1

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERt
SUNAN K A L I J A G A
Jl, Marsda Adisucipfo - Telp. (0274) 512474. 589621, Fax (0274) 58611
'•'•p •'''^•v{.yjJiips!jka_a^i^ Yogyakarta 55281

PENGUMUMAN
N o m o r : B-4901/Un.02/R3/KM.02 1/08/2018

Tentang:

PERPANJANGAN PENDAFTARAN
BEASISWA KAJIAN KEISLAMAN
TAHUN 2018

Assalamu 'alaikum wr wb.

D i u m u m k a n k e p a d a s e l u r u h m a h a s i s w a U I N S u n a n K a l i j a g a b a h w a U!N S u n a n K a l i j a g a
m e m b u k a p e n d a f t a r a n B e a s i s w a K a j i a n K e t s l a m a n T a h u n 2018. d e n g a n k e t e n t u a n s e b a g a i berikut.

A. Kriteria U m u m
1 W a r g a Negara Indonesia (WNI):
2. T e r d a f t a r s e b a g a i m a h a s i s w a aktif (tidak s e d a n g cuti):
3. B e r k e l a k u a n baik (tidak p e r n a h m e l a k u k a n p e l a n g g a r a n s e d a n g a t a u b e r a t ) ,
4. T i d a k b e r s t a t u s s e b a g a i p e n e r i m a b e a s i s w a d a n s u m b e r lain.

B. Kriteria K h u s u s
1. M a h a s i s w a s e m e s t e r V - Vll j e n j a n g S I P r o g r a m S t u d i K e i s l a m a n , y a i t u :
a. F a k u l t a s A d a b d a n l i m u B u d a y a : S K I , BSA:
b. F a k u l t a s D a k w a h d a n K o m u n i k a s i : KPi. BKI, PMI, M D :
c. Fakultas Syariah dan Hukum : HKI, PM, HTM! HES:
d. F a k u l t a s llmu T a r b i y a h d a n K e g u r u a n : PAI, PBA PGRA, PGMI. MPI:
e. F a k u l t a s U s h u l u d d i n d a n P e m i k i r a n Islam , A F I , SAA. SA. lAT, ILHA,
f. F a k u l t a s E k o n o m i d a n Bisnis I s l a m . E S , PS. M K S , A S ,
2. M e m i l i k i I n d e k s Prestasi K u m u l a t i f ( I P K ) m i n i m a l 3,51;
3. M e m i l i k i s k o r T O E C a t a u (KLA dari P u s a t B a h a s a U I N S u n a n Kalijaga m i n i m a l 4 0 0 :
4. M e m i l i k i k a r y a tulis iimiah kajian k e i s l a m a n y a n g t e l a h d i p r e s e n t a s i k a n d a l a m p e r t e m u a n
iimiah t i n g k a t n a s i o n a l / i n t e r n a s i o n a l a t a u d i t e r b i t k a n p a d a jurnaf iimiah b e r - I S S N ; a t a u
m e m i l i k i p r o p o s a l skripsi y a n g t e l a h d i s e m i n a r k a n y a n g dtnilai m e m i i i k i b o b o t a k a d e m i s t i n g g i .

