T. P. 15.

LAPORAN HASIL BELAJAR

PESERTA DIDIK
SEKOLAH MENENGAH ATAS
(SMA)

SMA SANTA MARIA

Alamat Sekolah : Jl. Anggrek Merah Bt. Kucing Tanjungpinang

Nama Peserta Didik

Nomor Induk Peserta Didik :

Nomor Induk Siswa Nasional :

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

REPUBLIK INDONESIA
 LAPORAN
HASIL BELAJAR PESERTA DIDIK
SEKOLAH MENENGAH ATAS
(SMA )

Nama Peserta Didik : .......................................................

No. Induk Siswa/NISN : .......................................................
Nama Sekolah : SMA SANTA MARIA
NIS/ NSS/ NDS : 302320502008/11001977
Alamat Sekolah : JL. ANGGREK MERAH Bt. KUCING
: TANJUNGPINANG
Kode Pos: 29123 Telp.0771-26564
Kelurahan : KAMPUNG BULANG
Kecamatan : TANJUNGPINANG TIMUR
Kota : TANJUNGPINANG
Provinsi : KEPULAUAN RIAU

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

REPUBLIK INDONESIA
 PETUNJUK PENGGUNAAN

1. Laporan Hasil Belajar ini digunakan selama peserta didik mengikuti pelajaran di Sekolah
Menengah Atas (SMA).

2. Apabila peserta didik pindah sekolah, Laporan Penilaian Hasil Belajar Peserta Didik ini dibawa
oleh peserta didik yang bersangkutan untuk digunakan di sekolah baru dengan meninggalkan
arsip/ copy di sekolah lama.

3. Apabila Laporan Penilaian Hasil Belajar Peserta Didik hilang, dapat diganti dengan Laporan
Penilaian Hasil Belajar Peserta Didik pengganti yang nilai-nilainya di ambil dari Buku Induk
Sekolah Asal peserta didik dan disahkan oleh Kepala Sekolah Asal.

4. Laporan Penilaian Hasil Belajar ini harus dilengkapi dengan pas foto terbaru ukuran (3 cm x 4
cm), pengisian dilakukan oleh guru Kelas/ Wali Kelas, berdasarkan data penilaian hasil belajar
dari guru mata pelajaran terkait.

5. Laporan Hasil Belajar ini terdiri dari : 1) identitas peserta didik, 2) format nilai hasil belajar
peserta didik 12 halaman, 3) Format ketercapaian kopetensi peserta didik 12 halaman, 4)
Program pengembangan diri, 5) ahklak mulia dan kepribadian, 6} ketidakhadiran, 7) catatan
wali kelas, (4,5,6,7) 12 halaman, 8) keterangan pindah sekolah 2 halaman, dan 9) catatan
prestasi peserta didik 12 halaman.

Pengisian Laporan Hasil Belajar Peserta Diddik ini mengacu pada Panduan Penyusunan Laporan
Hasil Belajar didik Sekolah Menengah Atas (SMA).
 Keterangan Pindah Sekolah
IDENTITAS PESERTA DIDIK
(Diisi oleh sekolah yang ditinggalkan/lama).
1. Nama Peserta Didik (Lengkap) : ..................................................................
2. Nomor Induk Siswa Nasional/NISN : ................................................................. .
Nama Peserta Didik : .......................................... Kelas/ Semester : ......./........
3. Tempat Tanggal Lahir : ............................. / ..................................
Nomor Induk / NISN : ......................................... Tahun Pelajaran : .................. 4. Jenis Kelamin : ..................................................................
Nama sekolah : SMA SANTA MARIA Program : .................. 5. Agama : ..................................................................
MASUK 6. Status dalam Keluarga : ..................................................................
7. Anak ke : ............................................................... ...
No Identitas Peserta Didik 8. Alamat Peserta Didik : ..................................................................
: ..................................................................
........................... Telepon Rumah : ..................................................................
1. Nama Peserta Didik .................................................
2. 9. Diterima di sekolah ini
Nomor Induk .................................................
3. a. Di kelas : ..................................................................
Nama Sekolah ................................................. Kepala Sekolah,
4. b. Pada Tanggal : ..................................................................
Masuk :
c. Semester : ..................................................................
a. Tanggal .................................................
10. Sekolah Asal
b. Di Kelas ................................................. Nama Sekolah : ..................................................................
c. Semester ................................................. (...................... ) Alamat : ..................................................................
5. Tahun Pelajaran ................................................. 11. Ijazah SMP/ MTs/ Paket B
a. Tahun : ..................................................................
No. Identitas Peserta Didik
b. Nomor : ..................................................................
........................... 12. Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional (SKHUN) SMP/ MTs, paket B
1. Nama Peserta Didik ................................................. a. Tahun : ..................................................................
2. Nomor Induk ................................................. b. Nomor : ..................................................................
3. Nama Sekolah ................................................. Kepala Sekolah, 13. Nama Orang Tua
4. Masuk : a. Ayah : ..................................................................
a. Tanggal ................................................. b. Ibu : ..................................................................
b. Di Kelas ................................................. 14. Alamat Orang Tua : ..................................................................
c. Semester ................................................. : ..................................................................
(...................... ) Telepon : ..................................................................
5. Tahun Pelajaran .................................................
15. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : ..................................................................
No. Identitas Peserta Didik
b. Ibu : ..................................................................
........................... 16. Nama Wali : ..................................................................
1. Nama Peserta Didik ................................................. 17. Alamat Wali : ..................................................................
2. Nomor Induk ................................................. : ..................................................................
3. Nama Sekolah ................................................. Kepala Sekolah, Telepon : ..................................................................
4. Masuk : 18. Pekerjaan Wali Peserta Didik : ..................................................................
a. Tanggal .................................................
Tanjungpinang, ..............................
b. Di Kelas .................................................
Pas Foto Kepala Sekolah
c. Semester ................................................. (...................... ) 3x4 SMA SANTA MARIA
5. Tahun Pelajaran .................................................

Petrus Malo Lende, S.Ag.

NIK. 2004.404.1019

52 1
Nama Peserta Didik : .......................................... Kelas/ Semester : X / 1 Keterangan Pindah Sekolah
Nomor Induk / NISN : .......................................... Tahun Pelajaran : .................. (Diisi oleh sekolah yang ditinggalkan/lama).
Nama sekolah : SMA SANTA MARIA
Nama Peserta Didik : .......................................... Kelas/ Semester : ......./........
Kriteria Nilai Hasil Belajar Nomor Induk / NISN : ......................................... Tahun Pelajaran : ..................
Ketutansan Pengetahuan Praktik Sikap Nama sekolah : SMA SANTA MARIA Program : ..................
No Komponen Minimal
Angka Huruf Angka Huruf Predikat
(KKM)
A Mata Pelajaran KELUAR
1 Pendidikan Agama
Kelas dan Tanda Tangan Kepala
Pendidikan Sebab-sebab keluar, dan
2 Semester Sekolah, Stempel
Kewarganegaraan Tanggal atas permintaan (tertulis)
yang Sekolah dan Tanda
3 Bahasa Indonesia dari :
ditinggalkan Tangan Orang Tua/Wali
4 Bahasa Inggris
5 Matematika
.. ................…..
6 Fisika Kepala Sekolah,
7 Biologi
8 Kimia
9 Sejarah ( ............................)
10 Geografi Orang Tua/Wali
11 Ekonomi
12 Sosiologi
( ............................)
13 Seni Budaya
Pendidikan Jasmani,
14
Olahraga, dan Kesehatan .. ................…..
Teknologi Informasi dan Kepala Sekolah,
15
Komunikasi
Keterampilan
16 Bahasa Asing *) ( ............................)
....................................... Orang Tua/Wali
Muatan Lokal **)
B
.......................................
*) Diisi dengan Keterampilan/ Bahasa Asing yang dikuti peserta didik. ( ............................)
**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik.

