Medis Rekaman

catatan medis / kesehatan merupakan bagian penting
perawatan kesehatan pasien sekarang dan masa depan.
Sebagai kumpulan tertulis dari informasi tentang
kesehatan dan pengobatan pasien, mereka digunakan pada dasarnya
untuk saat ini dan perawatan berkelanjutan dari pasien. Di
Selain itu, catatan medis yang digunakan dalam manajemen
dan perencanaan fasilitas pelayanan kesehatan dan pelayanan, untuk
penelitian medis dan produksi kesehatan
statistik.
Dokter, perawat dan profesional kesehatan lainnya
menulis medis catatan / kesehatan sehingga sebelumnya
informasi medis tersedia ketika pasien
kembali ke fasilitas pelayanan kesehatan. Medis / kesehatan
Oleh karena itu catatan harus tersedia. Ini adalah pekerjaan dari
catatan tenaga medis. Jika rekam medis tidak dapat ditemukan, pasien mungkin menderita
karena informasi, yang bisa menjadi penting untuk perawatan melanjutkan mereka, tidak tersedia.
Jika
rekam medis / kesehatan tidak dapat diproduksi bila diperlukan untuk perawatan pasien, rekam
medis
sistem tidak bekerja dengan benar dan percaya diri dalam pekerjaan keseluruhan medis / kesehatan
pelayanan rekam dipengaruhi.
Tujuan dari Manual
Tujuan dari Pedoman ini adalah untuk membantu para pekerja rekam medis / kesehatan di negara
berkembang
untuk mengembangkan dan mengelola layanan informasi rekam medis / kesehatan secara efektif
dan
cara yang efisien. Telah ditulis untuk staf administrasi dengan pemahaman dasar medis /
prosedur catatan kesehatan. Ini BELUM dirancang sebagai teks pengantar untuk rekam medis /
kesehatan manajemen informasi, bukan sebagai bantuan untuk petugas rekam medis (MROs) dan
record pegawai medis dengan menggambarkan sistem yang sesuai untuk Rekam Medis Departemen.
Penekanannya adalah pada sistem manual tapi juga meliputi beberapa diskusi komputerisasi
aplikasi dan dapat digunakan sebagai tambahan ketika mempertimbangkan pengenalan beberapa
sistem komputerisasi dasar. Ini tidak memberikan semua pilihan untuk rekam medis
manajemen, tetapi tidak memberikan satu pilihan di setiap daerah untuk pengelolaan medis
catatan di negara berkembang. Untuk kepentingan pembaca, segmen kecil pada beberapa lebih
aplikasi canggih seperti catatan kesehatan elektronik dan DRGs telah dimasukkan.
Daftar referensi di akhir Pedoman ini berisi beberapa buku yang menyediakan rinci
informasi tentang pengelolaan rekam medis.
tujuan
Ketika Anda telah meninjau Manual, Anda harus dapat:
• mengidentifikasi fungsi utama dari Departemen Rekam Medis dan melaksanakan dasar
Prosedur;
Sebuah ajaran besar
RSUD.?
Med? Cal Rekaman Pedoman Sebuah Panduan untuk Negara Berkembang
• memahami beberapa penggunaan rekam medis / kesehatan dan sifat kerahasiaan
medis / catatan kesehatan data;
• melakukan identifikasi dan pendaftaran prosedur pasien;
• menerapkan dan memelihara indeks master pasien dalam Rekam Medis
Departemen;
• menilai kebutuhan bentuk baru (poin untuk diingat ketika merancang formulir)
dan peran Komite Rekam Medis dalam melaksanakan bentuk-bentuk baru;
• mengklasifikasikan Data kesehatan dan mengembangkan indeks penyakit dan prosedur, jika
diperlukan;
• mengidentifikasi cara-cara yang berbeda dari pengajuan catatan medis / kesehatan dan pentingnya
menggunakan
pelacak atau outguide;
• membahas pentingnya mengembangkan kebijakan rekam medis / kesehatan, seperti
retensi catatan medis / kesehatan, akses ke informasi perawatan pasien, privasi,
kerahasiaan dan pelepasan informasi pasien;
• menyiapkan diagram aliran data / perawatan kesehatan medis di fasilitas pelayanan kesehatan
dan mengidentifikasi kemungkinan masalah daerah;
• menjelaskan sistem informasi rumah sakit (HIS) dan membahas daerah dalam Anda
Rekam Medis Departemen, yang dapat terkomputerisasi sebagai langkah pertama ke
pengembangan HIS; dan
• memahami apa catatan kesehatan elektronik dan bagaimana dikembangkan.
petugas medis / kesehatan record dan pegawai harus memiliki pendidikan dasar yang cukup untuk
memungkinkan
mereka untuk mengajukan akurat di kedua urutan abjad dan angka, dan mengeja nama pasien
benar. Semua staf di Rekam Medis Departemen harus diberi abjad dan
tes numerik pengajuan sebelum janji (Lampiran 1).
Nasional dan Dukungan Internasional
MROs harus tetap up-to-date dengan perubahan dan perkembangan rekam medis / kesehatan
sistem pada kedua tingkat nasional dan internasional. Untuk mengembangkan sistem pendukung
dalam setiap
negara, MROs didorong untuk membuat catatan informasi medis / kesehatan nasional
asosiasi manajemen. Untuk mendapatkan dukungan dan pengakuan di tingkat internasional,

nasional
asosiasi didorong untuk mengajukan keanggotaan ke Federasi Internasional
Kesehatan Rekaman Organisasi (IFHRO). IFHRO adalah sebuah federasi internasional nasional
asosiasi rekam medis / manajer informasi kesehatan dan MROs individu.
Keanggotaan IFHRO dapat membantu MROs untuk menjadi bagian dari jaringan internasional yang
termasuk MROs dari negara-negara dengan sistem kesehatan yang sama. Jika ada MROs cukup
dalam negeri untuk membentuk sebuah asosiasi nasional, individu mungkin berlaku untuk
bergabung IFHRO sebagai
Anggota Associate.
Federasi memegang kongres internasional setiap tiga tahun di mana tren terbaru
dan perkembangan rekam medis / kesehatan praktek manajemen informasi dan medis /
pendidikan catatan kesehatan yang dibahas. informasi lebih rinci tentang IFHRO di disertakan
dalam Lampiran 2.?
Nama Perubahan dan Definisi
Selama bertahun-tahun sudah ada beberapa perubahan dalam judul orang yang bertanggung jawab
atas
Medis Departemen Rekam serta judul departemen. Perubahan ini telah
sekitar karena kesadaran yang lebih besar dari sistem rekam medis dan peningkatan penekanan
pada
komputerisasi dan pengembangan sistem informasi kesehatan terkomputerisasi.
• Di beberapa negara, gelar orang terlatih (orang yang telah menyelesaikan formal
Program) yang bertanggung jawab untuk layanan rekam medis telah berubah dari medis
catatan petugas (MRO) dan rekam medis administrator (MRA) untuk informasi kesehatan
administrator manager (dia) atau kesehatan informasi (HIA). Dalam banyak berkembang
negara, judul MRO atau catatan medis petugas masih digunakan. Untuk tujuan dari
Pedoman ini judul REKAM MEDIS OFFICER (MRO) atau REKAM MEDIS
CLERK akan digunakan, tetapi harus diganti untuk judul yang biasa digunakan dalam Anda
negara.
• Juga, di banyak negara Rekam Departemen Medis sering disebut dengan
nama lain, seperti Rekam Medis Room, Klinik Layanan Informasi, Pasien
Layanan Informasi, atau Departemen Informasi Kesehatan. Sekali lagi, dalam Pedoman ini
itu akan disebut sebagai MEDICAL RECORD DEPARTMENT. Anda juga harus
mengganti ini dengan nama yang umum digunakan di negara Anda.
• The "fasilitas perawatan kesehatan" istilah yang lebih sering digunakan untuk menggambarkan
rumah sakit, atau
pusat perawatan kesehatan, atau klinik. Sekali lagi, Anda harus memeriksa nama yang umum
digunakan
dan pengganti jika diperlukan. Untuk Manual FASILITAS istilah KESEHATAN ini
atau HOSPITAL akan digunakan.
• Dengan banyak perubahan dalam pemberian perawatan kesehatan hari ini, catatan medis sering
disebut sebagai RECORD KESEHATAN. Istilah ini umumnya mengacu pada pandangan yang lebih luas
dari
perawatan kesehatan di banyak negara. Sebuah catatan kesehatan sebenarnya berarti satu catatan
dari semua
data tentang status kesehatan individu dari lahir sampai mati. Artinya, itu akan mencakup
kelahiran catatan, catatan imunisasi dan catatan dari semua penyakit dan perawatan
diberikan dalam setiap fasilitas pelayanan kesehatan. Sayangnya, jenis ini catatan tidak
dipertahankan
di berbagai fasilitas pelayanan kesehatan hari ini. Istilah REKAM MEDIS, oleh karena itu, harus
masih dapat digunakan untuk secara akurat menggambarkan jenis catatan saat ini digunakan di
kebanyakan rumah sakit
dan akan digunakan di halaman berikut. The KESEHATAN RECORD, seperti yang dijelaskan
di atas, menjadi lebih populer dan akan digunakan lebih luas di masa depan.
• Di banyak negara selama tahun 1980, pengguna sistem rekam medis digantikan
oleh sistem informasi medis terkomputerisasi (MIS). Dalam MIS, fakta-fakta tentang
kesehatan atau perawatan kesehatan pasien individu disimpan dan diproses di komputer.
Dengan kemajuan selama bertahun-tahun, MIS telah dikembangkan lebih lanjut dan sekarang rumah
sakit
sistem informasi (HIS) telah menggantikan MIS di banyak negara. Sebuah yaitu HIS
didefinisikan sebagai sistem informasi yang menghubungkan fungsi proses bisnis dasar seperti
pendaftaran, masuk, debit dan transfer dengan proses akuntansi pasien.
Artinya, semua informasi yang dikumpulkan pada pasien individu sementara di rumah sakit
merupakan bagian
dari HIS. Hal ini berasal dari data yang tercatat sekitar pasien, dimulai dengan
pertemuan pertama atau perawatan di rumah sakit, klinik, atau pusat perawatan kesehatan primer
dan termasuk data medis dan keuangan. staf klinis merekam data tentang mereka
pasien penyakit / cedera dalam rekam medis. Tanggal, terkait dengan identifikasi
informasi yang dikumpulkan oleh staf administrasi, tersedia di HIS. ?
Hari ini, sistem informasi kesehatan yang efisien tidak hanya penting untuk rumah sakit tetapi juga
untuk
pemerintah karena mereka memberikan informasi tentang kesehatan masyarakat di suatu negara.
Informasi yang dikumpulkan digunakan oleh pemerintah dalam perencanaan fasilitas kesehatan dan
program, untuk pengelolaan dan pembiayaan fasilitas kesehatan serta penelitian medis.
Namun, seperti komputerisasi HIS belum dikembangkan di banyak negara untuk saat ini,
manajemen yang efisien dari sistem rekam medis pengguna tetap penting untuk koleksi
dari data yang lengkap, akurat dan tepat waktu pada kesehatan.
Terlepas dari sistem, pekerjaan staf rekam medis adalah untuk memastikan bahwa
Informasi yang dikumpulkan pada setiap pasien disimpan dalam rekam medis. Hal ini juga harus
tersedia kapan dan di mana diperlukan untuk perawatan berkelanjutan dari pasien itu.
Kami telah mencoba untuk menjaga bahasa di sederhana Manual, tetapi jika ada kata Anda tidak
memahami Anda harus merujuk ke kamus bahasa Inggris.
Ingat
Arti dari kata atau kata-kata bervariasi kadang-kadang dari
negara ke negara.
Manual dimulai dengan gambaran:
• Rekam Medis - termasuk identifikasi pasien dan rekam medis penomoran;
dan
• Rekam Departemen Medis - termasuk pengembangan kebijakan dan
Prosedur.
Sebuah diskusi yang lebih rinci tentang empat prosedur basicMedical Rekam Departemen berikut
termasuk:
• prosedur penerimaan - termasuk Indeks Guru Pasien;