C. Persyaratan Administrasi
1. M e n g i s i F o r m u l i r P e n d a f t a r a n d e n g a n diketik rapi (Formulir d a p a t d i u n d u h di w e b s i t e
r ; t p r/ijip-suka pada menu Pengumuman);
2. Melampirkan:
a. F o t o k o p i K T P ( k a r t u t a n d a p e n d u d u k ) y a n g m a s i h b e r i a k u ;
b. F o t o k o p i K I M (kartu t a n d a m a h a s i s w a ) y a n g m a s i h b e r i a k u ;
c. F o t o k o p i K R S ( k a r t u r e n c a n a studi) s e m e s t e r g a s a i T A. 2 0 1 8 / 2 0 1 9 y a n g d i t a n d a t a n g a n i
Dosen Penasehat Akademik dan distempei;
d. S u r a t k e t e r a n g a n k e l a k u a n b a i k dari p i m p i n a n f a k u l t a s :
e S u r a t p e r n y a t a a n tidak s e d a n g / a k a n m e n e r i m a b e a s i s w a dari s u m b e r tain p a d a t a h u n
a n g g a r a n 2 0 1 7 , d i t a n d a t a n g a n i o l e h m a h a s i s w a di a t a s m e t e r a i R p . 6 , 0 0 0 , - d a n d i k e t a h u i
( d i t a n d a t a n g a n i ) o l e h W a k i l O e k a n Hi:
f. K a r t u Hasil Studi ( K H S ) K u m u l a t i f y a n g d i s a h k a n o l e h W a k i l D e k a n I; •
g. F o t o k o p i skor T O E C a t a u I K L A dari Pusat B a h a s a U I N S u n a n Kaiijaga;
h. K a r y a tulis iimiah d a n sertifikat bukti p r e s e n t a s i d a n / a t a u f o t o k o p i j u r n a l iimiah b e r - I S S N ;
a t a u P r o p o s a l skripsi b e s e r t a s u r a t k e t e r a n g a n lulus s e m i n a r d a n K e t u a P r o g r a m S t u d i ,
D. Prosedur Pendaftaran
1. M e n d a f t a r k a n diri s e c a r a onitne melalui l a m a n ; http //akadefnik u i n - s u k a a c id m u l a i t a n g g a l
1S s . d . 13 S e p t e m b e r 2 0 1 8 P u k u l 2 4 . 0 0 W I B :
2 M e n y e r a h k a n s e m u a d o k u m e n p e r s y a r a t a n a d m i n i s t r a s i l e n g k a p {butir C . I & 2) ke B a g i a n
K e m a h a s i s w a a n d a n A l u m n i B i r o A A K K di G e d u n g P A U U.1 p a d a j a m k e r j a paling
i a m b a t t a n g g a l 14 S e p t e m b e r 2 0 1 8 P u k u l 15.00 W I S , Hanva dokumen yang benar-benar
memenuhi syarat yana akan dioroses.
3. S e m u a d o k u m e n d i s u s u n rapi, d i m a s u k k a n k e d a l a m s t o p m a p k e r t a s w a m a o r a n g e
b e r t u l i s k a n identilas.
a. K a t e g o r i B e a s i s w a
b Nama Lengkap
c NIM
d. F a k u l t a s & Prodi
e. N o m o r H P / W A
f. Aiamat Email.

E. Kuota Beasiswa
Kuota Beasiswa Kajian Keislaman Tahun 2018 sebanyak 40 (empat puluh) orang dengan
b a n t u a n s e b e s a r @ R p 5 0 0 0 . 0 0 0 , - {tima j u t a rupiah).

D e m i k i a n p e n g u m u m a n ini dibuat u n t u k ditindaklanjuti s e b a g a i m a n a m e s t i n y a .

Wassalamu 'alaikum wr wb.

Yogyakarta, 29 Agustus 2018

a.n, Rektor,
Wakil Rektor

Tembusan:
1 . R e k t o r U i N S u n a n Kalijaga { s e b a g a i laporan):
2. P a r a W a k i l Rektor:
3. P a r a K e p a l a Biro:
4. P a r a D e k a n F a k u l t a s .
 Kop Surat Fakultas

K E T E R A N G A N B E R K E L A K U A N BAIK
Nomor:

Assalamu'alaikum Wr. Wb

Dekan Fakultas d e n g a n ini m e n y a t a k a n b a h w a m a h a s i s w a t e r s e b u t di

bawah i n i :

Nama

T e m p a t & T g l . Lahir

N o m o r Induk M a h a s i s w a

Fakultas

J u r u s a n / Prodi ;

Semester :

Aiamat di Yogyakarta

b e r d a s a r k a n r e k a m data/jejak pada F a k u l t a s , m a h a s i s w a t e r s e b u t a d a l a h m a h a s i s w a aktif d a n

b e r k e l a k u a n baik, tidak p e r n a h t e r k e n a sanksi tertulis a t a s p e l a n g g a r a n S E D A N G a t a u B E R A T s e s u a i

d e n g a n T a t a T e r t i b M a h a s i s w a U I N S u n a n Kalijaga,

D e m i k i a n surat k e t e r a n g a n ini dibuat u n t u k d i g u n a k a n s e b a g a i m a n a m e s t i n y a .

Wassalamu'alaikum Wr. Wb.