.. ................…..
Tanjungpinang, ...................................... Kepala Sekolah,
Orang tua/ Wali
Peserta Didik Wali Kelas
( ............................)
Orang Tua/Wali

( .......................... )
........................................ ........................................
NIK.

2 51
 Keterangan Pindah Sekolah Nama Peserta Didik : .......................................... Kelas/ Semester : X / 1
(Diisi oleh sekolah yang ditinggalkan/lama). Nomor Induk / NISN : .......................................... Tahun Pelajaran : ..................
Nama sekolah : SMA SANTA MARIA
Nama Peserta Didik : .......................................... Kelas/ Semester : ......./........
Nomor Induk / NISN : ......................................... Tahun Pelajaran : ..................
Nama sekolah : SMA SANTA MARIA Program : .................. Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik

MASUK No Mata Pelajaran Ketercapaian Kompetensi

No Identitas Peserta Didik

1 Pendidikan Agama
...........................
1. Nama Peserta Didik ................................................. 2 Pendidikan Kewarganegaraan
2. Nomor Induk .................................................
3. Nama Sekolah ................................................. Kepala Sekolah, 3 Bahasa Indonesia
4. Masuk :
a. Tanggal ................................................. 4 Bahasa Inggris
b. Di Kelas .................................................
c. Semester ................................................. (...................... ) 5 Matematika
5. Tahun Pelajaran .................................................
6 Fisika
No. Identitas Peserta Didik

........................... 7 Biologi
1. Nama Peserta Didik .................................................
2. Nomor Induk .................................................
8 Kimia
3. Nama Sekolah ................................................. Kepala Sekolah,
4. Masuk :
9 Sejarah
a. Tanggal .................................................
b. Di Kelas .................................................
10 Geografi
c. Semester .................................................
(...................... )
5. Tahun Pelajaran .................................................
11 Ekonomi

No. Identitas Peserta Didik 12 Sosiologi

...........................
1. Nama Peserta Didik ................................................. 13 Seni Budaya
2. Nomor Induk .................................................
Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan
3. Nama Sekolah ................................................. Kepala Sekolah, 14
Kesehatan
4. Masuk :
a. Tanggal ................................................. 15 Teknologi Informasi dan Komunikasi
b. Di Kelas .................................................
c. Semester ................................................. (...................... ) 16 Keterampilan/ Bahasa Bahasa Asing *)
5. Tahun Pelajaran .................................................
Muatan Lokal **)
B
Desain Grafis

*) Diisi dengan Keterampilan/ Bahasa Asing yang dikuti peserta didik.

**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik.

50 3
Nama Peserta Didik : .......................................... Kelas/ Semester : X / 1 Keterangan Pindah Sekolah
Nomor Induk / NISN : .......................................... Tahun Pelajaran : .................. (Diisi oleh sekolah yang ditinggalkan/lama).
Nama sekolah : SMA SANTA MARIA
Nama Peserta Didik : .......................................... Kelas/ Semester : ......./........
Pengembangan Diri Nomor Induk / NISN : ......................................... Tahun Pelajaran : ..................
No Jenis Kegiatan Keterangan Nama sekolah : SMA SANTA MARIA Program : ..................
A Kegiatan Ekstrakurikuler
1.
2. KELUAR

Keikutsertaan dalam Organisasi/ Kelas dan Tanda Tangan Kepala

B Sebab-sebab keluar, dan
Kegiatan di Sekolah Semester Sekolah, Stempel
1. Tanggal atas permintaan (tertulis)
yang Sekolah dan Tanda
2. dari :
ditinggalkan Tangan Orang Tua/Wali

Akhlak Mulia dan Kepribadian .. ................…..

No Aspek Yang Dinilai Keterangan Kepala Sekolah,
1. Kedisiplinan
2. Kebersihan
( ............................)
3. Kesehatan
4. Tanggungjawab Orang Tua/Wali
5. Sopan santun
6. Percaya diri
( ............................)
7. Kompetitif
8. Hubungan sosial
9. Kejujuran .. ................…..
10. Pelaksanaan ibadah ritual Kepala Sekolah,

Ketidakhadiran
No ( ............................)
Alasan Ketidakhadiran Keterangan
1 Sakit hari Orang Tua/Wali
2 Izin hari
3 Tanpa Keterangan hari
( ............................)

Catatan Wali :
.. ................…..
Kepala Sekolah,

( ............................)
Tanjungpinang, ..................................
Orang Tua/ Wali Kepala Sekolah Wali Kelas Orang Tua/Wali
Peserta Didik
( .......................... )

(...................................) (Petrus Malo Lende, S.Ag) (.........................................)

NIK. 2004.404.1019 NIK.
4 49
 Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai
(Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri) (Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri)
Nama Peserta Didik : .......................................... Kelas/ Semester : X / 1 Nama Peserta Didik : .......................................... Kelas/ Semester : X / 1
Nomor Induk / NISN : ......................................... Tahun Pelajaran : .................. Nomor Induk / NISN : ......................................... Tahun Pelajaran : ..................
Nama sekolah : SMA SANTA MARIA Nama sekolah : SMA SANTA MARIA

Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang
No Kegiatan Yang Diikuti No Kegiatan Yang Diikuti
diperoleh (Sebutkan) diperoleh (Sebutkan)

1 Ekstrakurikuler 1 ......................................................................... 1 Ekstrakurikuler 1 .........................................................................

2 ......................................................................... 2 .........................................................................

3 ......................................................................... 3 .........................................................................

4 ......................................................................... 4 .........................................................................

5 ......................................................................... 5 .........................................................................

6 ......................................................................... 6 .........................................................................

7 ......................................................................... 7 .........................................................................

2 Keikutsertaan Dalam Organisasi 1 ......................................................................... 2 Keikutsertaan Dalam Organisasi 1 .........................................................................

Sekolah/Kegiatan Sekolah Sekolah/Kegiatan Sekolah
2 ......................................................................... 2 .........................................................................

3 ......................................................................... 3 .........................................................................

4 ......................................................................... 4 .........................................................................

5 ......................................................................... 5 .........................................................................

6 ......................................................................... 6 .........................................................................

7 ......................................................................... 7 .........................................................................

3 Catatan Khusus Lainnya 1 ......................................................................... 3 Catatan Khusus Lainnya 1 .........................................................................

2 ......................................................................... 2 .........................................................................

3 ......................................................................... 3 .........................................................................

4 ......................................................................... 4 .........................................................................

5 ......................................................................... 5 .........................................................................

6 ......................................................................... 6 .........................................................................

7 ......................................................................... 7 .........................................................................

48 5
Nama Peserta Didik : .......................................... Kelas/ Semester : X / 2 Nama Peserta Didik : .......................................... Kelas/ Semester : XII / 2
Nomor Induk / NISN : ......................................... Tahun Pelajaran : .................. Nomor Induk / NISN : .......................................... Tahun Pelajaran : ..................
Nama sekolah : SMA SANTA MARIA Nama sekolah : SMA SANTA MARIA
Pengembangan Diri
Kriteria Nilai Hasil Belajar
Ketutansan Pengetahuan Praktik Sikap No Jenis Kegiatan Keterangan
No Komponen Minimal A Kegiatan Ekstrakurikuler
Angka Huruf Angka Huruf Predikat 1.
(KKM)
A Mata Pelajaran 2.
1 Pendidikan Agama
Keikutsertaan dalam Organisasi/
Pendidikan B
2 Kegiatan di Sekolah
Kewarganegaraan 1.
3 Bahasa Indonesia 2.
4 Bahasa Inggris
5 Matematika Akhlak Mulia dan Kepribadian
6 Fisika No Keterangan
Aspek Yang Dinilai
7 Biologi 1. Kedisiplinan
8 Kimia 2. Kebersihan
9 Sejarah 3. Kesehatan
10 Geografi 4. Tanggungjawab
11 Ekonomi 5. Sopan santun
12 Sosiologi 6. Percaya diri
13 Seni Budaya 7. Kompetitif
Pendidikan Jasmani, 8. Hubungan sosial
14
Olahraga, dan Kesehatan 9. Kejujuran
Teknologi Informasi dan 10. Pelaksanaan ibadah ritual
15
Komunikasi
Keterampilan Ketidakhadiran
16 Bahasa Asing *) No Alasan Ketidakhadiran Keterangan
.......................................
1 Sakit hari
Muatan Lokal **)
B 2 Izin hari
.......................................
*) Diisi dengan Keterampilan/ Bahasa Asing yang dikuti peserta didik. 3 Tanpa Keterangan hari
**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik.
Catatan Wali :

Tanjungpinang, ..................................
Orang Tua/ Wali Kepala Sekolah Wali Kelas
Keterangan Kenaikan Kelas : Lulus/ Tidak Lulus (Coret yang tidak perlu)
Peserta Didik
Tanjungpinang, ..................................
Orang Tua/ Wali Kepala Sekolah Wali Kelas
Peserta Didik
(...................................) (Petrus Malo Lende, S.Ag) (.........................................)
NIK. 2004.404.1019 NIK.

