. Sejak itu
pasien tidak kontrol dan tidak minum obat. Alasan pasien tidak mau kontrol adalah
karena pasien malas dan keluarga pasien juga tidak memiliki uang untuk berobat. Pasien
lalu kembali kambuh dan dibawa kembali k RSJSH.

RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Pasien pernah mengalami gangguan seperti ini sebelumnya pada bulan September
tahun 2017.
2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien tidak mengalami sakit yang serius sebelumnya. Pasien tidak mempunyai
riwayat kejang, kecelakaan atau trauma pada kepala yang menyebabkan adanya
pingsan atau penurunan kesadaran.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien memiliki riwayat menggunakan NAPZA (heximer) dan alkohol. Pasien
mengaku tidak mengkonsumsi rokok

4
 4. Riwayat Gangguan Sebelumnya
A. Grafik Perjalanan Penyakit

gejala awal
Tingkat Keparahan

November

Desember
September

Oktober

Tahun 2017

September 2017

 Pasien marah-marah,mendengar suara-suara dan mengamuk

Oktober – November 2017

 Pasien sudah tidak mengamuk tetapi kadang- kadang masih mendengar bisikan

Desember 2017
C.
 Pasien mengamuk,memecahkan kaca,menendang kursi,mendengar bisikan dan
melihat pocong dan kuntilanak

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal :
Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara.Pasien memiliki seorang kakak
laki-laki. Pasien merupakan anak yang direncanakan dan diinginkan. Pasien lahir
dalam keadaan sehat dan langsung menangis. Ibu pasien mengatakan lupa berat
bayinya saat lahir.Riwayat komplikasi kelahiran, trauma dan cacat bawaan disangkal.

5
2. Riwayat Perkembangan Fisik :
Tidak terdapat kelainan, pasien diakui berkembang baik secara berat badan dan tinggi
badan menurut anak anak seusianya.
3. Riwayat Perkembangan Kepribadian:
a) Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Pasien merupakan anak yang aktif dengan proses tumbuh kembang sesuai dengan
anak-anak seusianya, dalam hal perkembangan berbicara, berjalan, bergerak
motorik maupun sensorik.
b) Masa Kanak Menengah (3-11 tahun)
Pasien merupakan anak yang pemalu dan pendiam sehingga dia kurang mudah
bergaul dengan teman-temannya.Kakak pasien mengatakan tidak ada keluhan
mengikuti pelajaran sewaktu pasien sekolah.patuh, rajin belajar, dan selalu
mengerjakan tugas sekolah.
c) Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)
Pasien mulai menutup diri dan pendiam,lebih sering bercerita dengan temannya.
Pasien suka mengurung diri di kamar saat pasien sudah pulang ke rumah, tetapi
keluarga pasien tidak mengetahui dengan jelas apa yang membuat pasien seperti
ini.
4. Riwayat Pendidikan
Menurut keluarga pasien, prestasi pasien biasa saja saat di bangku sekolah kurang
memuaskan, dan alhasil ia hanya bersekoah saat SD saja dan tidak mau untuk
melanjutkan sekolah lagi.
5. Riwayat Pekerjaan
Pasien tidak bekerja
6. Riwayat Kehidupan Beragama
Pasien mengaku agamanya adalah Islam tetapi dia jarang beribadah dan sholat.
7. Kehidupan perkawinan/psikoseksual
Pasien belum pernah menikah ataupun berhubungan seksual. Pasien mengakui pernah
berpacaran namun diselingkuhi oleh pacarnya.
8. Riwayat Pelanggaran Hukum

6
 Pasien tidak pernah berurusan dengan penegak hukum, dan tidak pernah terlibat oleh
tindak pidana.

D. RIWAYAT KELUARGA (Tiga generasi)

Pasien merupakan anak keduat dari dua bersaudara. Ia tinggal dirumah bersama dengan
orang tua.
Genogram keluarga Tn. AP

Pasien = Laki- laki = Perempuan

Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Pasien tinggal bersama orangtuanya.
Menurut orang tuanya dulu pasien merupakan anak yang rajin bekerja, dan suka
membantu orang tua. Pada keluarga pasien, tidak di dapatkan adanya riwayat gangguan
jiwa.

