A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
Nama : Tn.I
Umur : 68 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Diagnosa Medis : Hipertensi
b. Integumen : Tidak ada tanda-tanda pemengbkakan, tidak ada tanda kelainan pada
bagian tubuh.
c. Sistem hemopietik : Tidak ada perdarahan atau memar abnormal, tidak ada
pembengkakan kelenjar limfe, tidak ada anemia,dan tidak ada Riwayat transfuse
darah pada klien.
d. Kepala : Bentuk simetris, rambut lurus, warna hitam bercampur putih dan lembab,
penyebaran rambut merata, kulit kepala kurang bersih, tidak ada lesi.
e. Mata : Mata simetris , sclera tidak ikterik, konjungtiva anemis, menggunakan alat
penglihatan saat membaca
f. Telinga : normal : Simetris, tidak ada serum yang keluar, tidak ada benjolan
maupun lesi, tidak menggunakan alat bantu pendengar
g. Mulut dan gigi : Mulut bersih, gigi berwarna agak kekuningan, tidak ada lesi dan
sariawan, terdapat karies gigi.
h. Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak tampak pembesaran vena
jugularis.
i. Payudara : Tidak ada pembengkakan atau benjolan, tidak ada lesi atau kemerahan,
tidak ada nyeri tekan.
j. Sistem pernafasan : Tidak ada batuk, tidak ada sesak napas, tidak ada heopteses,
tidak ada sputum dan tidak ada mengi.
k. Sistem kardiovaskuler : Tidak ada nyeri dada, tidak ada palpitasi, tidak ada sesak
napas, tidak ada diapnea pada aktivitas, tidak ada murmur, tidak ada edema, crt
<3 detik, tidak ada varises dan tidak ada perubahan warna kaki pada klien. TD:
160/99 mmHg, Nadi : 97 x/menit, RR: 20x/menit, Suhu : 36,3o C
l. Sistem gastrointestinal : Pencernaan baik, tidak ada disfagia, tidak ada nyeri ulu
hati, tidak ada mual/muntah, tidak hematemesis, tidak ada perubahan nafsu
makan, tidak ada intoleransi aktivitas, tidak ada ulkus, tidak ada ikterik, tidak ada
massa/benjolan, tidak ada perubahan kebiasaan defekasi dan tidak ada hemoroid
pada klien. Bising usus 10 x/menit
m. Sistem perkemihan ; BAK : 2-4 x dalam sehari . Tidak ada disuria, tidak ada
polyuria. Tidak ada hematuria, tidak oliguria, tidak ada nyeri saat berkemih, tidak
ada batu dan tidak ada infeksi.
o. Sistem musculoskeletal : klien dapat melakukan pergerakan ROM, tetapi saat ada
keluhan sakit kepala maka untuk berjalan mandiri sedikit mengalami kesulitan.
kekuatan otot kaki kanan/kiri :4/4
p. Sistem syaraf pusat : Nyeri kepala terasa saat TD naik , tidak ada cedera
kepaladan tidak ada masalah memori.
q. Sistem endokrin : Tidak ada intoleransi panas, tidak intoleransi dingin, tidak ada
goiter, tidak ada perubahan rambut, tidak ada polifagia, tidak polidipsi, dan tidak
ada polyuria.
Nyeri yang dirasakan pasien dengan skala 5 , pasien merasa lesu saat nyeri itu muncul
dan tengkuk terasa berat.
f. Fungsional : Pasien tidak memiliki masalah dalam fungsi fisik dan psikologis
terhadap lingkungan dan kehidupan sehari-harinya.
Klien mengatakan terkadang merasa nyeri kepala saat TD naik dan susah untuk
melakukan aktivitas terlalu berat. Fungsional klien menurun sesuai dengan usia klien
saat ini. Tidak ada gangguan fungsional khusus yang dialami klien. Klien bisa
melakukan apapun secara mandiri.
Bartel Indeks
Termasuk yang manakah klien ?
No. Kriteria Dengan Mandiri Keterangan
Bantuan
1. Makan 5 10 Frekuensi :
Jumlah :
Jenis :
2. Minum 5 10 Frekuensi :
Jumlah :
Jenis :
3. Berpindah dari kursi roda 5-10 15
ke tempat tidur, sebaliknya
4. Personal toilet (cuci muka, 0 5 Frekuensi :
menyisir rambut, gosok
gigi)
5. Keluar masuk toilet 5 10
(mencuci pakaian,
menyeka tubuh,
menyiram)
6. Mandi 5 15
7. Jalan dipermukaan datar 0 5 Frekuensi :
8. Naik turun tangga 5 10
9. Mengenakan pakaian 5 10
10. Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi :
Konsistensi :
11. Kontrol bladder (BAK) 5 10 Frekuensi :
Warna :
12. Olah raga/latihan 5 10 Frekuensi :
Jenis :
13.
Rekreasi/pemanfaatan 5 10 Jenis :
waktu luang Frekuensi :
Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 65 – 125 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total
g. Resiko jatuh
Klien berada pada resiko pasien tergantung sebagian, karena pasien masih bisa
melakukan aktivitas secara pelan dan tenang.
h. Kognitif
Tidak ditemukan gangguan atau hambatan kognitif pada klien.
Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Postable Status
Mental Questioner (SPSMQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban
Interpretasi hasil :
a. Salah 0 – 3 = fungsi intelektual tubuh
b. Salah 4 – 5 = Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 – 8 = Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 – 10 = Kerusakan intelektual berat
Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental
Status Exam) :
a. Orientasi
b. Registrasi
c. Perhatian
d. Kalkulasi
e. Mengingat kembali
No. Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif Maksimal Klien
1. Orientasi Menyebutkan dengan benar :
Tahun
Musim
5 5
Tanggal
Hari
Bulan
Orientasi Dimana kita sekarang berada ?
Negara Indonesia
Propinsi DIY
5 5
Kota Yogyakarta
PSTW Budi Luhur
Wisma ...........
2. Registrasi Sebutkan nama 3 obyek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk mengatakan
3 2 masing-masing obyek. Kemudian
tanyakan kepada klien ketiga obyek
tadi. (untuk disebutkan)
3. Perhatian dan Minta klien untuk memulai dari angka
kalkulasi 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5
kali/tingkat
93
5 5
86
79
72
65
4. Mengingat Minta klien untuk mengulangi ketiga
obyek pada no 2 (registrasi) tadi. Bila
3 2
benar, 1 point untuk masing-masing
obyek
5. Bahasa Tunjukkan pada klien suatu benda dan
tanyakan nama pada klien.
(misal jam tangan)
(misal pensil)
Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut terdiri dari 3 langkah :
“ambil kertas di tangan anda, lipat dua
dan taruh di lantai”
Ambil kertas di tangan anda
9 9 Lipat dua
Taruh di lantai
Perintahkan pada klien untuk hal
berikut (bila aktivitas sesuai perintah
nilai 1 point)
“Tutup mata anda”
Perintahkan pada klien untuk menulis
satu kalimat dan menyalin gambar.
Tulis satu kalimat
Menyalin gambar
Total Nilai 30 28
Bahasa
i. Depresi
Tidak ditemukan adanya tanda-tanda depresi pada klien.
j. Delirium
Kesadaran klien composmentis (kesadaran penuh).
k. Gangguan tidur
Klien mengatakan sering terbangun saat tidur malam hari, dan saat bangun dipagi
harinya merasa lemas karena tidak puas dengan tidur yang sebentar dan sering
terjaga.
m. Kualitas hidup
Klien mengatakan ada masalah dalam aktivitas sehari-hari, kebutuhan istirahat cukup
dan ada gangguan tidur. Kualitas hidup klien terlihat kurang baik.
A. ANALISA DATA
DO:
- Tampak lelah Vasokontriksi
- Lemas
- Dari total nilai BFI Afterload meningkat
berjumlah 6 yaitu aktivitas
terganggu Sebagian.
Fatique
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nyeri Akut bd Pencedera Fisiologi
Gangguan Pola Tidur bd Kurang Kontrol Tidur
Intoleransi Aktivitas bd Kelemahan Umum
2. Gangguan pola tidur bd Pola Tidur (Hal. 96) Dukungan tidur (Hal.48)
kurang control tidur Domain : L.05045 Domain: I.05174
ANALISIS JURNAL
Tujuan : Rendam kaki air jahe hangat memiliki manfaat, mengurangi pegal-pegal, nyeri
mengantar agar tidur nyenyak, membuka pori-pori, memperlebar pembuluh darah,
merangsang pengeluaran keringat, dan mengendurkan otot-otot. Tekanan hidrostatik air
terhadap tubuh mendorong pembesaran pembuluh darah dari kaki menuju ke rongga dada
dan darah akan berakumulasi di pembuluh darah jantung. Air hangat akan menyebabkan
dilatasi pembuluh darah, menurunkan kekentalan darah, menurunkan ketegangan otot,
meningkatkan metabolisme jaringan sehingga dapat menurunkan tekanan darah.
Prosedur :
Rapikan Alat:
Setelah aksi ulang dilakukan pengukuran tekanan darah (post test) dan dicatat di lembar
observasi. Pre-test dilakukan setiap saat sebelum pemberian intervensi dan setelah post-
test. Respon dilakukan selama dua minggu, dengan enam intervensi untuk masing-masing
responden.
(sumber : Fitriyani, Putri Miko Eka, Nasrullah Dede. 2020. Pengaruh Hidroterapi Jahe
Merah Hangat Untuk Menurunkan Tekanan Darah Dan Nyeri Pada Lansia Di Panti
Werdha Budi Luhur Jambi)
SOP TERAPI SLOW DEEP BREATHING
Slow Deep Breathing (Relaksasi nafas dalam) merupakan suatu bentuk asuhan keperawatan
yang dalam hal ini perawat mengajarkan kepada klien bagaimana cara melakukan nafas
dalam selain dapat menurunkan intensitas nyeri, juga dapat meningkatkan ventilasi paru dan
meningkatkan oksigenasi darah.
Prosedur :
1. Atur klien dengan posisi duduk
2. Kedua tangan klien diletakkan diatas perut
3. Anjurkan melakukan napas secara perlahan dan dalam melalui hidung
4. Tarik napas selama 3 detik, rasakan abdomen mengembang saat menarik napas
5. Tahan napas selama 3 detik
6. Kerutkan bibir, keluarkan melalui mulut dan hembuskan napas secara perlahan selama
6 detik. Rasakan abdomen bergerak ke bawah
7. Ulangi langkah 1 sampai 6 selama 15 menit.
Rapikan :
Setelah terapi selesai rapikan pasien dan observasi pasien kembali.
(sumber: Slow Deep Breathing (University Of Pittsburgh Medical Center 2003 dalam
Tarwoto, 2011)