(...................................) (Petrus Malo Lende, S.Ag) (.........................................)

NIK. 2004.404.1019 NIK.
6 47
Nama Peserta Didik : .......................................... Kelas/ Semester : XII / 2 Nama Peserta Didik : .......................................... Kelas/ Semester : X / 2
Nomor Induk / NISN : .......................................... Tahun Pelajaran : .................. Nomor Induk / NISN : .......................................... Tahun Pelajaran : ..................
Nama sekolah : SMA SANTA MARIA Program : .................. Nama sekolah : SMA SANTA MARIA

Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik

Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik

No Mata Pelajaran Ketercapaian Kompetensi

No Mata Pelajaran Ketercapaian Kompetensi
A. Mata Pelajaran
1 Pendidikan Agama
1 Pendidikan Agama
2 Pendidikan Kewarganegaraan
2 Pendidikan Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
3 Bahasa Indonesia
4 Bahasa Inggris
4 Bahasa Inggris
5 Matematika
5 Matematika
6 Fisika
Ilmu Ilmu
Bahasa
Alam Sosial
7 Biologi
Sastra
6 Fisika Geografi
Indonesia
8 Kimia
7 Biologi Ekonomi Antropologi
9 Sejarah
Bahasa
8 Kimia Sosiologi Asing*)
.................. 10 Geografi

9 Sejarah 11 Ekonomi

10 Seni Budaya 12 Sosiologi

Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan
11 13 Seni Budaya
Kesehatan

12 Teknologi Informasi dan Komunikasi Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan

14
Kesehatan
Keterampilan**)
13 15 Teknologi Informasi dan Komunikasi
.........................................................
Muatan Lokal ***)
B 16 Keterampilan/ Bahasa Bahasa Asing *)
Desain Grafis

*) Diisi dengan Bahasa Asing yang dikuti peserta didik. Muatan Lokal **)
B
**) Diisi dengan Ketrampilan yang dikuti peserta didik. Desain Grafis
***) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik.
*) Diisi dengan Keterampilan/ Bahasa Asing yang dikuti peserta didik.
**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik.

46 7
Nama Peserta Didik : .......................................... Kelas/ Semester : X / 2 Nama Peserta Didik : .......................................... Kelas/ Semester : XII / 2
Nomor Induk / NISN : .......................................... Tahun Pelajaran : .................. Nomor Induk / NISN : ......................................... Tahun Pelajaran : ..................
Nama sekolah : SMA SANTA MARIA Nama sekolah : SMA SANTA MARIA Program : ..................
Pengembangan Diri Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik
No Jenis Kegiatan Keterangan
A Kegiatan Ekstrakurikuler Kriteria Nilai Hasil Belajar
1. Ketutansan Pengetahuan Praktik Sikap
No Komponen Minimal
2.
(KKM) Angka Huruf Angka Huruf Predikat
Keikutsertaan dalam Organisasi/ A Mata Pelajaran
B
Kegiatan di Sekolah
1 Pendidikan Agama
1.
2. 2 Pendidikan Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
Akhlak Mulia dan Kepribadian
4 Bahasa Inggris
No Aspek Yang Dinilai Keterangan
5 Matematika
1. Kedisiplinan
Ilmu Ilmu
2. Kebersihan Bahasa
Alam Sosial
3. Kesehatan
6 Fisika Geografi Sastra Indonesia
4. Tanggungjawab
5. Sopan santun 7 Biologi Ekonomi Antropologi
6. Percaya diri Bahasa Asing*)
8 Kimia Sosiologi
7. Kompetitif ....................
8. Hubungan sosial 9 Sejarah
9. Kejujuran 10 Seni Budaya
10. Pelaksanaan ibadah ritual
Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan
11
Ketidakhadiran Kesehatan
No Alasan Ketidakhadiran Keterangan 12 Teknologi Informasi dan Komunikasi

1 Sakit hari Keterampilan **)

13
.......................................
2 Izin hari
Muatan Lokal **)
3 Tanpa Keterangan hari B
.......................................
*) Diisi dengan Bahasa Asing yang dikuti peserta didik.
Catatan Wali : **) Diisi dengan Ketrampilan yang dikuti peserta didik.
***) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik.

Keterangan Kenaikan Kelas : Naik/ Tidak Naik *)

Program : IPA/ IPS/ Bahasa *) Tanjungpinang, ..................................
Orang Tua/ Wali Kepala Sekolah Wali Kelas
*) Coret yang tidak perlu Peserta Didik
Tanjungpinang, ..................................
Orang Tua/ Wali Kepala Sekolah Wali Kelas
Peserta Didik
(...................................) (Petrus Malo Lende, S.Ag) (.........................................)
(...................................) (Petrus Malo Lende, S.Ag) (.........................................) NIK. 2004.404.1019 NIK.
NIK. 2004.404.1019 NIK.
8 45
 Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai Nama Peserta Didik : .......................................... Kelas/ Semester : X / 1
(Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri) Nomor Induk / NISN : .......................................... Tahun Pelajaran : ..................
Nama sekolah : SMA SANTA MARIA
Nama Peserta Didik : .......................................... Kelas/ Semester : X / 1
Nomor Induk / NISN : ......................................... Tahun Pelajaran : .................. Kriteria Nilai Hasil Belajar
Nama sekolah : SMA SANTA MARIA Program : .................. Ketutansan Pengetahuan Praktik Sikap
No Komponen Minimal
Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang Angka Huruf Angka Huruf Predikat
No Kegiatan Yang Diikuti (KKM)
diperoleh (Sebutkan) A Mata Pelajaran
1 Pendidikan Agama
1 Ekstrakurikuler 1 .........................................................................
Pendidikan
2
2 ......................................................................... Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
3 ......................................................................... 4 Bahasa Inggris
4 ......................................................................... 5 Matematika
6 Fisika
5 ......................................................................... 7 Biologi
6 ......................................................................... 8 Kimia
9 Sejarah
7 .........................................................................
10 Geografi
11 Ekonomi
2 Keikutsertaan Dalam Organisasi 1 ......................................................................... 12 Sosiologi
Sekolah/Kegiatan Sekolah 13 Seni Budaya
2 .........................................................................
Pendidikan Jasmani,
14
3 ......................................................................... Olahraga, dan Kesehatan
Teknologi Informasi dan
15
4 ......................................................................... Komunikasi
Keterampilan
5 ......................................................................... 16 Bahasa Asing *)
.......................................
6 .........................................................................
Muatan Lokal **)
B
7 ......................................................................... .......................................

*) Diisi dengan Keterampilan/ Bahasa Asing yang dikuti peserta didik.

3 Catatan Khusus Lainnya 1 ......................................................................... **) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik.

2 .........................................................................
Tanjungpinang, ......................................
3 .........................................................................
Orang tua/ Wali
4 ......................................................................... Peserta Didik Wali Kelas

5 .........................................................................

6 .........................................................................