• prosedur debit - termasuk Penerimaan komputerisasi, transfer dan
Discharge sistem;
• klasifikasi penyakit dan coding klinis;
• catatan medis prosedur pengajuan.
Bagian terakhir dari penutup Manual:
• pengumpulan Kesehatan Statistik Perawatan;
• masalah medis-hukum.
• catatan medis rawat jalan;
• Komite Rekam Medis; ?
• masalah kualitas pelayanan rekam medis;
• casemix dan DRGs; dan
• sistem rekam medis terkomputerisasi dan catatan kesehatan elektronik.
Ketika Anda bekerja melalui halaman berikut, Anda harus meninjau pelayanan rekam medis
tersedia di fasilitas rumah sakit / dokter dan melihat di mana mereka dapat ditingkatkan. Kamu
harus, bagaimanapun, rencana perubahan hati-hati dan memastikan bahwa mereka akan masuk ke
dalam Anda
situasi. perencanaan yang buruk dapat mengakibatkan kegagalan proyek dan kurangnya
kepercayaan di
perubahan yang diusulkan.?
2 THE REKAM MEDIS
Sebelum melihat rekam medis tertentu
prosedur, kita perlu membahas medis
record, apa itu, bagaimana mengembangkan dan mengapa
sangat penting. Seperti disebutkan dalam pendahuluan,
rekam medis merupakan kompilasi penting dari
fakta tentang kehidupan dan kesehatan pasien. Itu termasuk

Data didokumentasikan di masa lalu dan penyakit hadir dan
pengobatan ditulis oleh para profesional perawatan kesehatan peduli
bagi pasien. Rekam medis
"Harus berisi data yang cukup untuk mengidentifikasi pasien,
mendukung diagnosis atau alasan untuk hadir di
fasilitas perawatan kesehatan, membenarkan pengobatan dan
akurat mendokumentasikan hasil pengobatan yang "
(Huffman, 1990).
Tujuan utama dari catatan medis adalah:
• untuk merekam fakta tentang kesehatan pasien dengan penekanan pada peristiwa yang
mempengaruhi
pasien selama pengakuan saat ini atau kehadiran di fasilitas pelayanan kesehatan, dan
• untuk perawatan berkelanjutan dari pasien ketika mereka memerlukan perawatan kesehatan di
masa depan.
rekam medis seorang pasien harus menyediakan informasi yang akurat tentang:
• yang pasien dan yang memberikan perawatan kesehatan;
• apa, kapan, mengapa dan bagaimana layanan yang disediakan; dan
• hasil perawatan dan pengobatan.
Rekam medis memiliki empat bagian utama:
• administrasi, yang meliputi data demografi dan sosial ekonomi seperti
nama pasien (identifikasi), jenis kelamin, tanggal lahir, tempat lahir, pasien
alamat tetap, dan nomor rekam medis;
• Data hukum termasuk persetujuan ditandatangani untuk pengobatan oleh dokter yang ditunjuk
dan
otorisasi untuk rilis informasi;
• data keuangan yang berkaitan dengan pembayaran biaya untuk pelayanan medis dan rumah sakit
akomodasi; dan
• Data klinis pada pasien apakah dirawat di rumah sakit atau diperlakukan sebagai
rawat jalan atau pasien darurat.

contoh
rekam medis
bentuk.?
Semua hal di atas akan dibahas lebih rinci karena Anda melanjutkan melalui Manual.
Hal ini penting untuk dicatat bahwa saat ini akurat, tepat waktu dan dapat diakses memainkan Data
kesehatan
peran penting dalam perencanaan, pengembangan dan pemeliharaan pelayanan kesehatan. Itu
kualitas data dalam catatan medis dan ketersediaan adalah penting jika otoritas kesehatan
ingin mempertahankan kesehatan pada tingkat optimal.
Penggunaan utama dari catatan medis adalah:
• untuk mendokumentasikan perjalanan penyakit dan pengobatan pasien;
• untuk berkomunikasi antara menghadiri dokter dan profesional kesehatan lainnya menyediakan
peduli kepada pasien;
• untuk perawatan berkelanjutan dari pasien;
• untuk penelitian penyakit dan pengobatan khusus; dan
• pengumpulan statistik kesehatan.
Dimana Apakah Rekam Medis Mulai?
Rekam medis dimulai dengan masuk pertama pasien sebagai pasien rawat inap atau kehadiran
sebagai pasien rawat jalan (jika catatan medis gabungan) ke fasilitas pelayanan kesehatan. ini
dimulai
dengan pengumpulan informasi identifikasi, yang dicatat pada LEMBAR FRONT
atau IDENTIFIKASI DAN RINGKASAN LEMBAR. Nama bentuk pertama dalam medis
record bervariasi dari rumah sakit ke rumah sakit dan negara ke negara.
Pertanyaan
Apa lembar depan pada identifikasi dan ringkasan sheet disebut di rumah sakit Anda / kesehatan
peduli fasilitas?
_____________________________________________________________________
Dalam Pedoman ini, maka akan disebut sebagai LEMBAR FRONT, tetapi Anda harus mengganti ini
untuk nama yang lebih akrab bagi Anda.
Identifikasi pasien dan Medis
Rekam Penomoran
Sebelum membahas spesifik Rekam Medis Departemen
fungsi dan prosedur, kita harus melihat bagaimana
pasien dan rekam medis nya diidentifikasi.
identifikasi akurat dari pasien adalah tulang punggung
sistem rekam medis yang efektif dan efisien.
Identifikasi yang benar diperlukan untuk secara positif mengidentifikasi
pasien dan memastikan bahwa setiap pasien memiliki satu medis
catatan jumlah dan satu rekam medis.
Bagian atas
dari lembar depan.?
Tanggung jawab untuk Identifikasi Pasien
Tanggung jawab untuk benar mengidentifikasi pasien terletak pada petugas yang melakukan
wawancara dengan
pasien di kantor masuk atau rawat jalan departemen.
Petugas harus hati-hati mempertanyakan pasien atau orang yang menyertai pasien jika di
kasus pasien tidak mampu untuk memberikan informasi yang diperlukan (misalnya, anak, relatif tua,
dll). Perlu memastikan bahwa pertanyaan yang diajukan jelas dan dipahami oleh
orang yang diwawancarai. Banyak orang yang datang ke rumah sakit atau klinik gugup dan
mungkin mengalami kesulitan dengan beberapa pertanyaan sederhana. Mereka harus

menempatkan tenang dan diberikan
waktu untuk merespon. Data yang dikumpulkan harus ditulis dengan jelas pada bentuk yang benar.
Benar
identifikasi pasien memungkinkan staf rumah sakit:

• untuk menemukan rekam medis pasien tertentu setiap kali mereka datang ke kesehatan
peduli fasilitas;
• untuk menghubungkan sebelumnya masuk atau rawat jalan kehadiran pasien untuk saat ini
masuk menggunakan atau nomor rekam medis nya;
• untuk menemukan catatan medis yang benar dari pasien ketika ada lebih dari satu
pasien dengan nama yang sama.
identifikasi pasien merupakan isu utama untuk layanan rekam medis. Idealnya, staf di
Pendaftaran Office harus bertanggung jawab untuk MRO untuk memungkinkan mereka untuk dilatih
di
prosedur identifikasi. Ini juga akan memungkinkan MRO untuk memantau kinerja mereka dan
re-kereta jika diperlukan.
Karakteristik Pasien yang unik
Dalam rangka untuk mengidentifikasi pasien, kita membutuhkan PASIEN KARAKTERISTIK UNIK. jenis
dan
sejumlah karakteristik pasien yang unik yang digunakan akan berubah dari satu negara ke negara,
dan
didefinisikan sebagai:
SESUATU TENTANG A PASIEN YANG TIDAK GANTI
Di beberapa negara, karakteristik pasien yang unik sering digunakan adalah ibu pasien ini
nama gadis, (nama ibu sebelum dia menikah). Ini adalah sesuatu yang tidak
tidak berubah.
Di banyak negara, bagaimanapun, pasien menghadiri fasilitas pelayanan kesehatan tidak tahu
mereka
Nama ibu gadis, atau tanggal mereka sendiri lahir, dan sering tidak yakin dari usia yang tepat
mereka.
Masing-masing negara akan perlu memutuskan pada karakteristik pasien yang unik yang akan
membantu dengan
identifikasi pasien tertentu. Tidak ada batasan untuk jumlah pasien yang unik
karakteristik yang dapat digunakan. Beberapa karakteristik pasien yang berguna unik adalah:
• nomor identifikasi nasional;

• nomor jaminan sosial;
• tanggal lahir;? 0
• Nomor asuransi kesehatan;
• nama gadis ibu;
• Nama pertama ibu;
• Nama pertama ayah; dan
• dalam kasus bayi baru lahir karakteristik biologi, misalnya sidik jari atau
tapak.
Berikut ini adalah TIDAK dianggap karakteristik yang unik:
• Di mana seseorang hidup BUKAN karakteristik pasien yang unik karena dapat
perubahan;
• usia seseorang adalah TIDAK karakteristik pasien yang unik karena TIDAK
perubahan;
• Meskipun tidak harus mengubah, adalah penting bahwa kelahiran pasien TIDAK
digunakan, seperti yang sering diidentifikasi oleh kebanyakan orang sebagai tempat di mana mereka
"Berasal dari" yang bertentangan dengan tempat di mana mereka benar-benar lahir.
Ingat
EFEKTIF PASIEN IDENTIFIKASI ADALAH AWAL AN
EFISIEN SISTEM REKAM MEDIS
pertanyaan
Adalah pengenal pasien yang unik yang digunakan di rumah sakit Anda / negara?
___________________________________________________________________________
Jika ya, apa itu?
___________________________________________________________________________
Jika tidak ada - apa yang harus atau dapat digunakan?

