Kedeputian Wilayah REGIONAL V - BANDUNG

Kantor Cabang SUKABUMI

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 101002020720P000476

101002020720P000476
FKTP : SUKALARANG(10100202)

Kabupaten / Kota :
KAB. SUKABUMI(0118)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RSU HERMINA SUKABUMI

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : rachmat danuatmadja Umur : 67 Tahun : 05-Nov-1952

No. Kartu BPJS : 0001961714002 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Rheumatoid arthritis, unspecified
(M06.9)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

21 July 2020
Tgl. Rencana Berkunjung : 22-Jul-2020

Jadwal Praktek : Rabu : 07:00 - 19:00, 16:00 - 18:00

dr.H.EDDY RAMDHAN
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 18-Oct-2020

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : rachmat danuatmadja

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)