7 .........................................................................
........................................ ........................................
NIK.

44 9
Nama Peserta Didik : .......................................... Kelas/ Semester : X / 1 Nama Peserta Didik : .......................................... Kelas/ Semester : XII / 1
Nomor Induk / NISN : .......................................... Tahun Pelajaran : .................. Nomor Induk / NISN : .......................................... Tahun Pelajaran : ..................
Nama sekolah : SMA SANTA MARIA Nama sekolah : SMA SANTA MARIA Program : ..................
Pengembangan Diri
Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik No Jenis Kegiatan Keterangan
A Kegiatan Ekstrakurikuler
No Mata Pelajaran Ketercapaian Kompetensi 1.
2.
1 Pendidikan Agama
Keikutsertaan dalam Organisasi/
B
Kegiatan di Sekolah
2 Pendidikan Kewarganegaraan 1.
2.
3 Bahasa Indonesia
Akhlak Mulia dan Kepribadian
4 Bahasa Inggris No Keterangan
Aspek Yang Dinilai
1. Kedisiplinan
5 Matematika
2. Kebersihan
3. Kesehatan
6 Fisika
4. Tanggungjawab
5. Sopan santun
7 Biologi 6. Percaya diri
7. Kompetitif
8 Kimia 8. Hubungan sosial
9. Kejujuran
9 Sejarah 10. Pelaksanaan ibadah ritual

10 Geografi Ketidakhadiran
No Alasan Ketidakhadiran Keterangan
11 Ekonomi 1 Sakit hari
2 Izin hari
12 Sosiologi 3 Tanpa Keterangan hari

13 Seni Budaya
Catatan Wali :
Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan
14
Kesehatan

15 Teknologi Informasi dan Komunikasi

Tanjungpinang, ..................................
16 Keterampilan/ Bahasa Bahasa Asing *) Orang Tua/ Wali Wali Kelas
Peserta Didik
Muatan Lokal **)
B
Desain Grafis

*) Diisi dengan Keterampilan/ Bahasa Asing yang dikuti peserta didik.

**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik. (...................................) (.........................................)
NIK.
10 43
Nama Peserta Didik : .......................................... Kelas/ Semester : XII / 1 Nama Peserta Didik : .......................................... Kelas/ Semester : X / 1
Nomor Induk / NISN : .......................................... Tahun Pelajaran : .................. Nomor Induk / NISN : .......................................... Tahun Pelajaran : ..................
Nama sekolah : SMA SANTA MARIA Program : .................. Nama sekolah : SMA SANTA MARIA
Pengembangan Diri
Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik
No Jenis Kegiatan Keterangan
A Kegiatan Ekstrakurikuler
No Mata Pelajaran Ketercapaian Kompetensi 1.
2.
A. Mata Pelajaran
Keikutsertaan dalam Organisasi/
1 Pendidikan Agama B
Kegiatan di Sekolah
1.
2 Pendidikan Kewarganegaraan 2.

3 Bahasa Indonesia Akhlak Mulia dan Kepribadian

No Aspek Yang Dinilai Keterangan
4 Bahasa Inggris 1. Kedisiplinan
2. Kebersihan
5 Matematika 3. Kesehatan
Ilmu Ilmu 4. Tanggungjawab
Bahasa 5. Sopan santun
Alam Sosial
6. Percaya diri
6 Fisika Geografi Sastra Indonesia 7. Kompetitif
8. Hubungan sosial
7 Biologi Ekonomi Antropologi 9. Kejujuran
Bahasa Asing*) 10. Pelaksanaan ibadah ritual
8 Kimia Sosiologi
.................. Ketidakhadiran
9 Sejarah No Alasan Ketidakhadiran Keterangan
1 Sakit hari
10 Seni Budaya 2 Izin hari
3 Tanpa Keterangan hari
Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan
11
Kesehatan
Catatan Wali :
12 Teknologi Informasi dan Komunikasi

Keterampilan**)
13
.........................................................
Muatan Lokal ***) Tanjungpinang, ..................................
B
Desain Grafis Orang Tua/ Wali Kepala Sekolah Wali Kelas
*) Diisi dengan Bahasa Asing yang dikuti peserta didik. Peserta Didik
**) Diisi dengan Ketrampilan yang dikuti peserta didik.
***) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik.

(...................................) (Petrus Malo Lende, S.Ag) (.........................................)

NIK. 2004.404.1019 NIK.
42 11
 Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai Nama Peserta Didik : .......................................... Kelas/ Semester : XII / 1
(Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri) Nomor Induk / NISN : ......................................... Tahun Pelajaran : ..................
Nama sekolah : SMA SANTA MARIA Program : ..................
Nama Peserta Didik : .......................................... Kelas/ Semester : X / 1
Nomor Induk / NISN : ......................................... Tahun Pelajaran : .................. Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik
Nama sekolah : SMA SANTA MARIA Program : ..................
Kriteria Nilai Hasil Belajar
Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang Ketutansan Pengetahuan Praktik Sikap
No Kegiatan Yang Diikuti No Komponen Minimal
diperoleh (Sebutkan)
(KKM) Angka Huruf Angka Huruf Predikat
1 Ekstrakurikuler 1 ......................................................................... A Mata Pelajaran
2 ......................................................................... 1 Pendidikan Agama
2 Pendidikan Kewarganegaraan
3 .........................................................................
3 Bahasa Indonesia
4 .........................................................................
4 Bahasa Inggris
5 ......................................................................... 5 Matematika
6 ......................................................................... Ilmu Ilmu
Bahasa
Alam Sosial
7 ......................................................................... 6 Fisika Geografi Sastra Indonesia
7 Biologi Ekonomi Antropologi
2 Keikutsertaan Dalam Organisasi 1 ......................................................................... Bahasa Asing*)
8 Kimia Sosiologi
Sekolah/Kegiatan Sekolah ....................
2 .........................................................................
9 Sejarah
3 ......................................................................... 10 Seni Budaya
4 ......................................................................... Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan
11
Kesehatan
5 ......................................................................... 12 Teknologi Informasi dan Komunikasi
Keterampilan **)
6 ......................................................................... 13
.......................................
7 ......................................................................... Muatan Lokal **)
B
.......................................

3 Catatan Khusus Lainnya 1 ......................................................................... *) Diisi dengan Bahasa Asing yang dikuti peserta didik.
**) Diisi dengan Ketrampilan yang dikuti peserta didik.
2 ......................................................................... ***) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik.

3 .........................................................................
Tanjungpinang, ..................................
4 .........................................................................
Orang Tua/ Wali Kepala Sekolah Wali Kelas
5 ......................................................................... Peserta Didik

6 .........................................................................

7 .........................................................................
(...................................) (Petrus Malo Lende, S.Ag) (.........................................)
NIK. 2004.404.1019 NIK.

12 41
 Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai Nama Peserta Didik : .......................................... Kelas/ Semester : X / 2
(Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri) Nomor Induk / NISN : .......................................... Tahun Pelajaran : ..................
Nama sekolah : SMA SANTA MARIA
Nama Peserta Didik : .......................................... Kelas/ Semester : ....... /........
Nomor Induk / NISN : ......................................... Tahun Pelajaran : ..................
Kriteria Nilai Hasil Belajar
Nama sekolah : SMA SANTA MARIA Program : .................. Ketutansan Pengetahuan Praktik Sikap
No Komponen Minimal
Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang Angka Huruf Angka Huruf Predikat
No Kegiatan Yang Diikuti (KKM)
diperoleh (Sebutkan)
A Mata Pelajaran
1 Ekstrakurikuler 1 ......................................................................... 1 Pendidikan Agama
Pendidikan
2
2 ......................................................................... Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
3 .........................................................................
4 Bahasa Inggris
4 ......................................................................... 5 Matematika
6 Fisika
5 .........................................................................
7 Biologi
6 ......................................................................... 8 Kimia
7 ......................................................................... 9 Sejarah
10 Geografi
11 Ekonomi
2 Keikutsertaan Dalam Organisasi 1 ......................................................................... 12 Sosiologi
Sekolah/Kegiatan Sekolah
2 ......................................................................... 13 Seni Budaya
Pendidikan Jasmani,
14
3 ......................................................................... Olahraga, dan Kesehatan
Teknologi Informasi dan
4 ......................................................................... 15
Komunikasi
Keterampilan
5 .........................................................................
16 Bahasa Asing *)
6 ......................................................................... .......................................
Muatan Lokal **)
B
7 ......................................................................... .......................................
*) Diisi dengan Keterampilan/ Bahasa Asing yang dikuti peserta didik.
3 Catatan Khusus Lainnya 1 .........................................................................
**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik.