___________________________________________________________________________
Apakah Anda memiliki masalah di rumah sakit dengan identifikasi pasien?
___________________________________________________________________________
Apa masalah utama?
Google Terjemahan untuk Bisnis:Perangkat PenerjemahPenerjemah Si
11 – 30
Apakah Anda menemukan bahwa pasien dapat memiliki lebih dari satu rekam medis karena
identifikasi
kesalahan / masalah?
___________________________________________________________________________
Bagaimana bisa masalah diperbaiki?
___________________________________________________________________________
Rekam Medis Penomoran
Setelah pasien telah diidentifikasi langkah selanjutnya adalah untuk dapat mengidentifikasi
medis mereka
merekam. Pengumpulan data identifikasi pasien dan penugasan dari rekam medis
nomor atau verifikasi nomor rekam medis yang ada harus menjadi langkah pertama dalam
setiap
prosedur penerimaan. Dalam sistem kita bicarakan, yaitu, di mana pasien
SATU REKAM MEDIS DAN SEMUA PENDAFTARAN ADALAH DIAJUKAN DALAM SATU FOLDER,
yang
Pasien diberi nomor rekam medis pada saat kehadiran pertama di rumah sakit.
Nomor ini kemudian digunakan selama masuk saat ini dan di masa depan untuk
mengidentifikasi pasien
dan atau rekam medisnya.
• Istilah yang digunakan untuk nomor ini bervariasi dari rumah sakit ke rumah sakit dan
negara ke negara.
Hal ini dapat disebut sebagai jumlah rumah sakit, nomor identifikasi pasien, Unit
catatan jumlah atau nomor rekam medis. Kami akan menyebutnya REKAM MEDIS
NUMBER (MRN).
• The MRN adalah nomor identifikasi permanen ditugaskan di NUMERIK STRAIGHT
URUTAN oleh staf masuk dan dicatat pada semua bentuk rekam medis
berhubungan dengan pasien tertentu. Poin penting adalah bahwa NOMOR INI
KEMUDIAN DIGUNAKAN UNTUK FILE THE REKAM MEDIS. Dengan demikian, penting untuk
memastikan
bahwa jumlah ini benar ditugaskan dan dicatat pada semua bentuk di pasien
rekam medis.
Perhatikan bahwa REKAM MEDIS penomoran SYSTEMS adalah BAGAIMANA KAMI

MEMBERIKAN A NUMBER
catatan medis. SISTEM PENGAJUAN adalah CARA FILE REKOR THE setelah nomor
telah diberikan.
Di beberapa rumah sakit, setiap kali pasien datang ke rumah sakit, sejumlah rekam medis
baru
diberikan dan rekam medis baru dimulai. Dengan sistem ini, pasien bisa memiliki banyak
catatan medis yang tersebar di seluruh ruang berkas. Ini TIDAK DIANJURKAN. Untuk
perawatan pasien yang baik, pasien harus memiliki satu rekam medis dengan semua
penerimaan diajukan
dalam satu catatan dan disimpan di satu tempat. Untuk tujuan Pedoman ini, kita akan
mengacu pada metode ini pencatatan medis.

Ingat
SATU PASIEN → ONE REKAM MEDIS NOMOR = ONE
REKAM MEDIS??
Prosedur untuk Membuat Nomor Rekam Medis
• The MRN harus dikeluarkan dalam rangka numerik langsung dari NOMOR REGISTER
dimulai dengan nomor 1. Sebagai contoh, jika jumlah terakhir yang diberikan kepada pasien
adalah 342, jumlah yang dikeluarkan untuk pasien berikutnya akan 343 dan berikutnya 344
dan seterusnya.
• Jika pasien telah menjadi rawat inap sebelumnya, petugas masuk harus mencari
dan menemukan nomor lama di INDEX MASTER PASIEN (Lihat Basic Medical Record
Prosedur). Jika pasien belum rawat inap sebelumnya, nomor berikutnya di
NOMOR REGISTER dialokasikan.
• Setelah pasien telah diidentifikasi dan jumlah yang tidak terpakai berikutnya di nomor
mendaftar telah diberikan kepada pasien bahwa, angka ini adalah bagaimana pasien dan
nya
rekam medis akan diidentifikasi untuk masuk ini dan di masa depan. Artinya, ini
Jumlah harus milik pasien selama sisa nya atau hidupnya dan tidak boleh
diberikan kepada pasien lain. Bahkan jika pasien telah meninggal, nomor harus TIDAK
diberikan kepada pasien lain.
• Jika kesalahan telah terjadi dan pasien ditemukan memiliki dua nomor rekam medis
dan kemudian dua catatan medis jumlah SALINAN harus dibatalkan,
dan tidak digunakan lagi, dan catatan medis gabungan di bawah jumlah PERTAMA.
Seperti yang akan dibahas di bawah Guru Pasien Index, referensi silang harus
dibuat untuk jumlah digandakan dan rekam medis.
nomor Register
Seperti disebutkan di atas, MRNs dikeluarkan dari NOMOR REGISTER, yang merupakan asal
sistem identifikasi penomoran pasien dan daftar numerik dari nomor yang dikeluarkan
untuk pasien. Artinya, itu adalah sebuah buku dari nomor dalam urutan numerik. Metode ini
menerbitkan
nomor sederhana, mudah untuk menetapkan dan mudah untuk mengontrol.
• A NUMBER REGISTER bisa menjadi buku terikat atau buku lepas di mana
lembar terikat pada akhir setiap tahun untuk mencegah kehilangan.
• Penggunaan NOMOR REGISTER penting untuk identifikasi NOMOR pasien
KONTROL. Sebagai angka yang dikeluarkan, nama pasien segera
memasuki samping jumlah itu. Tanggal penerbitan juga dicatat bersama dengan
tempat kejadian.
Sebagai contoh:
Nomor Tanggal Nama Dimana dikeluarkan
342 Lee, Joseph 2001/12/01 Pendaftaran Office
343 Wong, Rahmat 2001/12/01 Pendaftaran Office
344 Pearson, Joseph 13. 01.2001 Penerimaan Office
Kantor Pendaftaran 345 Reilly, Susan Jane 2001/01/13
346 Roberts, John 2001/01/14 Gawat Darurat
347 Chong Agnes 2001/01/14 MRD ??
• Nomor TIDAK BOLEH pra-ditugaskan. Artinya, sejumlah rekam medis
harus diberikan kepada pasien ketika ia datang ke rumah sakit untuk pertama
waktu dan tidak sebelumnya.
• Di beberapa rumah sakit / negara, Rekam Departemen Medis mengambil penuh
tanggung jawab untuk mengeluarkan MRNs dan departemen lain harus memanggil
departemen
untuk nomor baru.

• The NOMOR REGISTER harus dipantau secara rutin untuk akurasi dan
penyelesaian.
Poin lebih penting tentang Penomoran Pasien
Beberapa negara menggunakan nomor identifikasi nasional untuk mengidentifikasi pasien

dan
rekam medis. Seperti nomor KTP yang juga digunakan untuk mengajukan
rekam medis. INI TIDAK DIANJURKAN.
• Number Identification Card atau Nomor Identifikasi Nasional harus
digunakan sebagai identifier unik NAMUN TIDAK FILE THE REKAM MEDIS. SEBUAH
nomor rekam medis harus dikeluarkan pada pertemuan pertama dan dipertahankan
untuk penerimaan masa depan atau hadir di rumah sakit atau klinik.
Cara nomor disajikan juga dapat menambah efisiensi sistem. Sebagai contoh,
ketika nomor mencapai 4-6 digit seperti 12345, jumlahnya bisa ditulis
sebagai 1-23-45. Banyak rumah sakit mulai dengan nomor enam digit dengan
menambahkan serangkaian "0 ini". Untuk
Misalnya nomor 1 dapat ditampilkan sebagai 00-00-01. Staf administrasi sering merasa lebih
mudah untuk
mengingat nomor ketika mereka dipecah menjadi set dua
Komponen dari Rekam Medis
Ketika seorang pasien telah dirawat di rumah sakit, mereka menjadi RAWAT INAP dan
DEPAN
SHEET adalah awal dari rekam medis rawat inap.
Sebuah RAWAT INAP adalah pasien yang telah dirawat di fasilitas perawatan kesehatan.
pasien rawat inap
biasanya menempati tempat tidur di fasilitas pelayanan kesehatan untuk setidaknya empat
jam untuk semalam.
Sementara di bangsal, catatan medis berkembang dengan berbagai bentuk ditambahkan

sebagai pasien
diperlakukan dan dirawat oleh profesional kesehatan. Rekam medis fisik akhirnya akan
terdiri dari:
• bentuk rekam medis;
• klip atau pengikat untuk memegang kertas bersama-sama;
• pemisah antara masing-masing masuk dan rawat jalan catatan; dan
• rekor folder medis. ??
Bentuk Rekam Medis
Rekam medis terdiri dari sejumlah bentuk, yang semuanya digunakan untuk tertentu
tujuan. Set dasar bentuk dalam rekam medis rawat inap meliputi:
• lembar depan atau identifikasi dan rangkuman, yang meliputi identifikasi, akhir
diagnosis, penyakit dan operasi kode, dan tanda tangan dokter menghadiri;
• persetujuan untuk pengobatan sering di belakang Lembar depan dan harus ditandatangani
oleh pasien pada saat masuk. Ada dua bagian untuk formulir ini. Pertama
setengah dari bentuk adalah persetujuan umum untuk pengobatan dan bagian bawah
adalah persetujuan untuk
memberikan informasi kepada orang-orang yang berwenang;
• korespondensi dan dokumen hukum menerima sekitar pasien, misalnya, surat rujukan,
permintaan informasi, dll .;
• Ringkasan debit, jika diminta oleh otoritas rumah sakit / kesehatan;
• catatan masuk, termasuk riwayat kesehatan keluarga pasien, masa lalu pasien
riwayat medis, gejala yang muncul, hasil pemeriksaan fisik, sementara
diagnosis (alasan pasien datang atau dibawa ke rumah sakit), tes yang diusulkan
dan perawatan;
• kemajuan catatan klinis merekam perawatan sehari-hari pasien dan reaksi yang
pengobatan ditulis oleh dokter dan profesional kesehatan lainnya;
• perawat kemajuan catatan rekaman perawatan sehari-hari termasuk suhu, denyut nadi
dan respirasi grafik, grafik tekanan darah dll .;
• Laporan operasi jika operasi atau operasi dilakukan;
• perawatan kesehatan catatan profesional lainnya, misalnya, fisioterapi, Pekerja Sosial,