E. KEHIDUPAN SOSIOEKONOMI SEKARANG

Pasien tinggal serumah dengan orang tuanya, pasien merupakan anak yang rajin
bekerja tetapi tertutup dengan orang tuanya.

III. STATUS MENTAL (Pemeriksaan tanggal 6 Desember 2017, 01.30)

a. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan

7
 Pasien seorang laki-laki usia 16 tahun , tampak sesuai dengan usianya, memakai
kaos berwarna putih, celana selutut berwarna hitam, tampak terawat .

2. Kesadaran
a. Kesadaran neurologik : kompos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : tampak terganggu
3. Perilaku dan psikomotor :
a. Sebelum wawancara : pasien sedang dalam posisi duduk
b. Selama wawancara : pasien duduk dengan tenang didepan pemeriksa,
dan sesekali menunduk saat diajak bicara. Tidak ada perlambatan
gerakan, kejang. Semua pertanyaan dijawab dengan cukup baik oleh
pasien.
c. Sesudah wawancara : pasien tersenyum dan menjabat tangan pemeriksa
4. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif
5. Pembicaraan :
 Cara berbicara :spontan, volume kecil, artikulasi jelas, intonasi cukup.
 Gangguan berbicara : Tidak terdapat hendaya atau gangguan berbicara.

b. ALAM PERASAAN
1. Mood : Hipotim
2. Afek : Terbatas
3. Keserasian : serasi

c. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi : (+) halusinasi auditorik dan (+) halusinasi visual
2. Ilusi : (-) Tidak ada
3. Depersonalisasi : (-) Tidak ada
4. Derealisasi : (-) Tidak ada
d. FUNGSI INTELEKTUAL
1. Taraf pendidikan : SD
2. Pengetahuan umum : baik ( pasien tau nama presiden Indonesia)

8
 3. Kecerdasan : rata-rata (pasien tidak pernah tinggal kelas)
4. Konsentrasi : konsentrasi cukup (saat diminta untuk menjawab
perhitungan tanpa kertas, pasien mampu menjawab dengan tepat)
5. Perhatian : perhatian cukup (pasien sesekali teralih perhatiannya
terhadap kegiatan atau orang yang lewat didepannya)
6. Orientasi :
a. Waktu : baik (pasien dapat membedakan pagi, siang dan malam hari)
b. Tempat: baik (pasien mengetahui dirinya sekarang berada di RS Jiwa)
c. Orang : baik (pasien mengetahui sedang diwawancarai oleh dokter muda
dan mengenal ibunya)
7. Daya ingat:
a. Jangka panjang :baik (pasien mengingat nama kakaknya dan
orangtuanya).
b. Jangka pendek :baik (pasien mengingat menu makan malam)
c. Segera :baik (Saat diakhir wawancara, pasien masih dapat
mengingat nama dokter muda)
8. Pikiran abstrak : baik (pasien dapat membedakan menggolongkan buah
buahan, seperti semangka dan melon; serta pasien
dapat memberikan arti dari peribahasa "ada semut,
ada gula")
9. Visuospasial : baik ( pasien mampu menggambar segitiga yang
diinstruksikan oleh dokter muda)
10. Kemampuan menolong diri: baik (pasien bisa makan, mandi, buang air kecil dan
berpakaian sendiri)
e. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
a. Produktifitas : Cukup ide
b. Kontinuitas : Koheren
c. Hendaya bahasa : (-)
2. Isi pikir
a. Waham : (-) Tidak ada.

9
 b. Preokupasi : (-) Tidak ada
c. Obsesi : (-) Tidak ada
d. Fobia : (-) Tidak ada

f. PENGENDALIAN IMPULS
Baik. Saat wawancara, pasien tampak tenang.

g. DAYA NILAI
1. Daya nilai sosial :buruk
2. Uji daya nilai :buruk
3. RTA :terganggu
h. TILIKAN
Derajat IV  pasien mengetahui dia sakit tetapi tidak tau penyebabnya
i. RELIABILITAS
Dapat dipercaya  Pasien dapat menceritakan apa yang ia rasakan dan terbuka seakan
akan memang hal itu yang ia rasakan.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
 Keadaan umum:
o Kesan gizi : cukup, berat badan kg
o Kesadaran : kompos mentis
 Tanda vital:
o Tekanan darah :92 /56 mmhg
o Nadi : 86 x/menit
o Suhu : 360C
o Pernapasan : 20 x/menit
 Kulit : sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, kelembaban normal
 Kepala : normosefal, rambut hitam , distribusi merata, tidak mudah rontok

