A.

Data Umum
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Divisi :

B. Status Gizi
BB:
TB:

C. Masalah Kesehatan

No Keluhan kesehatan atau gejala yang dirasakan Bapak/ Ibu/ Sdr dalam Ya Tidak
waktu 3 (tiga) bulan terakhir
Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi penglihatan
1 Penglihatan kabur
2 Mata berair
3 Nyeri pada mata