DAFTAR PANJANG (LONGLIST)

CALON PENERIMA MANFAAT

PROGRAM SANITASI PERDESAAN PADAT KARYA
TA. 2020

DESA : Soligir
KECAMATAN : Kaidipang

KABUPATEN
: Bolaang Mongondow Utara

KATEGORI PRIORITAS KEBUTUHAN PRASARANA SANITASI

NO NAMA CALON PENERIMA MANFAAT RT / RW / DUSUN JUMLAH KK JUMLAH JIWA RANKING

DIFABLE / TANKI SEPTIK TANKI SEPTIK
IBU HAMIL BATITA STUNTING DISABLE BILIK TOILET INDIVIDU KOMUNAL

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
Dst.

CATATAN : Yang melakukan Longlist Tanda Tangan

1.
Calon penerima manfaat yang masuk Longlist harus memenuhi syarat : 1. TFL TEKNIK :
2.
1). BABS atau Tanki Septik Tidak Standar, 2. TFL PEMBERDAYAAN :
3.
2). MBR (Masyarakat Berpenghasilan Rendah) 3. KEPALA DESA :
4.
3). Tersedia Lahan 4. DAN LAIN-LAIN (kalau ada) :

4). Ada Sumber Air

 KOP SURAT

BERITA ACARA
PELAKSANAAN PENYUSUNAN LONGLIST
CALON PENERIMA MANFAAT

Pada hari ……… tanggal …….. Bulan …….. Tahun 2020 bertempat di Ruang Rapat
Kantor Desa / …………...….. Yang beralamat di …………… telah dilaksanakan
Seleksi titik lokasi dalam langkah implementasi kegiatan Program Sanitasi
Perdesaan Padat Karya. Seleksi tersebut telah di laksanakan dengan
menggunakan metode Pemetaan Sosial.

Seluruh proses seleksi telah dilaksanakan secara jelas, adil, terbuka dan
demokratis oleh masyarakat sendiri.

Sesuai dengan hasil, maka telah disepakati bersama bahwa penerima manfaat
yang paling sesuai dengan kriteria untuk pelaksanaan Program Sanitasi
Perdesaan tahun 2020 adalah sebagaimana dapat dilihat pada tabel
Daftar Panjang Calon Penerima Manfaat terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Desa …………, tanggal …., Bulan …….. 2020

Ketua Tim Pemetaan Sosial Desa………..

( ………………………………………)

Mengetahui :

Kepala Desa/ Tenaga Fasilitator Lapangan

( …………………..………………..) ( …………………………...…………..)
 KOP SURAT
Provinsi : Sulawesi Utara Desa : Soligir
Kabupaten : Bolaang Mongondow Utara Lingkungan / Dusun :
Kecamatan : Kaidipang RT / RW :

DAFTAR HADIR

NO. NAMA ALAMAT L/P JABATAN TANDA TANGAN

1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7
8
8
9
9
10
10

Dst.

Ketua Tim Pemetaan Sosial Desa………..

( ………………………………………)

Mengetahui :

Kepala Desa/ Tenaga Fasilitator Lapangan

( …………………..………………..) ( …………………………...…………..)