dll .;
• laporan patologi termasuk hematologi, histologi, mikrobiologi, dll .;
• laporan lain - X-ray, dll .;
• pesanan untuk bentuk perawatan dan pengobatan daftar obat setiap hari memesan dan
diberikan
dengan tanda tangan dari dokter meresepkan pengobatan dan perawat administrasi
saya t; dan
• bentuk keperawatan khusus untuk pengamatan cedera kepala dll
Urutan Formulir di Rekam Medis
Harus ada urutan tertentu di mana semua bentuk ditempatkan dalam rekam medis
setelah debit / kematian pasien. ??
PESANAN DARI BENTUK AS TERDAFTAR DI ATAS ADALAH DIREKOMENDASIKAN.
Sampel dari X-ray, patologi dan bentuk investigasi lainnya.
Administrasi rumah sakit atau Komite Rekam Medis (jika ada) harus
menentukan urutan bentuk harus diajukan dalam rekam medis. daftar harus
dicetak dan tersedia untuk pegawai rekam medis dan personil lain yang bekerja dengan atau
menggunakan
rekam medis. Ini akan membuat mudah bagi catatan staf medis untuk merakit medis
merekam dan untuk tenaga kesehatan untuk mencari informasi tertentu.
Penting untuk dicatat bahwa urutan bentuk seperti yang tercantum di atas adalah TIDAK
urutan digunakan pada
menangkal. Ini adalah urutan bentuk diajukan dalam rekam medis setelah pasien
telah habis dan rekam medis telah dikembalikan ke Rekam Medis

Departemen. Sementara di bangsal kemajuan catatan klinis dan catatan keperawatan
biasanya
terus di depan untuk memudahkan akses dengan semua bentuk disimpan dalam binder
lepas.
Di banyak negara, itu adalah tanggung jawab dari staf bangsal untuk mengurutkan bentuk
rekam medis
ke dalam urutan yang benar sebelum kembali mereka ke Rekam Departemen Medis. Jika
mereka adalah
tidak dalam urutan saat diterima oleh Rekam Medis Departemen, catatan staf medis
bertanggung jawab untuk pembuangan harus mengurutkan mereka ke dalam urutan yang
benar sebagai bagian dari debit
prosedur.
Beberapa Poin Penting tentang Bentuk dalam Rekam Medis
• Bentuk semua harus menjadi ukuran yang sama, biasanya A4.
• Nama pasien dan nomor rekam medis, dan nama form
harus di tempat yang sama pada setiap bentuk.
• Hanya formulir resmi disetujui oleh pemerintahan atau Rekam Medis
Komite (jika ada) harus dimasukkan dalam catatan medis.
sampel
X-ray, patologi
dan lainnya
penyelidikan
forms.?6
Berikut ini adalah bentuk rekam medis sampel. Bagian A, B, C, D dan E dari sampel
bentuk (lihat di bawah) tetap sama pada semua bentuk. Bagian F berbeda untuk setiap
bentuk, seperti
adalah di mana isi dari setiap bentuk tertulis.

B Margin atas 1 cm
SEBUAH
SEBUAH
saya
2 cm
C Nama & logo rumah sakit
Nama pasien
Rincian pasien lainnya
Rekam medis
Jumlah.
Menangkal:
SEBUAH
Dari
HAI
M
2 cm
Bagian A, B, C, D dan E tetap sama untuk semua
bentuk.
Isi dari setiap bentuk yang berbeda disimpan di ini
bagian.
Klip atau Fastener
Formulir harus diadakan dalam rekam medis baik dengan klip atau pengikat. Staples
seharusnya TIDAK
digunakan karena mereka cenderung karat dan bentuk tambahan tidak dapat dengan
mudah ditambahkan. Beberapa negara
menggunakan pengikat besar, yang dijamin dalam sudut kiri atas rekam medis.
Sebuah klip dua arah dapat berulir melalui lubang klip dalam folder atau dapat dilampirkan
ke
folder dengan dukungan perekat.
Hal terbaik adalah menggunakan plastik bukan klip logam. klip logam dapat
memotong jari atau karat.
Rekam Medis Pembagi
Ini adalah praktik yang baik untuk memisahkan setiap pengakuan oleh pembagi; pembagi
akan sedikit lebih lebar
daripada bentuk-bentuk dalam catatan medis dan memiliki tab yang menulis "1
Penerimaan", "2
Penerimaan ", dll
Selain itu, jika dikombinasikan dengan catatan rawat inap, semua catatan rawat jalan dapat
disimpan di belakang
pembagi rawat jalan.
Untuk catatan rawat jalan spesialis, pembagi yang terpisah dapat digunakan untuk klinik,
misalnya,
"Hipertensi klinik", "klinik jantung", dll. ??

Rekam Medis Folder
Semua bentuk rekam medis harus disimpan dalam folder rekam medis. Ini harus menjadi
manila
folder dan, jika mungkin, folder kardus kuat harus dibeli.
Sampel rekam folder medis:
Jumlah tab ↓
12-34-56
MR Nomor
nama lengkap pasien
Tahun lalu
kehadiran
2004
2005
2006
Dan lain-lain
0 0
Tulang belakang
↑ 0 --- Clip lubang --- 0
folder rekam medis harus diajukan pada tulang belakang mereka sehingga jumlah rekam
medis adalah
jelas terlihat untuk tujuan pengajuan.
Setiap rumah sakit, pusat kesehatan dan Departemen Kesehatan harus ANGGARAN per
tahun untuk
medis record alat tulis.
berikut ini harus ditulis pada folder rekam medis:
• nama pasien;
• catatan nomor medis pasien; dan
• tahun kehadiran lalu.
Ingat
INFORMASI MEDIS TIDAK BOLEH DICATAT PADA
MAP.??
Tanggung jawab untuk Rekam Medis
Fungsi utama dari rumah sakit, klinik atau fasilitas kesehatan lainnya adalah untuk
memberikan kualitas
perawatan pasien untuk semua pasien, apakah pasien rawat inap, rawat jalan atau darurat.
Itu
administrasi rumah sakit secara hukum bertanggung jawab atas kualitas pelayanan yang
diberikan kepada pasien.
Tanggung jawab untuk perawatan pasien langsung dan dokumentasi dalam rekam medis
pasien
didelegasikan kepada dokter, perawat dan profesional kesehatan lainnya. akurasi dan
kelengkapan dokumentasi ini adalah tanggung jawab dari mereka yang merekam
data.
MRO atau orang yang bertanggung jawab atas Rekam Departemen Medis adalah tanggung
jawab yang didelegasikan
untuk fungsi departemen dan manajemen secara keseluruhan layanan rekam medis.
Artinya, ia bertanggung jawab untuk pengelolaan data kesehatan pasien secara harian
secara berkelanjutan. Tanggung jawab utama dari MRO adalah melihat bahwa rekam medis
adalah
tersedia setiap saat bila diperlukan untuk perawatan berkelanjutan dari pasien. Mereka juga
bertanggung jawab untuk:
• melihat bahwa segala bentuk yang berkaitan dengan perawatan pasien tertentu yang
dalam bahwa pasien
rekam medis;
• melihat staf yang terlatih dan memahami nilai dari catatan medis dan
pentingnya ketersediaan setiap saat;
• memastikan bahwa rekam medis telah selesai oleh dokter;
• memastikan bahwa penyakit dan operasi dikodekan secara akurat dan dalam
jangka waktu tertentu; dan
• melihat bahwa semua informasi yang dihasilkan untuk statistik akurat dan tersedia
bila diperlukan oleh administrasi, Departemen Kesehatan atau pemerintah lainnya
agen.
pertanyaan
Sebelum melanjutkan Anda harus meninjau catatan medis yang digunakan di rumah sakit
dan jawabannya
pertanyaan-pertanyaan berikut.
Apakah semua bentuk dalam rekam medis di rumah sakit Anda ukuran yang sama?
___________________________________________________________________________
Yang mendesain bentuk rekam medis di rumah sakit dan yang menyetujui pendahuluan
dari bentuk baru?
___________________________________________________________________________
Apakah bentuk rekam medis di rumah sakit Anda diselenggarakan bersama oleh klip atau
pengikat?
___________________________________________________________________________
??
Jika ya, jenis klip atau pengikat digunakan?
___________________________________________________________________________
Apakah Anda menggunakan pembagi masuk untuk memisahkan masing-masing masuk?
___________________________________________________________________________
Adalah bentuk rekam medis ditempatkan dalam folder rekam medis setelah debit dari
sabar?
___________________________________________________________________________
Siapa yang bertanggung jawab untuk layanan rekam medis di rumah sakit Anda?
___________________________________________________________________________
PASIEN REKAM MEDIS
satu-satunya sumber informasi kesehatan
Langsung
perawatan pasien
dokter,
perawat,
lain
Planninng,
Hukum
Masalah,
perlindungan
Pasien ini
medis
record -
sumber dari
informasi
Governmant
Kesehatan
lembaga,
Kesehatan
asuransi
perawatan tidak langsung

Rumah
penyimpanan,
bisnis
kantor, dll. ??
3 THE REKAM MEDIS DEPARTEMEN
ia Rekam Medis Departemen adalah sibuk
departemen dan pekerjaan rekam medis
pegawai sangat menuntut. Meskipun staf
tidak secara langsung terlibat dalam perawatan pasien, informasi
tercatat dalam rekam medis pasien adalah penting
bagian dari perawatan itu. Medis Departemen Rekam
staf, oleh karena itu, diperlukan untuk melakukan esensial
layanan dalam rumah sakit. Kadang-kadang, sifat
pekerjaan ini tidak dipahami oleh staf medis,
administrator rumah sakit dan petugas rumah sakit lainnya,
dan merekam pegawai medis dan MROs sering merasa terisolasi.
Selain itu, di banyak negara, dana tidak memadai,
membuat menjalankan efektif dari catatan medis
layanan sulit. rekam medis staf, oleh karena itu, harus
menjadi akal dan didedikasikan untuk bekerja di sebuah sibuk dan
Bagian yang sangat penting dari rumah sakit. Dengan pengetahuan dan pengalaman,
mereka akan menemukan
pekerjaan baik memuaskan dan bermanfaat.
Dukungan untuk Rekam Medis Departemen dan Staf