2 .........................................................................
Tanjungpinang, ......................................
3 ......................................................................... Orang tua/ Wali
4 ......................................................................... Peserta Didik Wali Kelas

5 .........................................................................

6 .........................................................................

7 .........................................................................
........................................ ........................................
NIK.

40 13
Nama Peserta Didik : .......................................... Kelas/ Semester : X / 2 Nama Peserta Didik : .......................................... Kelas/ Semester : XII / 2
Nomor Induk / NISN : .......................................... Tahun Pelajaran : .................. Nomor Induk / NISN : .......................................... Tahun Pelajaran : ..................
Nama sekolah : SMA SANTA MARIA Nama sekolah : SMA SANTA MARIA
Pengembangan Diri
Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik No Jenis Kegiatan Keterangan
A Kegiatan Ekstrakurikuler
No Mata Pelajaran Ketercapaian Kompetensi 1.
2.
1 Pendidikan Agama
Keikutsertaan dalam Organisasi/
B
Kegiatan di Sekolah
2 Pendidikan Kewarganegaraan 1.
2.
3 Bahasa Indonesia
Akhlak Mulia dan Kepribadian
4 Bahasa Inggris No Keterangan
Aspek Yang Dinilai
1. Kedisiplinan
5 Matematika
2. Kebersihan
3. Kesehatan
6 Fisika
4. Tanggungjawab
5. Sopan santun
7 Biologi 6. Percaya diri
7. Kompetitif
8 Kimia 8. Hubungan sosial
9. Kejujuran
9 Sejarah 10. Pelaksanaan ibadah ritual

10 Geografi Ketidakhadiran
No Alasan Ketidakhadiran Keterangan
11 Ekonomi 1 Sakit hari
2 Izin hari
12 Sosiologi 3 Tanpa Keterangan hari

13 Seni Budaya
Catatan Wali :
Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan
14
Kesehatan
Keterangan Kenaikan Kelas : Lulus/ Tidak Lulus (Coret yang tidak perlu)
15 Teknologi Informasi dan Komunikasi

Tanjungpinang, ..................................
16 Keterampilan/ Bahasa Bahasa Asing *)
Orang Tua/ Wali Kepala Sekolah Wali Kelas
Muatan Lokal **) Peserta Didik
B
Desain Grafis

*) Diisi dengan Keterampilan/ Bahasa Asing yang dikuti peserta didik.

**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik. (...................................) (Petrus Malo Lende, S.Ag) (.........................................)
NIK. 2004.404.1019 NIK.
14 39
Nama Peserta Didik : .......................................... Kelas/ Semester : XII / 2 Nama Peserta Didik : .......................................... Kelas/ Semester : X / 2
Nomor Induk / NISN : .......................................... Tahun Pelajaran : .................. Nomor Induk / NISN : .......................................... Tahun Pelajaran : ..................
Nama sekolah : SMA SANTA MARIA Program : .................. Nama sekolah : SMA SANTA MARIA
Pengembangan Diri
Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik
No Jenis Kegiatan Keterangan
A Kegiatan Ekstrakurikuler
No Mata Pelajaran Ketercapaian Kompetensi 1.
2.
A. Mata Pelajaran
Keikutsertaan dalam Organisasi/
1 Pendidikan Agama B
Kegiatan di Sekolah
1.
2 Pendidikan Kewarganegaraan 2.

3 Bahasa Indonesia Akhlak Mulia dan Kepribadian

No Aspek Yang Dinilai Keterangan
4 Bahasa Inggris 1. Kedisiplinan
2. Kebersihan
5 Matematika 3. Kesehatan
Ilmu Ilmu 4. Tanggungjawab
Bahasa 5. Sopan santun
Alam Sosial
6. Percaya diri
6 Fisika Geografi Sastra Indonesia 7. Kompetitif
8. Hubungan sosial
7 Biologi Ekonomi Antropologi 9. Kejujuran
Bahasa Asing*) 10. Pelaksanaan ibadah ritual
8 Kimia Sosiologi
.................. Ketidakhadiran
9 Sejarah No Alasan Ketidakhadiran Keterangan
1 Sakit hari
10 Seni Budaya 2 Izin hari
3 Tanpa Keterangan hari
Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan
11
Kesehatan
Catatan Wali :
12 Teknologi Informasi dan Komunikasi

Keterampilan**)
13
.........................................................
Muatan Lokal ***) Tanjungpinang, ..................................
B
Desain Grafis Orang Tua/ Wali Kepala Sekolah Wali Kelas
*) Diisi dengan Bahasa Asing yang dikuti peserta didik. Peserta Didik
**) Diisi dengan Ketrampilan yang dikuti peserta didik.
***) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik.

(...................................) (Petrus Malo Lende, S.Ag) (.........................................)

NIK. 2004.404.1019 NIK.
38 15
 Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai Nama Peserta Didik : .......................................... Kelas/ Semester : XII / 2
(Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri) Nomor Induk / NISN : ......................................... Tahun Pelajaran : ..................
Nama sekolah : SMA SANTA MARIA Program : ..................
Nama Peserta Didik : .......................................... Kelas/ Semester : ....... /........
Nomor Induk / NISN : ......................................... Tahun Pelajaran : .................. Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik
Nama sekolah : SMA SANTA MARIA Program : ..................
Kriteria Nilai Hasil Belajar
Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang Ketutansan Pengetahuan Praktik Sikap
No Kegiatan Yang Diikuti No Komponen Minimal
diperoleh (Sebutkan)
(KKM) Angka Huruf Angka Huruf Predikat
1 Ekstrakurikuler 1 ......................................................................... A Mata Pelajaran
2 ......................................................................... 1 Pendidikan Agama
2 Pendidikan Kewarganegaraan
3 .........................................................................
3 Bahasa Indonesia
4 .........................................................................
4 Bahasa Inggris
5 ......................................................................... 5 Matematika
6 ......................................................................... Ilmu Ilmu
Bahasa
Alam Sosial
7 ......................................................................... 6 Fisika Geografi Sastra Indonesia
7 Biologi Ekonomi Antropologi
2 Keikutsertaan Dalam Organisasi 1 ......................................................................... Bahasa Asing*)
8 Kimia Sosiologi
Sekolah/Kegiatan Sekolah ....................
2 .........................................................................
9 Sejarah
3 ......................................................................... 10 Seni Budaya
4 ......................................................................... Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan
11
Kesehatan
5 ......................................................................... 12 Teknologi Informasi dan Komunikasi
Keterampilan **)
6 ......................................................................... 13
.......................................
7 ......................................................................... Muatan Lokal **)
B
.......................................

3 Catatan Khusus Lainnya 1 ......................................................................... *) Diisi dengan Bahasa Asing yang dikuti peserta didik.
**) Diisi dengan Ketrampilan yang dikuti peserta didik.
2 ......................................................................... ***) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik.

3 .........................................................................
Tanjungpinang, ..................................
4 .........................................................................
Orang Tua/ Wali Kepala Sekolah Wali Kelas
5 ......................................................................... Peserta Didik

6 .........................................................................

7 .........................................................................
(...................................) (Petrus Malo Lende, S.Ag) (.........................................)
NIK. 2004.404.1019 NIK.

