SURAT KESEPAKATAN BERSAMA

Pada hari ini ……………, tanggal ……………………………….. (---tanggal

dengan angka---) bertempat di …………………, kami yang bertanda tangan di
bawah ini:

I. Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dalam hal ini bertindak dalam jabatan tersebut diatas, dari dan oleh karena
itu sah mewakili Yayasan Berbagi Air untuk selanjutnya disebut sebagai
;--------------------------------------------PIHAK
PERTAMA------------------------------------

II. N a m a :
Jabatan :
Alamat :
dan
Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dalam hal ini bertindak dalam jabatan tersebut diatas, dari dan oleh karena
itu sah mewakili seluruh warga Kecamatan ……………………..
Kelurahan/Desa …………………… RW …… / RT ……, untuk selanjutnya
disebut sebagai ;--------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------- PIHAK KEDUA
-----------------------------------------

sebelumnya kedua belah pihak masing-masing dalam kedudukannya

tersebut diatas menjelaskan dan menerangkan :

- Bahwa PIHAK PERTAMA akan melakukan wakaf pengeboran sumur air

yang berlokasi di masjib/pesantren/…………………… dengan nama
………………………….
- Bahwa PIHAK KEDUA dengan ini sanggup dan bersedia untuk
mengikuti serta menjalankan setiap poin perjanjian yang telah disepakati.

Berdasarkan hal-hal tersebut diatas para pihak telah setuju membuat

kesepakatan bersama dengan ketentuan sebagai berikut :

1) Bahwa PIHAK PERTAMA akan menyelesaikan wakaf pengeboran sumur air

dengan lokasi tersebut diatas hingga selesai tanpa ada pungutan biaya sama
sekali kepada pihak warga atau masyarakat sekitar.
2) Bahwa PIHAK PERTAMA bersedia menyelesaikan masalah yang berkaitan
dengan pekerjaan yang masih belum beres dan telah menimbulkan dampak
kurang baik bagi masyarakat lingkungan Komp. Kayu Bulan, sesuai dengan
teknis pengerjaan yang benar dengan tenggat waktu pengerjaan selama 1
(satu) bulan terhitung sejak ditandatanganinya surat kesepakatan ini;
3) Bahwa apabila sampai batas waktu yang telah ditentukan/disepakati
yakni ,ternyata PIHAK PERTAMA belum bisa menyelesaikan seluruh
permasalahan yang terjadi maka PIHAK KEDUA akan berhenti menjadi
pelanggan PD. PAL
Banjarmasin.--------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------
Demikian Surat Kesepakatan bersama ini dibuat di Banjarmasin, pada hari,
tanggal, bulan dan tahun sebagaimana disebutkan pada awal Surat Kesepakatan
Bersama ini, dibuat dalam rangkap 2 (dua) bermaterai cukup dan
ditandatangani oleh kedua belah pihak dan saksi-saksi yang masing-masing
mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

…………………………… …………………………… RAHMATULLAH, SE

SAKSI – SAKSI :

1. H. AMBIYA Lurah Sungai Andai ( …………………)

2. Babinsa Kel. Sungai Andai ( …………………)

3. Babinkamtibmas ( …………………)

Kel. Sungai Andai