Karena sifat penting dari pekerjaan departemen, penting untuk mendapatkan dukungan
dari administrasi rumah sakit dan staf medis. Administrasi rumah sakit, medis
dan staf perawat, dan profesional kesehatan juga harus dibuat sadar akan karya
yang Rekam Medis Departemen dan masalah yang mungkin timbul dalam kaitannya dengan
akurat
pencatatan data perawatan pasien. Hal ini dapat dicapai dengan:
• MRO penghubung dengan staf klinis dan administrasi rumah sakit tentang isi
catatan medis, dan prosedur yang diperlukan dalam pengelolaan rekam medis
jasa;
• memiliki alat yang memadai (bentuk rekam medis, folder, dan alat tulis kantor)
tersedia untuk mengaktifkan fungsi rekam medis dasar yang harus dilakukan; dan
• memiliki staf terlatih yang cukup untuk menyelesaikan semua prosedur rekam medis
dasar.
Untuk mempertahankan catatan pelayanan medis yang efektif, petugas rekam medis juga
perlu dukungan
dari Komite Rekam Medis. Mereka harus mampu membawa isu-isu penting yang berkaitan
untuk pelayanan rekam medis kepada Komite untuk diskusi. Dalam melakukannya, mereka
juga harus
memastikan bahwa isu-isu secara hati-hati dicatat dan disajikan kepada Komite secara jelas
dan
secara obyektif. Komite Rekam Medis akan dibahas secara lebih rinci nanti.
Fungsi dari Rekam Medis Departemen
Staf Rekam Medis Departemen, di bawah kepemimpinan MRO atau rekam medis
Petugas di-charge, bertanggung jawab untuk pemeliharaan catatan medis dan rekam medis
tipikal
Rekam medis
Departemen
dengan panduan
sistem. ??
jasa. Administrasi rumah sakit harus memberikan keamanan, staf yang memadai serta
cukup
ruang penyimpanan untuk catatan medis, dan wilayah kerja yang memadai. The Rekam
Medis
staf departemen harus menjaga catatan medis dari gangguan, kerugian dan tidak sah
menggunakan. Mereka bertanggung jawab untuk melihat bahwa hak pasien untuk privasi
dan kerahasiaan
dari informasi yang tersimpan dalam rekam medis dipertahankan pada setiap saat.
MRO juga bertanggung jawab untuk pengembangan dan pemeliharaan kebijakan dan
prosedur
berkaitan dengan pelayanan rekam medis dari rumah sakit.
Fungsi utama dari Rekam Departemen medis meliputi:
• prosedur penerimaan, termasuk identifikasi pasien dan pengembangan dan
pemeliharaan indeks utama pasien (MPI);
• pengambilan catatan medis untuk perawatan pasien dan penggunaan lain yang
berwenang;
• debit prosedur dan penyelesaian catatan medis setelah rawat inap telah
dibuang atau mati;
• coding penyakit dan operasi pasien dipulangkan atau memiliki mati;
• mengajukan catatan medis;
• penilaian pelayanan rekam medis;
• penyelesaian statistik bulanan dan tahunan; dan
• masalah medis-hukum yang berkaitan dengan pelepasan informasi pasien dan hukum
lainnya
hal.
Terkait dengan fungsi-fungsi ini, ada kelompok penting dari rekam medis dasar
prosedur yang harus dilakukan oleh staf dari Rekam Departemen Medis. Kegagalan
untuk melakukan salah satu dari prosedur ini bisa mengakibatkan pelayanan rekam medis
yang buruk. Ini
Prosedur akan dijelaskan dalam bagian berikut.
Komputerisasi Rekam Medis Prosedur
Di sejumlah negara, banyak prosedur seperti
identifikasi pasien dan masuk dan debit
prosedur telah terkomputerisasi. otomatisasi
prosedur ini dapat meningkatkan efisiensi dan
efektivitas Rekam Medis Departemen dan
dibahas seperti yang kita kemajuan melalui Manual.
Meskipun komputerisasi bisa membantu dalam efisien
manajemen layanan rekam medis, itu adalah
penting untuk mengembangkan sederhana, efektif dan efisien
pengguna pelayanan rekam medis sebelum mempertimbangkan
komputerisasi. Komputerisasi TIDAK akan menyelesaikan semua
masalah jika sistem manual tidak benar dikembangkan dan dipelihara.
tipikal
komputerisasi
Rekam medis
Departemen.??
Pengembangan Rekam Medis Kebijakan dan Prosedur
Sebelum membahas prosedur Rekam Medis Departemen tertentu kita harus melihat
mendefinisikan
kebijakan dan mengembangkan prosedur dengan beberapa contoh spesifik.

Setiap negara harus memiliki kebijakan nasional untuk catatan medis. Departemen
Kesehatan di
kebanyakan negara bertanggung jawab untuk mengembangkan berbagai kebijakan rumah

sakit dan pusat kesehatan. Itu
kebijakan akan berbeda untuk setiap negara, tergantung pada isu-isu hukum dan budaya.
Setelah
kebijakan ditentukan, prosedur maka harus ditulis untuk memastikan bahwa kebijakan yang
diikuti.
kebijakan
Sebuah Kebijakan adalah kursus tindakan yang pasti diadopsi oleh fasilitas kesehatan /
pemerintah dalam
yang tujuan dapat ditetapkan dan keputusan yang dibuat. MROs dapat mengembangkan
kebijakan khusus untuk
departemen mereka, tetapi kebijakan harus terbatas pada kegiatan departemen dan
tidak bertentangan dengan kebijakan organisasi rumah sakit. Hal ini biasanya menjadi
tanggung jawab senior
manajemen rumah sakit dalam hubungannya dengan Komite Rekam Medis, dengan
masukan dari
MRO, untuk menyetujui kebijakan yang berkaitan dengan pelayanan rekam medis. banyak
prosedur
di Rekam Departemen Medis didasarkan pada kebijakan rekam medis.
Ketika mengembangkan kebijakan sejumlah pertanyaan perlu dijawab sebelum menetapkan
tindakan untuk memastikan semua masalah yang dibahas.
Kebijakan Retensi Medical Records
Ketika mengembangkan kebijakan retensi, penting untuk diingat bahwa catatan medis harus
disimpan oleh rumah sakit selama diperlukan di bawah Statuta Keterbatasan (retensi
untuk persyaratan hukum) atau peraturan retensi catatan negara. Sebelum menentukan
kebijakan retensi, administrator rumah sakit harus meninjau penggunaan rekor setelah
debit.
Beberapa pertanyaan yang perlu dijawab meliputi:
• Berapa lama catatan medis disimpan setelah kunjungan terakhir pasien?
• Apakah ada aturan terpisah untuk catatan anak-anak?
• Jika catatan medis tidak disimpan, bagaimana catatan harus dihancurkan?
• Apakah ada penyakit tertentu yang rekam medis harus disimpan untuk kehidupan
pasien?
• hukuman apa yang disediakan untuk melanggar aturan?
• Siapa yang menyetujui penghancuran catatan medis?
Secara umum, retensi catatan medis di file aktif tergantung pada:
• jumlah pengajuan ruang yang tersedia; dan
• tingkat ekspansi tahunan file saat ini. ??
Ada tidak ada kebijakan retensi umum dan rumah sakit fasilitas individu / perawatan
kesehatan atau
pemerintah harus menentukan berapa lama catatan medis akan disimpan. ketika
mempertimbangkan
seperti kebijakan, rumah sakit / pemerintah harus mempertimbangkan:
• tingkat pendaftaran kembali pasien rawat inap;
• volume penelitian medis yang dilakukan oleh staf rumah sakit;
• Statuta Keterbatasan (persyaratan hukum);
• biaya yang terlibat dalam menemukan ruang pengajuan aktif;
• biaya penyimpanan alternatif mis mikrofilm, optical disk atau komputerisasi lainnya
sistem; dan
• Biaya penghancuran catatan medis.
Setelah kebijakan retensi telah ditentukan dan keputusan untuk menghancurkan aktif
catatan medis dibuat, langkah berikutnya akan mengembangkan kebijakan tentang

bagaimana mereka
yang harus dihancurkan dan apa yang perlu dipertahankan.
Kebijakan dari Penghancuran Medical Records
Di banyak negara, ketika catatan medis yang hancur setelah periode retensi yang
diperlukan,
informasi dasar dipertahankan secara permanen. Informasi ini mencakup:
• nama lengkap pasien dan tanggal lahir;
• masuk dan debit tanggal;
• nama dokter menghadiri;
• penyakit diobati dan operasi yang dilakukan; dan
• ringkasan debit untuk setiap masuk jika lebih dari satu.
Selain itu, untuk meninggalkan catatan permanen dari pasien pada file, catatan harus
dimasukkan
dengan dokumen tetap menyatakan bahwa catatan telah hancur sesuai dengan
kebijakan retensi.
• Jika kebijakan untuk menghancurkan catatan medis tidak aktif, mereka harus dihancurkan
oleh
pembakaran.
• Untuk memastikan bahwa catatan medis benar-benar hancur, MRO harus
mengawasi kehancuran mereka.
Prosedur menulis
Ada beberapa prosedur rekam medis penting yang perlu dilakukan untuk
memastikan catatan pelayanan medis yang efektif dan efisien. ??
APAKAH PROSEDUR DAN BAGAIMANA MEREKA DIKEMBANGKAN?
Prosedur adalah kursus atau modus tindakan tertentu. Prosedur dikembangkan untuk
berulang
bekerja dalam rangka untuk menentukan tugas yang akan dilakukan, mencapai
keseragaman praktek dan membantu
dengan staf pelatihan. Di sebagian besar negara, MRO bertanggung jawab untuk
mengembangkan departemen
prosedur dan menjaga mereka up-to-date.
Langkah yang harus diambil ketika mengembangkan prosedur meliputi:
• menentukan jumlah minimal langkah yang diperlukan untuk melaksanakan
prosedur;
• memutuskan urutan terbaik untuk kinerja langkah-langkah. sama atau
erat terkait langkah-langkah untuk saling harus dikelompokkan bersama-sama;
• langkah meninjau dalam prosedur yang direncanakan yang mungkin akan terpengaruh
oleh perubahan
dalam prosedur lainnya;
• menguji prosedur sebelum memasukkannya ke dalam penggunaan sehari-hari dan

