Lampiran 1.

10

PROPOSAL KUNJUNGAN RUMAH (HOME VISIT)

A. Identitas Klien
Nama klien :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Status :
Tgl Masuk RS :
Penanggung jawab:
Alamat :
Hubungan dengan klien :

B. Tujuan Kunjungan Rumah

1. Tujuan Kunjungan Rumah
a. Tujuan Umum
b. Tujuan Khusus
2. Rencana tindakan keperawatan.
a. Orientasi/Perkenalan
1) Salam terapeutik dan Perkenalan
2) Validasi informasi tentang klien.
3) Kontrak
4) Tujuan
b. Fase Kerja
3. Terminasi
a. Evaluasi respon keluarga terhadap kunjungan rumah (subyektif)
b. Evaluasi kemampuan keluarga dalam memberikan asuhan keperawatan keluarga (obyektif)
c. Tindak lanjut
d. Rencana pertemuan berikutnya.
.
 Lampiran 1.10

LAPORAN HOME VISITE

A. Identitas Klien
Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Tanggal Kunjungan :

B. Tujuan Kunjungan Kerumah

1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus

C. Hasil Kunjungan Rumah

Imformasi yang diperoleh : Kakak/abang kandung dari klien
1. Memvalidasi data :
a. Genogram

2. Informasi lansung dari keluarga tentang :

a. Alasan masuk rumah sakit untuk dirawat

b. Kebiasaan keluarga dalam merawat klien

c. Factor pendukung keluarga
d. Pengetahuan keluarga tentang gangguan jiwa
e. Harapan keluarga terhadap klien

3. Melakukan implementasi berdasarkan diagnosa keperawatan klien

D. Rencana Tujuan

E. Implementasi

F. Evaluasi
1. Subjektif :
2. Objektif
3. Analisa :
4. Planing :