Anda di halaman 1dari 1

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ERIKANANDA ARI SETYOWATI


NIK : 3672085209000004
Tanggal Lahir : 12/09/2000
Nomor Ujian : 419-311-10877

Menyatakan bersedia membayar uang Sumbangan Pengembangan Institusi (SPI)/Uang Pangkal/Biaya Pengembangan
Institusi (BPI) jika dinyatakan lulus

PTN : UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA


Program Studi : GIZI
SPI Minimum (RP) : 15.000.000
SPI Dibayarkan (RP) : 15.000.000

PTN : UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA


Prodi : TEKNIK INDUSTRI
SPI Minimum (RP) : 15.000.000
SPI Dibayarkan (RP) : 15.000.000

PTN : UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA


Prodi : TEKNOLOGI PANGAN
SPI Minimum (RP) : 15.000.000
SPI Dibayarkan (RP) : 15.000.000

Demikian pernyataan ini dibuat, tanpa paksaan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

________________,10-07-2019
Mengetahui Orang Tua/Wali,

Materai 6000

SUBARI ERIKANANDA ARI SETYOWATI

Formulir ini wajib ditandatangani dan diberi materai serta dibawa saat registrasi ulang jika dinyatakan lulus

Anda mungkin juga menyukai