mencoba untuk menemukan apapun
masalah; dan
• meninjau dan mengevaluasi prosedur setelah itu telah digunakan selama beberapa
minggu.
Semua prosedur harus diletakkan secara tertulis, menjelaskan setiap tahapan dalam
langkah-demi-langkah
rinci. Benar sampel selesai harus dimasukkan saat yang tepat. Para karyawan
harus diberikan salinan tertulis dari prosedur yang mereka bertanggung jawab. Salinan
semua prosedur harus diajukan dalam MANUAL PROSEDUR, yang merupakan daftar rinci
semua
prosedur disimpan dalam binder lepas di Rekam Departemen Medis untuk memudahkan
up-dating
dan referensi. Semua prosedur harus ditinjau terhadap kinerja aktual pada biasa
dasar.
pertanyaan
Apa departemen di mana Anda bekerja disebut?
___________________________________________________________________________
Apakah Anda bertanggung jawab untuk layanan rekam medis di rumah sakit Anda? Jika
tidak, siapa?
___________________________________________________________________________
Nama prosedur yang dilakukan di departemen Anda.
___________________________________________________________________________
Apakah ada "Statuta Keterbatasan" di negara Anda - yang panjang dokumen waktu
harus disimpan untuk tujuan hukum?
___________________________________________________________________________
Jika ya, apa adalah batas waktu?
___________________________________________________________________________
?6
Apakah rumah sakit Anda memiliki kebijakan retensi untuk catatan medis?
___________________________________________________________________________
Jika ya, berapa lama catatan medis aktif terus?
___________________________________________________________________________
Jika tidak, apa yang Anda lakukan tentang ruang penyimpanan dan catatan medis tidak
aktif?
___________________________________________________________________________
Apakah rumah sakit Anda menghancurkan catatan medis tidak aktif? Jika ya, apakah Anda
memiliki prosedur tertulis
dan bagaimana mereka hancur?
___________________________________________________________________________
Apakah MRO yang mengawasi kehancuran mereka?
___________________________________________________________________________
Jika ya, bagaimana?
___________________________________________________________________________
Apakah Anda memiliki daftar prosedur departemen rekam medis? Jika ya, apa saja
Prosedur?
___________________________________________________________________________
Apakah mereka up-to-date? Jika ya, yang membuat mereka up-to-date?
___________________________________________________________________________
Apakah staf Anda lihat manual prosedur tertulis?
___________________________________________________________________________
??
BASIC REKAM MEDIS
PROSEDUR DEPARTMENT
saya
n bagian ini, empat penting Rekam Medis
prosedur departemen dibahas. terhitung
dengan pengakuan pasien ke rumah sakit dan
prosedur yang terlibat dengan identifikasi dan MPI;
ini diikuti oleh prosedur debit, maka
klasifikasi penyakit dan coding klinis dan akhirnya
prosedur pengajuan catatan medis.
Prosedur Pendaftaran dan Guru
Indeks pasien (MPI)
Seperti dibahas sebelumnya, catatan medis dimulai dengan
penerimaan pasien ke rumah sakit atau kehadiran mereka
pada Departemen Rawat Jalan atau presentasi ke
Departemen darurat. Kita telah membahas identifikasi pasien dan alokasi dari
nomor rekam medis. Pertanyaan salah satu kebutuhan untuk bertanya adalah:
Bagaimana informasi yang ditransfer ke Rekam Medis
Departemen dan apa Prosedur Pendaftaran untuk kesehatan
Staf record?
Selama pengakuan pasien, anggota staf di Rekam Medis Departemen
bertanggung jawab untuk identifikasi pasien dan MPI diperlukan untuk memeriksa untuk
melihat apakah pasien
telah menjadi rawat inap atau rawat jalan (jika catatan medis digabungkan) yang
sebelumnya dan memiliki
nomor rekam medis. Hal ini biasanya dilakukan oleh:
• telepon penyelidikan tentang seorang pasien dari petugas masuk ke Rekam Medis
Departemen mana MPI, (yang disimpan di Rekam Departemen Medis),
diperiksa untuk melihat apakah pasien telah dirawat di rumah sakit sebelumnya dan sudah
memiliki
MRN;
• jika jawabannya adalah ya, jumlah ini diberikan kepada petugas masuk untuk merekam
pada
LEMBAR FRONT dari rekam medis pasien; dan
• jika tidak ada, petugas masuk menetapkan jumlah yang tidak terpakai berikutnya dari
NUMBER
DAFTAR.
Pasien dikirim ke bangsal dengan LEMBAR FRONT. Itu adalah awal dari medis
merekam. Pada akhir setiap hari harus ada prosedur untuk memastikan bahwa
pemberitahuan
pengakuan dikirim ke Rekam Departemen Medis untuk langkah penting berikutnya untuk
menjadi
diambil.
Pasien rawat inap biasanya menempati tempat tidur di fasilitas pelayanan kesehatan untuk
setidaknya empat jam atau semalam.
Waktu yang dibutuhkan sebelum seseorang dinyatakan rawat inap bervariasi dari satu
negara ke negara dan
Anda harus memeriksa apa aturannya di negara Anda.
Sebuah medis
petugas rekam
coding
rekam medis.??
Ingat
Sebuah Rawat Inap adalah Pasien yang telah mengaku Kesehatan
Perawatan Fasilitas.
Pasien rawat inap dapat diterima melalui ruang darurat, klinik rawat jalan umum atau
melalui klinik rawat jalan spesialis. Di beberapa negara, dokter di General Practice mungkin
merujuk pasien ke rumah sakit untuk masuk. Dalam hal ini mereka biasanya mengacu pada
Departemen Darurat untuk penilaian dan penerimaan berikutnya atau rujukan ke dokter
spesialis
klinik.
The PENDAFTARAN dari pasien ke rumah sakit yang MEMERINTAHKAN OLEH DOKTER dan
dilakukan oleh
petugas masuk.
Pertanyaan
Apa periode waktu yang diperlukan untuk menyatakan seseorang pasien rawat inap di
rumah sakit Anda?
_____________________________________________________________________
Pendaftaran Pendaftaran
Pada saat masuk, pasien mungkin sudah memiliki nomor rekam medis dan
rekam medis, sehingga nomor baru TIDAK dikeluarkan. rumah sakit, namun, perlu terus
daftar harian SEMUA penerimaan. SEMUA pasien mengaku, apakah mengakui untuk
pertama kalinya
atau waktu kedua, ketiga atau keempat, tercantum dalam REGISTER PENDAFTARAN. Dari ini
mendaftarkan daftar harian SEMUA penerimaan dibuat.
Pengakuan mendaftar disimpan di Kantor Pendaftaran dan, seperti yang disebutkan, adalah
daftar semua
penerimaan ke pusat rumah sakit / kesehatan dalam rangka date. Di beberapa negara, debit
tanggal juga termasuk dalam pengakuan daftar. Lebih baik untuk memiliki satu register yang
memiliki semua
masuk dan debit rincian di satu tempat. Dalam hal ini debit terpisah daftar
tidak diperlukan.
Ingat
JANGAN MEMBINGUNGKAN PENERIMAAN REGISTER DENGAN
NOMOR REGISTER
Isi Penerimaan Pendaftaran
• Nama keluarga dan nama yang diberikan.
• Alasan untuk masuk (menyajikan penyakit / penyakit).
• Tanggal penerimaan.
• Tanggal debit. *
• Discharge hidup / mati. *
• rincian lain mungkin termasuk nama dokter, jenis kelamin, tanggal lahir / umur,
lingkungan, dll
* Sertakan tanggal debit dan hidup / mati jika masuk dan debit register
dikombinasikan. ??
Daftar Penerimaan Harian
Penerimaan Office juga harus menyiapkan LIST PENDAFTARAN DAILY mengandung pasien
nama lengkap, pasien MRN, dan bangsal di mana pasien telah dikirim. Salinan
Ingat
pertanyaan
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
31
Lembar depan
Selama prosedur penerimaan, identifikasi data dikumpulkan dan dicatat pada
LEMBAR FRONT, yang merupakan bentuk pertama dalam catatan medis. Informasi ini juga
direkam pada SLIP PENERIMAAN atau PEMBERITAHUAN. Di masa lalu, tugas ini dilakukan
pada saat yang sama menggunakan kertas karbon untuk menyimpan duplikasi dan
kesalahan berikutnya. hari ini di
banyak negara, Lembar depan dihasilkan melalui pengolah kata dan salinan kedua dari
atas bagian diproduksi sebagai Penerimaan slip / pemberitahuan. Jika pengolah kata tidak
tersedia,
salinan tertulis harus dibuat. The LEMBAR FRONT berjalan dengan pasien ke bangsal
(dengan
rekam medis lama, jika ada) dan masuk Slip / pemberitahuan dikirim ke Medis
Rekam Departemen mengaktifkan penyusunan CARD MASTER PASIEN INDEKS. Itu
bisnis / rekening kantor di mana rekening pasien dipersiapkan juga mungkin memerlukan ini
informasi dan PENDAFTARAN SLIP / PEMBERITAHUAN dapat dikirim ke sana pertama untuk
diproses
sebelum dikirim ke Rekam Departemen Medis.
Formulir Identifikasi sampel
Bagian atas LEMBAR FRONT berisi rincian tentang pasien (ini
adalah bagian yang digunakan untuk CARD PENDAFTARAN)
Nama keluarga dan Nama depan rekam medis jumlah
Alamat rumah
Tanggal seks lahir (dan usia)
Unik pasien identifier Rincian Asuransi / keuangan
Sumber rujukan
Bagian bawah LEMBAR FRONT berisi rincian klinis tentang
pasien, didokumentasikan oleh DOKTER ketika pasien dipulangkan
diagnosis pokok ............................................................... kode ICD
diagnosis lain ................................................................ ... ICD kode
Prosedur yang dilakukan ......................................................... kode ICPM
Penyebab eksternal cedera ......................................................... kode ICD
Habis hidup / mati ......................................................... ..
Menghadiri tanda tangan Dokter ...................................................
Pada penerimaan Daftar Penerimaan, petugas yang bertanggung jawab atas pemeriksaan
Prosedur Pendaftaran
untuk penerimaan mahasiswa baru dan re-penerimaan. Untuk re-masuk pasien sebelumnya
medis
catatan harus terletak dan dikirim ke bangsal atas permintaan, memastikan bahwa pelacak
atau
outguide (keduanya akan dibahas kemudian) ditempatkan dalam ruang dari mana catatan
memiliki
dihapus.
Langkah selanjutnya untuk pasien baru dalam proses identifikasi pasien adalah penyusunan
kartu MPI. ??
Pengembangan dan pemeliharaan MPI, juga disebut
PASIEN MASTER INDEX, adalah salah satu yang paling penting
prosedur di Rekam Departemen Medis, sebagai kesalahan di
tahap ini benar-benar dapat merusak efisiensi
departemen.
Bagaimana kita menemukan rekam medis pasien lagi?
KEY IS THE MASTER PASIEN INDEKS
Kartu Indeks Guru Pasien
• Kartu MPI disiapkan oleh staf rekam medis
bertanggung jawab atas prosedur penerimaan di Rekam Departemen dan Medis
kunci untuk menemukan catatan medis. Dalam sistem manual itu adalah indeks kartu. Bisa
juga menjadi terkomputerisasi, yang akan dibahas kemudian.
• Kartu MPI hanya berisi informasi yang diperlukan untuk mengidentifikasi pasien dan
mencari rekam medis yang pasien. TIDAK HARUS MENGANDUNG APAPUN MEDICAL
INFORMASI.
Informasi harus mencakup:
• nama lengkap pasien - nama keluarga dan diberi nama;

