Anda di halaman 1dari 22

Checklist Pengajuan Klaim Kegiatan Prolanis

PUSKESMAS PASIR JAYA


JUMAT, 13 OKTOBER 2017

Checklist ( √ )
No Jenis Dokumen
Ada Tidak Ada
1 Proposal Kegiatan ( Format Dari FKTP )
2 LPJ Keuangan
3 FPK keluaran pcare
4 FPK Manual
5 Pertanggung Jawaban Mutlak
6 Kwitansi sejumlah pcare dengan materai Rp. 6.000,00
7 Umpan Balik (diberikan setelah diverifikasi)
8 Kwitansi honor pemateri edukasi
9 Kwitansi honor instruktur senam
10 Bon dan kwitansi konsumsi edukasi ( transaksi diatas 250.000 bermaterai 3000 )
11 Bon dan kwitansi konsumsi senam
12 Hasil pemeriksaan laboratorium DM
13 Hasil pemeriksaan fisik HT
14 Daftar hadir edukasi PPDM
15 Daftar hadir edukasi PPHT
16 Daftar hadir senam
17 Materi Edukasi DM ( Format Dari FKTP )
18 Materi Edukasi HT ( Format Dari FKTP )
19 Notulensi Edukasi PPDM dan PPHT dibuat terpisah ( Format Dari FKTP )
20 Foto Kegiatan Edukasi PPDM (berwarna) ≥ 2 foto dan mewakili kehadiran peserta
21 Foto Kegiatan Edukasi PPHT (berwarna) ≥ 2 foto dan mewakili kehadiran peserta
22 Foto Kegiatan Senam (berwarna) ≥ 2 foto dan mewakili kehadiran peserta

Note : Wajib dilampirkan pada saat klaim*


Dibuat 2 rangkap, 1 berkas asli dan 1 berkas copy
LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN KEUANGAN
EDUKASI KLUB PROLANIS DAN SENAM PESERTA PROLANIS
PUSKESMAS PASIR JAYA
JUMAT 26 OKTOBER 2018

REALISASI
NO NAMA KEGIATAN URAIAN
KBTHAN BIAYA JUMLAH

Edukasi Klub PPDM Honor Pemateri 1 300,000 300,000


1
Konsumsi 20 25,000 500,000
Sub total 800,000

Edukasi Klub PPHT Konsumsi - -


2
- -
Honor instruktur 1 150,000 150,000
Senam Peserta Prolanis
3 Konsumsi 25 5,000 125,000
Sub total 275,000
TOTAL 1,075,000

Tigaraksa, 26 Oktober 2018

Kepala Puskesmas Pasir Jaya

dr. Ai Siti Zakiyah


NIP 197805242007012007
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN KC TIGARAKSA

TANGGAL MASUK : TANGGAL TERIMA KEU :


NO REG MASUK : NO REG KEU :

JENIS PENAGIHAN : KOLEKTIF


JENIS PELAYANAN : KEGIATAN KELOMPOK

NAMA FKTP : Puskesmas Pasir Jaya


BULAN/TAHUN PELAYANAN : 26 Oktober 2018
ALAMAT FKTP : Jl. Perumahan Bukit Tiara RT 27/05 Ds Pasir jaya Kec Cikupa

NAMA CONTACT PERSON : Tyas


NO TELEPON / HP : 081219052480

DIAJUKAN (DIISI OLEH FASKES) DISETUJUI (DIISI OLEH BPJS KESEHATAN)


JUMLAH KODE JUMLAH
NO. URAIAN BIAYA AKUN URAIAN BIAYA
KASUS BIAYA KASUS BIAYA
1 Honor Pemateri 1 Rp. 300000
2 Konsumsi 20 Rp. 500.000
3 Honor Instruktur 1 Rp. 150.000
4 Konsumsi 25 Rp. 125.000
5
JUMLAH 4 Rp. 1.075.000 JUMLAH
Tangerang, 26 Oktober 2018 Disetujui Setelah Verifikasi Disetujui BPJS Kesehatan
Kepala Bidang PMP

dr. Ai Siti Zakiyah


Pimpinan FKTP Rosmaliana dr. Shanti Lestari, AAK
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR : 005/311/PKM PSJ/XI/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ai Siti Zakiyah


NIP/NRP/Nomor Pegawai : 197805242007012007
Jabatan : Kepala Puskesmas Pasir Jaya

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut:

1.   Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan kesehatan pesert
dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.