16 37
 Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai Nama Peserta Didik : .......................................... Kelas/ Semester : XI / 1
(Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri) Nomor Induk / NISN : ......................................... Tahun Pelajaran : ..................
Nama sekolah : SMA SANTA MARIA Program : ..................
Nama Peserta Didik : .......................................... Kelas/ Semester : ....... /........
Nomor Induk / NISN : ......................................... Tahun Pelajaran : .................. Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik
Nama sekolah : SMA SANTA MARIA Program : ..................
Kriteria Nilai Hasil Belajar
Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang Ketutansan Pengetahuan Praktik Sikap
No Kegiatan Yang Diikuti No Komponen Minimal
diperoleh (Sebutkan)
(KKM) Angka Huruf Angka Huruf Predikat
1 Ekstrakurikuler 1 ......................................................................... A Mata Pelajaran
2 ......................................................................... 1 Pendidikan Agama
2 Pendidikan Kewarganegaraan
3 .........................................................................
3 Bahasa Indonesia
4 .........................................................................
4 Bahasa Inggris
5 ......................................................................... 5 Matematika
6 ......................................................................... Ilmu Ilmu
Bahasa
Alam Sosial
7 ......................................................................... 6 Fisika Geografi Sastra Indonesia
7 Biologi Ekonomi Antropologi
2 Keikutsertaan Dalam Organisasi 1 ......................................................................... Bahasa Asing*)
8 Kimia Sosiologi
Sekolah/Kegiatan Sekolah ....................
2 .........................................................................
9 Sejarah
3 ......................................................................... 10 Seni Budaya
4 ......................................................................... Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan
11
Kesehatan
5 ......................................................................... 12 Teknologi Informasi dan Komunikasi
Keterampilan **)
6 ......................................................................... 13
.......................................
7 ......................................................................... Muatan Lokal **)
B
.......................................

3 Catatan Khusus Lainnya 1 ......................................................................... *) Diisi dengan Bahasa Asing yang dikuti peserta didik.
**) Diisi dengan Ketrampilan yang dikuti peserta didik.
2 ......................................................................... ***) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik.

3 .........................................................................
Tanjungpinang, ..................................
4 .........................................................................
Orang Tua/ Wali Kepala Sekolah Wali Kelas
5 ......................................................................... Peserta Didik

6 .........................................................................

7 .........................................................................
(...................................) (Petrus Malo Lende, S.Ag) (.........................................)
NIK. 2004.404.1019 NIK.

36 17
Nama Peserta Didik : .......................................... Kelas/ Semester : XI / 1 Nama Peserta Didik : .......................................... Kelas/ Semester : XII / 1
Nomor Induk / NISN : .......................................... Tahun Pelajaran : .................. Nomor Induk / NISN : ......................................... Tahun Pelajaran : ..................
Nama sekolah : SMA SANTA MARIA Program : .................. Nama sekolah : SMA SANTA MARIA Program : ..................

Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik

Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik
Kriteria Nilai Hasil Belajar
No Mata Pelajaran Ketercapaian Kompetensi Ketutansan Pengetahuan Praktik Sikap
No Komponen Minimal
A. Mata Pelajaran (KKM) Angka Huruf Angka Huruf Predikat
A Mata Pelajaran
1 Pendidikan Agama
1 Pendidikan Agama
2 Pendidikan Kewarganegaraan 2 Pendidikan Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
3 Bahasa Indonesia
4 Bahasa Inggris

4 Bahasa Inggris 5 Matematika

Ilmu Ilmu
Bahasa
5 Matematika Alam Sosial
6 Fisika Geografi Sastra Indonesia
Ilmu Ilmu
Bahasa 7 Biologi Ekonomi Antropologi
Alam Sosial
Bahasa Asing*)
6 Fisika Geografi Sastra Indonesia 8 Kimia Sosiologi
....................
9 Sejarah
7 Biologi Ekonomi Antropologi
10 Seni Budaya
Bahasa Asing*) Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan
8 Kimia Sosiologi 11
.................. Kesehatan
9 Sejarah 12 Teknologi Informasi dan Komunikasi
Keterampilan **)
13
10 Seni Budaya .......................................
Muatan Lokal **)
B
Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan .......................................
11
Kesehatan *) Diisi dengan Bahasa Asing yang dikuti peserta didik.
**) Diisi dengan Ketrampilan yang dikuti peserta didik.
12 Teknologi Informasi dan Komunikasi ***) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik.

Keterampilan**)
13
.........................................................
Tanjungpinang, ..................................
Muatan Lokal ***) Orang Tua/ Wali Kepala Sekolah Wali Kelas
B
Desain Grafis Peserta Didik
*) Diisi dengan Bahasa Asing yang dikuti peserta didik.
**) Diisi dengan Ketrampilan yang dikuti peserta didik.
***) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik
(...................................) (Petrus Malo Lende, S.Ag) (.........................................)
NIK. 2004.404.1019 NIK.

18 35
Nama Peserta Didik : .......................................... Kelas/ Semester : XII / 1 Nama Peserta Didik : .......................................... Kelas/ Semester : XI / 1
Nomor Induk / NISN : .......................................... Tahun Pelajaran : .................. Nomor Induk / NISN : .......................................... Tahun Pelajaran : ..................
Nama sekolah : SMA SANTA MARIA Program : .................. Nama sekolah : SMA SANTA MARIA
Pengembangan Diri
Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik
No Jenis Kegiatan Keterangan
A Kegiatan Ekstrakurikuler
No Mata Pelajaran Ketercapaian Kompetensi 1.
2.
A. Mata Pelajaran
Keikutsertaan dalam Organisasi/
1 Pendidikan Agama B
Kegiatan di Sekolah
1.
2 Pendidikan Kewarganegaraan 2.

3 Bahasa Indonesia Akhlak Mulia dan Kepribadian

No Aspek Yang Dinilai Keterangan
4 Bahasa Inggris 1. Kedisiplinan
2. Kebersihan
5 Matematika 3. Kesehatan
Ilmu Ilmu 4. Tanggungjawab
Bahasa 5. Sopan santun
Alam Sosial
6. Percaya diri
6 Fisika Geografi Sastra Indonesia 7. Kompetitif
8. Hubungan sosial
7 Biologi Ekonomi Antropologi 9. Kejujuran
Bahasa Asing*) 10. Pelaksanaan ibadah ritual
8 Kimia Sosiologi
.................. Ketidakhadiran
9 Sejarah No Alasan Ketidakhadiran Keterangan
1 Sakit hari
10 Seni Budaya 2 Izin hari
3 Tanpa Keterangan hari
Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan
11
Kesehatan
Catatan Wali :
12 Teknologi Informasi dan Komunikasi

Keterampilan**)
13
.........................................................
Muatan Lokal ***) Tanjungpinang, ..................................
B
Desain Grafis Orang Tua/ Wali Kepala Sekolah Wali Kelas
*) Diisi dengan Bahasa Asing yang dikuti peserta didik. Peserta Didik
**) Diisi dengan Ketrampilan yang dikuti peserta didik.
***) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

(...................................) (Petrus Malo Lende, S.Ag) (.........................................)