• alamat lengkap pasien;
• nomor identifikasi rumah sakit - yaitu, jumlah rekam medis;
• tanggal pasien lahir dan jenis kelamin; dan
• nama gadis ibu pasien dan / atau karakteristik pasien yang unik lainnya.
Ingat
AGE PASIEN TIDAK MENCATAT PADA MPI CARD AS
PERUBAHAN AGE PASIEN.
Semua informasi harus ditulis dengan hati-hati dan terbaca dengan nama Pasien di CAPITAL
SURAT. Kartu dapat berupa tulisan tangan atau diketik.
kartu MPI (garis dasar):
nama lengkap: Nama keluarga pertama Rekam Medis Nomor
Alamat Rumah / Tanggal desa Lahir:
Seks:
Unik Karakteristik Pasien 1 unik Pasien Karakteristik 2
Unik Karakteristik Pasien 3 unik Pasien Karakteristik 4
Melepaskan
rekam medis
dan menggantinya
dengan sebuah pelacak. ??
kartu MPI (contoh)
Wellin MARY 12-34-56
14 Lakeside drive
Lakemba NSW 2246
Tanggal Lahir: 17-10-58
Jenis Kelamin: Perempuan

nama gadis ibu:
STEWART
Nomor identifikasi nasional:
9456 6543
Nama ayah:
John Wellin
Kesehatan Nomor Asuransi:
345123W
Seperti ditunjukkan dalam contoh berikut, beberapa negara record masuk dan tanggal debit
pada kartu MPI (di kedua sisi jika perlu).
kartu MPI (termasuk rincian penerimaan):
Wellin MARY 12-34-56
14 Lakeside drive
Lakemba NSW 2246 Tanggal Lahir: 17-10-
58
Jenis Kelamin: Perempuan
nama gadis ibu:
STEWART
Penerimaan
Nomor identifikasi nasional:
34 9456 6543
Melepaskan
Asuransi Kesehatan No.
345123W
15/1/1997 18/1/1997
19/5/1999 22/5/1999
1999/02/11 1999/12/11
Ingat
SEMUA MPI KARTU HARUS DIAJUKAN SEGERA. MEREKA
TERTULIS atau diketik.
ADA HARUS ADA pengecualian untuk aturan ini. ??
Poin penting tentang MPI Kartu diadakan di indeks panduan
• Kartu MPI harus 7,5 x 12,5 cm (memerintah atau polos).
• Harus ada kartu yang terpisah untuk setiap pasien.
• Kartu MPI harus diajukan dalam laci kartu dalam urutan abjad yang ketat. Cara terbaik
adalah
jika laci kartu merupakan bagian dari kabinet. laci kartu MPI dapat terbuat dari kayu
atau logam, dan harus tidak lebih dari 50 cm.
• Adalah penting bahwa laci tidak terlalu penuh. Jika mereka terlalu penuh, sulit
untuk menemukan atau file kartu, membuat kemungkinan kesalahan.
• Urutan nama yang digunakan dalam buku telepon lokal harus digunakan sebagai panduan
dalam menentukan urutan nama dalam MPI.
Pedoman Pengajuan Abjad dari MPI Kartu
• Nama tempat keluarga nama pertama, kemudian diberi diikuti dengan nama tengah atau
awal
dan file dalam urutan abjad KETAT.
• Jika ada lebih dari satu pasien dengan nama yang sama dan diberi nama
awal tengah kemudian digunakan dan kartu diajukan dalam urutan abjad pertama
awal nama yang diberikan kedua. Jika tidak ada nama tengah atau inisial kartu
harus diajukan oleh tanggal lahir, pengajuan tertua pertama.
• Jika tidak yakin, Anda harus mengikuti pedoman yang digunakan di negara Anda untuk
entri
di buku telepon. Misalnya, biasanya di direktori telepon
orang dengan nama St. John akan diajukan sebagai S-A-I-N-T J-O-H-N.
• Jika nama yang ditulis dgn tanda penghubung seperti Chrichton-Brown mereka diajukan di
abjad
surat order by huruf mis CHRICHTONBROWN.
• Nama dengan judul keagamaan seperti Bapa, Suster, Pendeta dll, filed under
nama keluarga pasien - judul TIDAK digunakan. Misalnya, Suster Mary
Agnes Brown akan filed under BROWN, Mary Agnes.
• Sebagai aturan umum ingat bahwa TIDAK DATANG SEBELUM SESUATU. Untuk
Misalnya, M. Agnes Brown akan datang sebelum Mary Agnes Brown; J. Jones
akan datang sebelum John Jones; A. Lee akan datang sebelum Ann Lee; dan Ann
Lee akan datang sebelum Anna Lee.
Panduan untuk MPI
• Harus ada panduan yang cukup ditempatkan di indeks untuk memastikan referensi cepat.
Sebagai aturan umum, panduan harus digunakan setiap 10 cm.
• Setiap laci harus berisi minimal 10 panduan. Panduan yang digunakan untuk menunjukkan
sub-bagian dalam laci. Panduan adalah kartu dengan tab yang menonjol di atas
kartu lainnya. ??
Seorang ahli
Indeks pasien.
Sebagai contoh:
ba
• Pedoman di bagian B atau laci dapat digunakan untuk nama dimulai dengan
pengikut:
Ba Bo
Jadilah Bu
Bi By
Sebuah Indeks Guru Pasien
Referensi silang atau "lihat juga" kartu di MPI
• Jika nama pasien telah berubah sejak pengakuan sebelumnya,
kartu LINTAS REFERENSI harus dilakukan untuk nama mantan.
Misalnya, jika Ellen Marie Smith itu mengaku dan dia telah
di rumah sakit sebelum dengan nama yang berbeda, misalnya, Ellen Marie Jones,
referensi silang harus dilakukan untuk masuk sebelumnya sebagai
Ellen Marie Jones. Informasi yang tercatat pada kartu aslinya
diperiksa dan dimasukkan pada kartu baru dan kartu asli
cross-referenced ke kartu baru di bawah Ellen Marie Smith.
Sebagai contoh: JONES, Mary Ellen - Lihat - SMITH Mary Ellen
• Bila mencari kartu MPI pasien sebelumnya, petugas harus ingat
yang ada dapat ejaan yang berbeda dari nama-nama pasien. Sebuah pencarian harus
dibuat di bawah setiap ejaan kemungkinan nama. Sebagai contoh, ada banyak
cara ejaan Jeffrey. Mereka termasuk Jeffries, Geofrey, Geoffrey, dll seperti
contoh kartu JUGA SEE harus digunakan untuk menunjukkan ejaan yang berbeda.
Sekali lagi, buku telepon adalah panduan yang baik.
Pertanyaan
Apa nama yang mirip di negara Anda memiliki ejaan yang berbeda?
___________________________________________________________________________
INGAT:
JIKA CARD BENAR TIDAK TERLETAK, INI BISA MENYEBABKAN UTAMA
MASALAH SEBAGAI RECORD SALAH DAPAT DIGUNAKAN OLEH KESALAHAN.
OLEH KARENA ITU MEMERIKSA HATI-HATI ADALAH ESSENTIAL.?6
Komputerisasi Indeks Guru Pasien (MPI)
Rumah sakit pindah ke otomatisasi, banyak yang sudah terkomputerisasi PASIEN MASTER
mereka
INDEKS. Ketika mempertimbangkan sistem rekam medis otomatis, MASTER PASIEN
INDEX harus prosedur pertama yang terkomputerisasi.
Informasi dalam MPI komputerisasi adalah sama dengan yang tercatat dalam satu manual.
Adapun sistem manual, tujuan dari MPI komputerisasi adalah identifikasi pasien. Itu
Fungsi utama adalah masuk, penyimpanan dan pengambilan nama pasien dan MRN.
• Sistem ini akan memerlukan sekelompok program yang akan diakses oleh pengguna
melalui
terminal komputer dan / atau terminal cetak. Program akan dirancang untuk
memungkinkan akses ke informasi yang diselenggarakan pada file MPI, dan untuk
membangun atau memodifikasi file
informasi, seperti yang dipersyaratkan oleh rumah sakit.
• Sebagaimana dibahas, MPI memegang informasi pada semua pasien yang telah
menghadiri atau memiliki
telah dirawat di rumah sakit. Rincian klinis TIDAK diselenggarakan pada file ini, hanya dasar
informasi yang diperlukan untuk MENGIDENTIFIKASI pasien.
• Sebagai dengan file manual, file komputerisasi akan kumulatif. Artinya, pasien baru
akan terus ditambahkan ke file. pasien sebelumnya tidak dihapus, karena mereka
Rincian disimpan tersedia untuk hadir atau masuk masa, atau untuk kebutuhan lain untuk
mengambil rekam medis pasien.
Implementasi dari MPI komputerisasi