2.   Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian negara, kam
bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Tigaraksa, 3 November 2017


Yang bertanda tangan

dr. Ai Siti Zakiyah


NIP. 197805242007012007
= 3
KWITANSI
Sudah Terima dari : BPJS KESEHATAN CABANG TIGARAKSA
Banyaknya uang :

Untuk Pembayaran : "Pembayaran Kegiatan Klub Prolanis PPDM dan PPHT di Nama Faskes,
Hari Tanggal Tahun"

Tangerang, November 2018


Yang Menerima
Jumlah : Rp ,- Pimpinan FKTP
tanda tangan dan stempel dan bermaterai
cukup

Nama Pimpinan FKTP


KWITANSI
Sudah Terima dari : PUSKESMAS PASIR JAYA
Banyaknya uang :
Tiga Ratus Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : "Honor Pemateri Edukasi PPDM dan PPHT peserta prolanis di Puskesmas
Pasir Jaya , Jumat 13 Oktober 2017

Tangerang, Oktober 2017


Mengetahui Yang Menerima
Jumlah : Rp 300.000,- Pimpinan FKTP

dr. Ai Siti Zakiyah dr. Aphrelia Bintang


NIP 197805242007012007
KWITANSI
Sudah Terima dari : PUSKESMAS PASIR JAYA
Banyaknya uang :
Tiga Ratus Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : "Honor Pemateri Edukasi PPDM dan PPHT peserta prolanis di Puskesmas
Pasir Jaya , Jumat 14 Desember 2018

Tangerang, Desember 2018


Mengetahui Yang Menerima
Jumlah : Rp 300.000,- Pimpinan FKTP

dr. Ai Siti Zakiyah dr. Aphrelia Bintang


NIP 197805242007012007
KWITANSI
Sudah Teri: PUSKESMAS PASIR JAYA
Banyaknya:
Tiga Ratus Ribu Rupiah

Untuk Pem: "Honor Pemateri Edukasi PPDM dan PPHT peserta prolanis di
Puskesmas Pasir Jaya , Jumat 16 November 2018

Tangerang, November 2018


Mengetahui Yang Menerima
Jumlah : Rp 300.000,- Pimpinan FKTP

dr. Ai Siti Zakiyah dr. Aphrelia Bintang


NIP 197805242007012007
KWITANSI
Sudah Terima dari : PUSKESMAS PASIR JAYA
Banyaknya uang :
Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : "Honor Instruktur Senam PPDM dan PPHT peserta prolanis di Puskesmas
Pasir Jaya , Jumat 13 Oktober 2017

Tangerang, Oktober 2017


Mengetahui Yang Menerima
Jumlah : Rp 150.000,- Pimpinan FKTP

dr. Ai Siti Zakiyah bd. Mariam


NIP. 197805242007012007
KWITANSI
Sudah Terima dari : PUSKESMAS PASIR JAYA
Banyaknya uang :
Lima Ratus Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : "Konsumsi 20 box paket nasi ayam di Puskesmas Pasir Jaya pada Jumat 13
Oktober 2017

Tangerang, Oktober 2017


Yang Menerima
Jumlah : Rp 500.000,-

Bu Maryamah
KWITANSI
Sudah Terima dari : PUSKESMAS PASIR JAYA
Banyaknya uang :
Dua Ratus Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : "Konsumsi 20 Snack di Puskesmas Pasir Jaya pada tanggal 13 Oktober 2017 "

Tangerang, Oktober 2017


Yang Menerima
Jumlah : Rp 200.000,-

Bu Maryamah
DAFTAR HADIR KEGIATAN EDUKASI KLUB PPHT
PUSKESMAS PASIR JAYA, JUMAT 25 JANUARI 2019

NO NAMA NOMOR KARTU NO TELEPON ALAMAT TANDA TANGAN

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
Pasir Jaya, 25 Januari 2019
Mengetahui,
Pimpinan FKTP Puskesmas Pasir Jaya

dr. Ai Siti Zakiyah


NIP 197805242007012007
DAFTAR HADIR KEGIATAN EDUKASI KLUB PPDM
PUSKESMAS PASIR JAYA, JUMAT 25 JANUARI 2019

NO NAMA NOMOR KARTU NO TELEPON ALAMAT TANDA TANGAN

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
Pasir Jaya, 25 Januari 2019
Mengetahui,
Pimpinan FKTP Puskesmas Pasir Jaya

dr. Ai Siti Zakiyah


NIP 197805242007012007
DAFTAR HADIR KEGIATAN SENAM KLUB PPDM
PUSKESMAS PASIR JAYA, JUMAT 25 JANUARI 2019
NO NAMA NOMOR KARTU NO TELEPON ALAMAT TANDA TANGAN

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25
Pasir Jaya, 25 Januari 2019
Mengetahui,
Pimpinan FKTP Puskesmas Pasir Jaya

dr. Ai Siti Zakiyah


NIP 197805242007012007
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM PESERTA PPHT
PUSKESMAS PASIR JAYA
JUMAT 11 MEI 2018

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM


No NAMA NO KARTU
BB TB IMT GDP GDPP GDS TD SISTOLE TD DIASTOLE

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM PESERTA PPDM
PUSKESMAS PASIR JAYA
JUMAT 11 MEI 2018

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM


No NAMA NO KARTU
BB TB IMT GDP GDPP GDS HBA1C TD SISTOLE TD DIASTOLE

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM PESERTA PPHT
NAMA FKTP
Tanggal Pelaksanaan

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM


No NAMA NO KARTU
BB TB IMT GDP GDPP GDS TD SISTOLE
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
TD DIASTOLE