NIK. 2004.404.1019 NIK
34 19
 Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai Nama Peserta Didik : .......................................... Kelas/ Semester : XII / 1
(Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri) Nomor Induk / NISN : .........................................
20 Tahun Pelajaran : ..................
Nama sekolah : SMA SANTA MARIA Program : ..................
Nama Peserta Didik : .......................................... Kelas/ Semester : ....... /........
Nomor Induk / NISN : ......................................... Tahun Pelajaran : .................. Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik
Nama sekolah : SMA SANTA MARIA Program : ..................
Kriteria Nilai Hasil Belajar
Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang Ketutansan Pengetahuan Praktik Sikap
No Kegiatan Yang Diikuti No Komponen Minimal
diperoleh (Sebutkan)
(KKM) Angka Huruf Angka Huruf Predikat
1 Ekstrakurikuler 1 ......................................................................... A Mata Pelajaran
2 ......................................................................... 1 Pendidikan Agama
2 Pendidikan Kewarganegaraan
3 .........................................................................
3 Bahasa Indonesia
4 .........................................................................
4 Bahasa Inggris
5 ......................................................................... 5 Matematika
6 ......................................................................... Ilmu Ilmu
Bahasa
Alam Sosial
7 ......................................................................... 6 Fisika Geografi Sastra Indonesia
7 Biologi Ekonomi Antropologi
2 Keikutsertaan Dalam Organisasi 1 ......................................................................... Bahasa Asing*)
8 Kimia Sosiologi
Sekolah/Kegiatan Sekolah ....................
2 .........................................................................
9 Sejarah
3 ......................................................................... 10 Seni Budaya
4 ......................................................................... Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan
11
Kesehatan
5 ......................................................................... 12 Teknologi Informasi dan Komunikasi
Keterampilan **)
6 ......................................................................... 13
.......................................
7 ......................................................................... Muatan Lokal **)
B
.......................................

3 Catatan Khusus Lainnya 1 ......................................................................... *) Diisi dengan Bahasa Asing yang dikuti peserta didik.
**) Diisi dengan Ketrampilan yang dikuti peserta didik.
2 ......................................................................... ***) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik.

3 .........................................................................
Tanjungpinang, ..................................
4 .........................................................................
Orang Tua/ Wali Kepala Sekolah Wali Kelas
5 ......................................................................... Peserta Didik

6 .........................................................................

7 .........................................................................
(...................................) (Petrus Malo Lende, S.Ag) (.........................................)
NIK. 2004.404.1019 NIK.

20 33
 Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai Nama Peserta Didik : .......................................... Kelas/ Semester : XI / 2
(Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri) Nomor Induk / NISN : ......................................... Tahun Pelajaran : ..................
Nama sekolah : SMA SANTA MARIA Program : ..................
Nama Peserta Didik : .......................................... Kelas/ Semester : ....... /........
Nomor Induk / NISN : ......................................... Tahun Pelajaran : .................. Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik
Nama sekolah : SMA SANTA MARIA Program : ..................
Kriteria Nilai Hasil Belajar
Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang Ketutansan Pengetahuan Praktik Sikap
No Kegiatan Yang Diikuti No Komponen Minimal
diperoleh (Sebutkan)
(KKM) Angka Huruf Angka Huruf Predikat
1 Ekstrakurikuler 1 ......................................................................... A Mata Pelajaran
2 ......................................................................... 1 Pendidikan Agama
2 Pendidikan Kewarganegaraan
3 .........................................................................
3 Bahasa Indonesia
4 .........................................................................
4 Bahasa Inggris
5 ......................................................................... 5 Matematika
6 ......................................................................... Ilmu Ilmu
Bahasa
Alam Sosial
7 ......................................................................... 6 Fisika Geografi Sastra Indonesia
7 Biologi Ekonomi Antropologi
2 Keikutsertaan Dalam Organisasi 1 ......................................................................... Bahasa Asing*)
8 Kimia Sosiologi
Sekolah/Kegiatan Sekolah ....................
2 .........................................................................
9 Sejarah
3 ......................................................................... 10 Seni Budaya
4 ......................................................................... Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan
11
Kesehatan
5 ......................................................................... 12 Teknologi Informasi dan Komunikasi
Keterampilan **)
6 ......................................................................... 13
.......................................
7 ......................................................................... Muatan Lokal **)
B
.......................................

3 Catatan Khusus Lainnya 1 ......................................................................... *) Diisi dengan Bahasa Asing yang dikuti peserta didik.
**) Diisi dengan Ketrampilan yang dikuti peserta didik.
2 ......................................................................... ***) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik.

3 .........................................................................
Tanjungpinang, ..................................
4 .........................................................................
Orang Tua/ Wali Kepala Sekolah Wali Kelas
5 ......................................................................... Peserta Didik

6 .........................................................................

7 .........................................................................
(...................................) (Petrus Malo Lende, S.Ag) (.........................................)
NIK. 2004.404.1019 NIK.

32 21
Nama Peserta Didik : .......................................... Kelas/ Semester : XI / 2 Nama Peserta Didik : .......................................... Kelas/ Semester : XI / 2
Nomor Induk / NISN : .......................................... Tahun Pelajaran : .................. Nomor Induk / NISN : .......................................... Tahun Pelajaran : ..................
Nama sekolah : SMA SANTA MARIA Program : .................. Nama sekolah : SMA SANTA MARIA
Pengembangan Diri
Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik
No Jenis Kegiatan Keterangan
A Kegiatan Ekstrakurikuler
No Mata Pelajaran Ketercapaian Kompetensi 1.
2.
A. Mata Pelajaran
Keikutsertaan dalam Organisasi/
1 Pendidikan Agama B
Kegiatan di Sekolah
1.
2 Pendidikan Kewarganegaraan 2.

3 Bahasa Indonesia Akhlak Mulia dan Kepribadian

No Aspek Yang Dinilai Keterangan
4 Bahasa Inggris 1. Kedisiplinan
2. Kebersihan
5 Matematika 3. Kesehatan
Ilmu Ilmu 4. Tanggungjawab
Bahasa 5. Sopan santun
Alam Sosial
6. Percaya diri
6 Fisika Geografi Sastra Indonesia 7. Kompetitif
8. Hubungan sosial
7 Biologi Ekonomi Antropologi 9. Kejujuran
Bahasa Asing*) 10. Pelaksanaan ibadah ritual
8 Kimia Sosiologi
.................. Ketidakhadiran
9 Sejarah No Alasan Ketidakhadiran Keterangan
1 Sakit hari
10 Seni Budaya 2 Izin hari
3 Tanpa Keterangan hari
Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan
11
Kesehatan
Catatan Wali :
12 Teknologi Informasi dan Komunikasi

Keterampilan**)
13
.........................................................
Muatan Lokal ***) Tanjungpinang, ..................................
B
Desain Grafis Orang Tua/ Wali Kepala Sekolah Wali Kelas
*) Diisi dengan Bahasa Asing yang dikuti peserta didik. Peserta Didik
**) Diisi dengan Ketrampilan yang dikuti peserta didik.
***) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

(...................................) (Petrus Malo Lende, S.Ag) (.........................................)

NIK. 2004.404.1019 NIK
22 31
Nama Peserta Didik : .......................................... Kelas/ Semester : XI / 2 Nama Peserta Didik : .......................................... Kelas/ Semester : XI / 2
Nomor Induk / NISN : .......................................... Tahun Pelajaran : .................. Nomor Induk / NISN : .......................................... Tahun Pelajaran : ..................
Nama sekolah : SMA SANTA MARIA Program : .................. Nama sekolah : SMA SANTA MARIA
Pengembangan Diri
Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik
No Jenis Kegiatan Keterangan
A Kegiatan Ekstrakurikuler
No Mata Pelajaran Ketercapaian Kompetensi 1.
2.
A. Mata Pelajaran
Keikutsertaan dalam Organisasi/
1 Pendidikan Agama B
Kegiatan di Sekolah
1.
2 Pendidikan Kewarganegaraan 2.

3 Bahasa Indonesia Akhlak Mulia dan Kepribadian

No Aspek Yang Dinilai Keterangan
4 Bahasa Inggris 1. Kedisiplinan
2. Kebersihan
5 Matematika 3. Kesehatan
Ilmu Ilmu 4. Tanggungjawab
Bahasa 5. Sopan santun
Alam Sosial
6. Percaya diri
6 Fisika Geografi Sastra Indonesia 7. Kompetitif
8. Hubungan sosial
7 Biologi Ekonomi Antropologi 9. Kejujuran
Bahasa Asing*) 10. Pelaksanaan ibadah ritual
8 Kimia Sosiologi
.................. Ketidakhadiran
9 Sejarah No Alasan Ketidakhadiran Keterangan
1 Sakit hari
10 Seni Budaya 2 Izin hari
3 Tanpa Keterangan hari
Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan
11
Kesehatan
Catatan Wali :
12 Teknologi Informasi dan Komunikasi

Keterampilan**) Keterangan Kenaikan Kelas : Naik/ Tidak Naik *)

13
.........................................................
Program : IPA/ IPS/ Bahasa *)
Muatan Lokal ***)
B
Desain Grafis *) Coret yang tidak perlu
Tanjungpinang, ..................................
*) Diisi dengan Bahasa Asing yang dikuti peserta didik. Orang Tua/ Wali Kepala Sekolah Wali Kelas
**) Diisi dengan Ketrampilan yang dikuti peserta didik.
***) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik
Peserta Didik

(...................................) (Petrus Malo Lende, S.Ag) (.........................................)