10
  Mata : pupil bulat, isokor, simetris, refleks cahaya +/+, konjungtiva anemis -/-,
sklera ikterik -/-
 Hidung : bentuk normal, septum deviasi (-), sekret -/-
 Telinga : normotia, nyeri tekan -/-, radang -/-
 Mulut : bibir pucat (-), sianosis (-), trismus (-), tonsil T1/T1, tonsil/faring
hiperemis (-)
 Leher : tidak teraba pembesaran KGB dan tiroid.
 Paru:
o Inspeksi: bentuk dada simetris, retraksi (-)
o Palpasi: gerakan dada simetris
o Perkusi: sonor pada seluruh lapang paru
o Auskultasi: suara napas vesicular +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
 Jantung:
o Inspeksi: ictus cordis tidak tampak
o Palpasi: ictus cordis teraba
o Perkusi: batas jantung DBN
o Auskultasi: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen:
o Inspeksi: bentuk datar
o Palpasi: supel, NT (-), hepar dan lien tidak teraba membesar
o Perkusi: timpani seluruh lapang abdomen
o Auskultasi: bising usus (+2)
 Ekstremitas: akral hangat, udem (-), CRT < 2 detik,vulnus laseratum di lengan atas
dextra.

B. STATUS NEUROLOGIK
 Saraf kranial : dalam batas normal
 Refleks fisiologis : dalam batas normal
 Refleks patologis : tidak ada
 Motorik : tidak terganggu
11
  Sensibilitas : dalam batas normal
 Fungsi luhur : tidak terganggu
 Gejala EPS : akatinasia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), resting tremor
(-), distonia (-), tardive diskinesia (-)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemerikasaan lab dalam batas normal

VI. PENEMUAN BERMAKNA

Pasien selalu merasa kesal dengan suara-suara yang muncul sehingga muncul
perasaan ingin bunuh diri. Sebulan yang lalu, pasien sempat mencoba bunuh diri dengan
mencoba turun ke sumur tetapi di tahan oleh ibu pasien. Pasien tidak mau makan dengan
alasan ingin mati saja. Pasien juga takut mandi karena melihat ada pocong dan kuntilanak
di kamar mandi. Pasien merasa dirinya sakit dan ingin sembuh. Pasien mengaku kadang
tidak meminum obat karena obatnya jatuh dan tidak mau di minum lagi. Pasien sering
keluar rumah bermain bersama teman-temannya dan pulang larut malam. Menurut
pengakuan pasien, pasien pernah mengkonsumsi obat-obatan yaitu tramadol dan heximer
karena diberikan oleh temannya. Pasien mengatakan hanya mengkonsumsi obat tersebut
sekali saja. Pasien juga pernah mengkonsumsi alkohol dan mengaku tidak pernah
merokok. Pasien mengaku pernah pacaran 4 kali dan pernah diselingkuhin oleh pacarnya.
Pasien merasa sedih dengan kejadian tersebut dan merasa diri tidak bisa untuk pacaran
lagi karena pasien tidak bersekolah lagi. Pasien sering mengatakan bahwa iya ingin
bersekolah lagi tetapi tidak ada biaya dan pasien ingin sembuh dari suara-suara yang iya
dengar agar bisa bersekolah dengan baik.
Pada pemeriksaan pskiatri dan fisik didapatkan : kesadaran neurologis kompos
mentis, terdapat afek terbatas dengan mood hypothym, terdapat halusinasi auditorik dan
halusinasi visual. Daya nilai realita terganggu, tilikan derajat 4.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : - termasuk gangguan kejiwaan, karena:

12
  Gangguan fungsi/hendaya dan disabilitas: gangguan fungsi sosial
(menarik diri dari lingkungan), pendidikan (mau bersekolah lagi), dan
kebutuhan (tidak mau makan dan mandi)
 tidak termasuk gangguan non-organik, karena:
o Tidak ada riwayat sakit atau trauma yang berarti
o Tidak ada gangguan kesadaran neurologis

- termasuk gangguan psikotik, karena:

 Halusinasi auditorik : sering mendengar suara bisikan.