Yogyakarta, 2018

a.n. D e k a n

Wakil Dekan

B i d a n g K e m a h a s i s w a a n d a n Kerja S a m a ,
 CHECK LIST
KELENGKAPAN DOKUMEN PERSYARATAN ADMINISTRASI
BEASISWA KAJIAN KEISLAMAN
T A H U N 2018

Nama Lengkap : -

N I M / Semester /

Fakultas / Prodi , /

Nomor HPAVA

NO PERSYARATAN PENGECEKAN

i Formulir Pendaftaran diketik rapi

2 Fotokopi KTP yang masih beriaku

3 Fotokopi K T M yang masih beriaku

4 Fotokopi K R S Semester Gasal T.A. 2018/2019

5 Surat keterai^aii kelakuan baik dari pimpinan fakultas

6 Surat pernyataan tidak sedang/akan menerima beasiswa

dari sumber lain pada tahun anggaran 2018,
ditandatangani oleh mahasiswa di atas meterai Rp. 6.000,-
dan diketahui (ditandatangani) oleh W a k i l Dekan H I
7 Kartu Hasil Studi ( K H S ) K u m u l a t i f yang disahkan oleh Wakil Dekan I

IPK:

8 K a r y a tulis iimiah d a n sertifikat bukti p r e s e n t a s i dan/atau f o t o k o p i j u r n a l

iimiah b e r - I S S N
9 P r o p o s a l S k r i p s i b e s e r t a S u r a t K e t e r a n g a n L u l u s S e m i n a r dart
K e t u a P r o g r a m Studi
Catalan Petuaas Penaecekan:

Yogyakarta, September 2018

Petugas Pengecekan, Pemohon,

(,Vamn Lengkap d Tandii Tinigan] (Noma Lengkap & Tanda Tangoni

 FORMULIR
P E R M O H O N A N BEASISWA KAJIAN KEISLAMAN
T A H U N 2018

Kepada;
Y t h . Rektor L ' l N Sunan Kalijaga
Yogyakarta Pas Foto Berwarna

Assalamu 'alaikum Wr. Wb. 3x4

Yang bertanda tangan di bawah i n i .

1. Nama Lengkap
2. Jenis Kelamin
3. Tempat & Tanggal Lahir
4. N I M ' Semester
5. Fakultas / Prodi
6. Aiamat Asa!

7, Aiamat Kos Selama K u l i a h

8, Nomor HPAVA
9 Aiamat Email :
10. IPK sampai semester lerakhir ,
! I. Judul Karya Tulis I i m i a h yang Telah Dipresentasikan dan/atau Diterbitkan dalam Jurnai Iimiah Ber-lSSN:
I)
2)
3)
12. Judul Proposal Skripsi yang Telah Diseminarkan:

memohon dengan hormat untuk mendapatkan Beasiswa K a j i a n K e i s l a m a n T a h u n 2018.

Dengan i n i saya menyatakan bahwa saya telah mengisi formulir ini sebagaimana adanya, dan apabila saya
terbukti tidak benar dalam pengisian formulir i n i . maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan yang
diietapkan oleh U I N Sunan Kalijaga Yogyakarta.
Demikian, atas perkenannya saya ucapkan terima kasih.

Wassalamu 'alaikum Wr. Wb.

Yogyakarta, September 2018

Pemohon,

(Noma Lengkap & Tanda Tangoni

1

SURAT PERNYATAAN

Assalamu'alaikum Wr Wb

S a y a y a n g b e r t a n d a t a n g a n di b a w a h ini :

Nama

T e m p a t & T g l . Lahir

N o m o r Induk M a h a s i s w a

Fakultas

J u r u r a n / Prodi

Semester

A i a m a t di Y o g y a k a r t a :

dengan ini m e n y a t a k a n bahwa s a y a tidak sedang/akan menerima beasiswa dari sumber lain
m a n a p u n p a d a t a h u n a n g g a r a n 2 0 1 8 ini.

J i k a p e r n y a t a a n s a y a t e r s e b u t tidak b e n a r d a n s a y a terbukti m e n e r i m a b e a s i s w a g a n d a m a k a s a y a
b e r s e d i a m e n g e m b a l i k a n u a n g b e a s i s w a y a n g t e l a h s a y a terima-

D e m i k i a n surat p e r n y a t a a n ini s a y a b u a t d e n g a n p e n u h k e s a d a r a n d a n t a n p a p a k s a a n dari pihak

manapun.

Wassalamu'alaikum Wr Wb.

Yogyakarta, . 2018

Mengetahui, Pembual Pernyataan,

W a k i l Dekan
Bidang Kemahasiswaan dan Kerja Sama,
Meterai
Rp. 6.CXX)

(Noma Lengkap & Tanda Tangoni