NIK. 2004.404.1019 NIK
30 23
 Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai Nama Peserta Didik : .......................................... Kelas/ Semester : XI / 2
(Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri) Nomor Induk / NISN : ......................................... Tahun Pelajaran : ..................
Nama sekolah : SMA SANTA MARIA Program : ..................
Nama Peserta Didik : .......................................... Kelas/ Semester : ....... /........
Nomor Induk / NISN : ......................................... Tahun Pelajaran : .................. Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik
Nama sekolah : SMA SANTA MARIA Program : ..................
Kriteria Nilai Hasil Belajar
Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang Ketutansan Pengetahuan Praktik Sikap
No Kegiatan Yang Diikuti No Komponen Minimal
diperoleh (Sebutkan)
(KKM) Angka Huruf Angka Huruf Predikat
1 Ekstrakurikuler 1 ......................................................................... A Mata Pelajaran
2 ......................................................................... 1 Pendidikan Agama
2 Pendidikan Kewarganegaraan
3 .........................................................................
3 Bahasa Indonesia
4 .........................................................................
4 Bahasa Inggris
5 ......................................................................... 5 Matematika
6 ......................................................................... Ilmu Ilmu
Bahasa
Alam Sosial
7 ......................................................................... 6 Fisika Geografi Sastra Indonesia
7 Biologi Ekonomi Antropologi
2 Keikutsertaan Dalam Organisasi 1 ......................................................................... Bahasa Asing*)
8 Kimia Sosiologi
Sekolah/Kegiatan Sekolah ....................
2 .........................................................................
9 Sejarah
3 ......................................................................... 10 Seni Budaya
4 ......................................................................... Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan
11
Kesehatan
5 ......................................................................... 12 Teknologi Informasi dan Komunikasi
Keterampilan **)
6 ......................................................................... 13
.......................................
7 ......................................................................... Muatan Lokal **)
B
.......................................

3 Catatan Khusus Lainnya 1 ......................................................................... *) Diisi dengan Bahasa Asing yang dikuti peserta didik.
**) Diisi dengan Ketrampilan yang dikuti peserta didik.
2 ......................................................................... ***) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik.

3 .........................................................................
Tanjungpinang, ..................................
4 .........................................................................
Orang Tua/ Wali Kepala Sekolah Wali Kelas
5 ......................................................................... Peserta Didik

6 .........................................................................

7 .........................................................................
(...................................) (Petrus Malo Lende, S.Ag) (.........................................)
NIK. 2004.404.1019 NIK.

24 29
 Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai Nama Peserta Didik : .......................................... Kelas/ Semester : XI / 1
(Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri) Nomor Induk / NISN : ......................................... Tahun Pelajaran : ..................
Nama sekolah : SMA SANTA MARIA Program : ..................
Nama Peserta Didik : .......................................... Kelas/ Semester : ....... /........
Nomor Induk / NISN : ......................................... Tahun Pelajaran : .................. Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik
Nama sekolah : SMA SANTA MARIA Program : ..................
Kriteria Nilai Hasil Belajar
Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang Ketutansan Pengetahuan Praktik Sikap
No Kegiatan Yang Diikuti No Komponen Minimal
diperoleh (Sebutkan)
(KKM) Angka Huruf Angka Huruf Predikat
1 Ekstrakurikuler 1 ......................................................................... A Mata Pelajaran
2 ......................................................................... 1 Pendidikan Agama
2 Pendidikan Kewarganegaraan
3 .........................................................................
3 Bahasa Indonesia
4 .........................................................................
4 Bahasa Inggris
5 ......................................................................... 5 Matematika
6 ......................................................................... Ilmu Ilmu
Bahasa
Alam Sosial
7 ......................................................................... 6 Fisika Geografi Sastra Indonesia
7 Biologi Ekonomi Antropologi
2 Keikutsertaan Dalam Organisasi 1 ......................................................................... Bahasa Asing*)
8 Kimia Sosiologi
Sekolah/Kegiatan Sekolah ....................
2 .........................................................................
9 Sejarah
3 ......................................................................... 10 Seni Budaya
4 ......................................................................... Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan
11
Kesehatan
5 ......................................................................... 12 Teknologi Informasi dan Komunikasi
Keterampilan **)
6 ......................................................................... 13
.......................................
7 ......................................................................... Muatan Lokal **)
B
.......................................

3 Catatan Khusus Lainnya 1 ......................................................................... *) Diisi dengan Bahasa Asing yang dikuti peserta didik.
**) Diisi dengan Ketrampilan yang dikuti peserta didik.
2 ......................................................................... ***) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik.

3 .........................................................................
Tanjungpinang, ..................................
4 .........................................................................
Orang Tua/ Wali Wali Kelas
5 ......................................................................... Peserta Didik

6 .........................................................................

7 .........................................................................
(...................................) (.........................................)
NIK.

28 25
Nama Peserta Didik : .......................................... Kelas/ Semester : XI / 2 Nama Peserta Didik : .......................................... Kelas/ Semester : XI / 1
Nomor Induk / NISN : .......................................... Tahun Pelajaran : .................. Nomor Induk / NISN : ......................................... Tahun Pelajaran : ..................
Nama sekolah : SMA SANTA MARIA Program : .................. Nama sekolah : SMA SANTA MARIA Program : ..................

Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik

Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik
Kriteria Nilai Hasil Belajar
No Mata Pelajaran Ketercapaian Kompetensi Ketutansan Pengetahuan Praktik Sikap
No Komponen Minimal
A. Mata Pelajaran (KKM) Angka Huruf Angka Huruf Predikat
A Mata Pelajaran
1 Pendidikan Agama
1 Pendidikan Agama
2 Pendidikan Kewarganegaraan 2 Pendidikan Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
3 Bahasa Indonesia
4 Bahasa Inggris

4 Bahasa Inggris 5 Matematika

Ilmu Ilmu
Bahasa
5 Matematika Alam Sosial
6 Fisika Geografi Sastra Indonesia
Ilmu Ilmu
Bahasa 7 Biologi Ekonomi Antropologi
Alam Sosial
Bahasa Asing*)
6 Fisika Geografi Sastra Indonesia 8 Kimia Sosiologi
....................
9 Sejarah
7 Biologi Ekonomi Antropologi
10 Seni Budaya
Bahasa Asing*) Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan
8 Kimia Sosiologi 11
.................. Kesehatan
9 Sejarah 12 Teknologi Informasi dan Komunikasi
Keterampilan **)
13
10 Seni Budaya .......................................
Muatan Lokal **)
B
Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan .......................................
11
Kesehatan *) Diisi dengan Bahasa Asing yang dikuti peserta didik.
**) Diisi dengan Ketrampilan yang dikuti peserta didik.
12 Teknologi Informasi dan Komunikasi ***) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik.

Keterampilan**)
13
.........................................................
Tanjungpinang, ..................................
Muatan Lokal ***) Orang Tua/ Wali Wali Kelas
B
Desain Grafis Peserta Didik
*) Diisi dengan Bahasa Asing yang dikuti peserta didik.
**) Diisi dengan Ketrampilan yang dikuti peserta didik.
***) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik
(...................................) (.........................................)
NIK.

26 27