 Halusinasi visual : melihat pocong
- diagnosis kerja adalah Skizoafektif tipe depresi karena:
 Memenuhi kriteria umum skizofrenia
 Terdapat halusinasi auditorik
 Terdapat gejala skizofrenia dan afek yang muncul dan menonjol bersamaan
 Terdapat perubahan dalam perilaku

Aksis II : Didapatkan pasien mengalami Border Line

Aksis III : Kondisi medis umum (tidak ada gejala fisik, dan tidak dilakukannya
pemeriksaan penunjang).

Aksis IV : Problem psikososial dan lingkungan, pasien merasa iri dengan teman-temannya

Aksis V : GAF current : 40-31

HLPY :100-91

VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : F 25.1 Skizoafektif tipe Depresi

Aksis II : Ciri Kepribadian dissosial

Aksis III : Tidak ada

Aksis IV : Tidak ada

13
 Aksis V : GAF current : 40-31

GAF HLPY : 100-91

IX. PROGNOSIS

- Quo vitam : Ad bonam (tidak ada tanda gangguan mental organik).

- Quo functionam : Dubia ad bonam (selama pasien meminum obat dengan dosis
yang tepat, pasien dapat kembali seperti semula)
- Quo sanationam : Dubia ad bonam (pasien dapat sembuh, jika meminum obat
teratur dan adanya dukungan dari keluarga dan lingkungan sekitar)

X. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI

 Faktor yang memperberat:
o Bisikan yang mengganggu
 Faktor yang memperingan:
o Dukungan dari keluarga untuk tetap berobat
o Stressor jelas
o Tidak terdapat keluarga yang memiliki keluhan yang sama

XI. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik : Tidak ada
2. Psikiatrik : halusinasi auditorik dan halusinasi visual
3. Sosial/keluarga : Tidak ada

XII. TERAPI

- Rawat inap
o Indikasi: pasien mengamuk, tidak mau makan, tidak mau mandi, mendengar
suara-suara dan melihat pocong
- Medikamentosa:
o Oral:
 Risperidone 2 x 2 mg PO

14
 Alasan pemeberian Risperidon adalah salah satu first-line treatment pada
pasien dengan gejala psikosis. Risperidon merupakan obat antipsikotik
generasi 2 atau antipsikotik atipikal, yang bekerja sebagai antagonis reseptor
serotonin (terutama 5HT2A) dan reseptor dopamine D2. Risperidon dapat
digunakan untuk mengobati baik gejala positif maupun negative karena
aktivitasnya sebagai antagonis reseptor D2 yang tidak terlalu kuat sehingga
efek samping terutama efek samping ekstrapiramidal rendah, dan juga
aktivitasnya terhadap reseptor serotonin 5HT2 yang juga tinggi sehingga juga
dapat digunakan untuk mengobati gejala negatif.
 Diazepam 1 x 1 mg PO
Alasan pemberian agar pasien menjadi lebih tenang diberi anidepressan

Non-medikamentosa:

Psikoedukasi:
o Menjelaskan pada pasien dan keluarga mengenai penyakit yang dialami pasien,
rencana terapi, efek samping pengobatan, dan prognosis penyakit.
o Mengingatkan pasien dan keluarga tentang pentingnya minum obat sesuai aturan
dan datang kontrol ke poli.
o Menjelaskan pada keluarga pasien bahwa dukungan keluarga akan membantu
keadaan pasien.

Psikoterapi

o Ventilasi : pasien diberikan kesempatan untuk menceritakan masalahnya

o Sugesti : menanamkan kepada pasien bahwa gejala-gejala gangguannya
akan hilang atau dapat dikendalikan.
o Reassurance : memberitahukan kepada pasien bahwa minum obat sangat
penting untuk menghilangkan halusinasi.
Sosioterapi :
o Melibatkan pasien dalam kegiatan rehabilitasi psikososial bersama keluarga, atau
bersama teman teman terdekatnya.
o Menganjurkan pasien untuk mau bersosialisasi dengan pasien lain.

15