Komputerisasi MPI akan tersebar selama periode waktu melalui
• masuknya informasi yang telah diselenggarakan pada kartu indeks dari sistem kartu MPI
panduan
termasuk semua pasien di rumah sakit pada saat pelaksanaan;
• pendaftaran rawat inap; dan
• pendaftaran rawat jalan.
Masuknya data pasien baru harus diselesaikan pada saat mereka mengaku sebagai
pasien rawat inap atau terdaftar sebagai pasien rawat jalan, yaitu di kantor Pendaftaran
untuk pasien rawat inap dan
meja pendaftaran rawat jalan untuk pasien rawat jalan.
program pencarian
Adapun sistem manual, di MPI komputerisasi, program pencarian harus mengaktifkan
operator untuk mencari pasien tertentu untuk menentukan apakah pasien yang telah
dirawat di rumah sakit sebelumnya
dan memiliki nomor rekam medis.
informasi terbatas pada sejumlah pasien (satu pasien per baris) dapat ditampilkan pada
layar untuk review atau tindakan lebih lanjut. Ini dapat ditampilkan oleh:
• nama pasien memberikan nomor telepon rumah sakit; dan
• Nomor rumah sakit memberi nama pasien. ??
Ketika orang tertentu diidentifikasi, indeks penuh informasi file untuk pasien yang dipilih
dapat ditampilkan pada layar. Jika ada perubahan rincian identifikasi pasien, mereka
harus dilakukan pada saat masuk ..
• Ketika mengambil informasi, kode keamanan yang ketat harus digunakan untuk mencegah
tidak sah
akses dan perubahan. Setiap pengguna harus memiliki / nama pengguna nya sendiri serta
password, yang ditugaskan oleh manajer komputer dan diubah secara berkala.
• Hanya pengguna yang berwenang harus dapat mengakses informasi yang berkaitan
dengan pasien dan
untuk mengubah, menambah atau menghapus catatan pada master file.
INGAT
AS DALAM SISTEM MANUAL, NO NAME DAPAT DIBUAT
INTO THE MPI TANPA PERTAMA MEMERIKSA JIKA PASIEN
SUDAH MEMILIKI MASUK DI INDEX THE.
MPI harus memaksa pencarian nama sebelum nama dapat dimasukkan, kecuali nama
tersebut
yang dimasukkan dengan nomor rekam medis yang sudah ada sebelumnya.
Poin penting untuk operasi dari MPI Komputerisasi
• Semua pencarian nama harus menggunakan nama dan setidaknya satu karakteristik
pasien yang unik
(Lihat IDENTIFIKASI PASIEN).
• Seperti pada sistem manual, ejaan yang benar dari nama sangat penting untuk
meminimalkan duplikasi
pendaftaran pasien.
• Masuknya setidaknya satu karakteristik pasien yang unik adalah wajib saat menambahkan
pasien dengan MPI.
• Masuknya jumlah rekam medis adalah wajib saat menambahkan pasien ke
MPI.
• Komputer secara otomatis mengeluarkan nomor rekam medis di numerik yang ketat
memesan.
• The MPI harus mengaktifkan entri manual dari nomor rekam medis yang sudah ada
sebelumnya.
Laporan yang dihasilkan dari MPI harus mencakup:
• printout harian angka yang dikeluarkan, agar jumlah, menciptakan NUMBER
DAFTAR; dan
• cetakan biasa dalam urutan abjad dari semua nama dengan nama keluarga atau dengan
nama
tergantung pada konvensi penamaan negara.
Sebelum merencanakan sistem tersebut, namun, banyak keputusan administratif harus

dilakukan. Beberapa
yang penting meliputi: ??
• dana yang cukup tersedia untuk pengembangan dan implementasi;
• jenis dan ukuran komputer yang dibutuhkan, dan bahwa terminal komputer yang cukup
adalah
tersedia untuk memenuhi kebutuhan dalam dana yang tersedia;
• Staf yang terlatih siap untuk menginstal dan memelihara sistem;
• rumah sakit memiliki tim dukungan komputer yang tersedia untuk membantu jika
hardware atau software
masalah timbul;
• semua pegawai memiliki keyboard dan pelatihan mouse, dan juga dilatih dalam
penggunaan
perangkat lunak yang relevan ;.
• terminal komputer yang tersedia untuk staf administrasi dan tidak boleh terkunci
di kantor manajer;
• furniture sesuai selalu tersedia (power poin, kabel listrik, kursi dan
meja). Furniture tersedia untuk komputer di Rekam Medis Departemen seringkali
diambil oleh manajer untuk kantor lainnya. Ini seharusnya tidak diizinkan;
• prosedur keamanan harus diatur untuk menghindari penggunaan komputer untuk game
dan fungsi catatan non-medis lainnya, dan untuk melindungi komputer dari virus;
dan
• staf yang berwenang harus dikeluarkan dengan password, yang berubah secara teratur
untuk
mencegah akses yang tidak sah.
Meskipun sistem ini akan menjadi mandiri itu juga akan menjadi bagian dari set lengkap
sistem
berkaitan dengan pelayanan administrasi dan informasi kesehatan pasien.
INGAT
JIKA KEPUTUSAN DIBUAT UNTUK INSTALL A KOMPUTERISASI MEDICAL
SISTEM INFORMASI, THE MASTER PASIEN INDEKS HARUS
BE THE FIRST PROGRAM
DEBIT PROSEDUR
Sementara di rumah sakit, rekam medis pasien mengembangkan dengan rekaman klinis
informasi dengan dokter dan profesional kesehatan lainnya. Hasil tes patologi dll,
ditambahkan sebagai mereka diterima. Perawat merekam kemajuan catatan harian dan
pengamatan khusus. Jika sebuah
pasien memiliki setiap tes khusus dan / atau prosedur bedah, informasi yang relevan
disertakan.
Pada debit / kematian pasien rekam medis, termasuk SEMUA bentuk yang berkaitan dengan
masuk ditambah catatan sebelumnya, harus dikirim ke Departemen Rekam Medis sebagai
sesegera mungkin atau dalam waktu 24 jam.
rekam medis staf yang bertanggung jawab untuk prosedur pembuangan harus dilatih untuk
memastikan bahwa
rekam medis selesai segera dan benar. ??
Penerimaan Rekam Medis
Prosedur debit dimulai dengan diterimanya catatan medis dari habis / mati
pasien.
• Catatan medis pasien habis atau pasien yang telah meninggal harus
dikirim ke Rekam Departemen Medis oleh staf bangsal hari debit atau
kematian, atau keesokan harinya. Di beberapa negara, anggota staf dari Medis
Catatan Departemen mengumpulkan catatan medis habis / pasien mati dari
bangsal pada waktu tertentu setiap hari. Ini memakan waktu untuk Medis
Rekam Departemen sehingga titik pengumpulan pusat harus ditunjuk. Jika ini
dilakukan, staf lingkungan dapat mengambil semua catatan medis dari habis / pasien mati
ini
titik dengan waktu tertentu setiap hari di mana mereka dikumpulkan oleh Rekam Medis
staf departemen.
• Di banyak negara, Penerimaan staf Office atau Kantor Bisnis bertanggung jawab untuk
sensus tidur setiap hari, yang mereka terima dari setiap lingkungan di awal
hari. Dari bentuk tidur sensus, staf mampu merekam rincian debit dan
kematian dan mempersiapkan DEBIT LIST HARIAN. Daftar ini penting dan harus
digandakan dan dikirim ke beberapa bagian di rumah sakit termasuk Account,
Katering, Pertanyaan dan Departemen Rekam Medis.
• daftar Discharge harus disimpan dalam urutan tanggal di Rekam Departemen Medis. Itu
daftar harus berisi pasien nama, usia, dokter yang menangani, lingkungan, dan layanan,
yang
adalah, apakah medis, bedah, kebidanan, ortopedi, dll, dan apakah pasien
masih hidup atau mati. daftar debit biasanya digunakan untuk mempersiapkan rawat inap
rumah sakit
statistik.
• Dengan menggunakan daftar debit, staf yang bertanggung jawab untuk prosedur debit di
Rekam Medis Departemen dapat memeriksa untuk melihat apakah mereka memiliki semua
catatan medis
dari habis / pasien meninggal dari hari sebelumnya. Jika ada yang hilang, mereka harus
hubungi bangsal untuk menemukan mereka. Setelah pasien telah habis, medis
catatan harus dikembalikan segera ke Rekam Departemen Medis. Kegagalan untuk

melakukannya dapat mengakibatkan rekam medis hilang. Setelah pasien tidak lagi di
bangsal, rekam medis mereka dapat dengan mudah salah tempat.
pertanyaan
Apakah Anda menerima daftar debit harian?
___________________________________________________________________________
Jika ya, apakah Anda menggunakannya untuk memeriksa apakah semua catatan medis
pasien habis atau mati telah
diterima?
___________________________________________________________________________
Jika tidak ada, bagaimana memeriksa bahwa Anda telah menerima semua catatan medis
pasien habis?
___________________________________________________________________________
?0
kematian Register
Beberapa rumah sakit mempertahankan kematian register, yang merupakan daftar dalam
urutan tanggal semua pasien rawat inap yang
meninggal di tengah rumah sakit / kesehatan. Kematian daftar TIDAK TERMASUK orang
yang MATI SAAT KEDATANGAN (DOA) di rumah sakit karena mereka tidak secara resmi
mengakui. Juga
tidak termasuk pasien yang meninggal pada pasien rawat jalan atau darurat. Kematian
mendaftar HANYA
termasuk pasien rawat inap yang mati selama mereka tinggal di rumah sakit atau fasilitas
kesehatan lainnya.
Isi dari kematian daftar termasuk pasien
• nama keluarga dan nama yang diberikan;
• usia dan jenis kelamin;
• alamat rumah;
• mengobati dokter dan lingkungan; dan

• mendasari penyebab kematian sebagaimana dicatat oleh dokter pada kematian
sertifikat (lihat definisi di koleksi statistik rawat inap).
Rekam Medis Penyelesaian Prosedur
Petugas debit di Rekam Medis Departemen
perlu::
• memeriksa untuk memastikan bahwa semua bentuk berada di medis
merekam. Prosedur ini sering disebut debit
analisis. Misalnya, catatan diperiksa untuk
memastikan bahwa jika pasien telah menjalani operasi, seorang
Laporan operasi dalam catatan. Selain itu, petugas
perlu memeriksa bahwa semua catatan kemajuan, patologi dan
bentuk x-ray, catatan keperawatan dll termasuk. Sana
juga harus menjadi catatan pembuangan akhir yang dibuat oleh
menghadiri dokter menunjukkan di mana pasien memiliki
telah habis dan pengaturan untuk tindak lanjut.
• mengurutkan bentuk ke dalam urutan yang benar (jika mereka tidak
sudah benar diurutkan - lihat Orde Formulir). Dalam
kasus seorang pasien baru, bentuk-bentuk yang melekat pada
record folder medis dengan klip atau pengikat dan nama pasien dan MRN yang
jelas tertulis di tempat yang benar pada folder. Jika pasien telah dirawat di rumah sakit
sebelumnya, catatan lama yang diambil dan formulir pendaftaran terbaru ditambahkan oleh
menempatkan mereka di belakang pengakuan pembagi tepat.
• memeriksa apakah dokter telah menyelesaikan bagian bawah LEMBAR FRONT. Itu adalah
Kondisi utama telah direkam bersama dengan kondisi lainnya dirawat sementara di
RSUD. The KONDISI UTAMA didefinisikan pada bagian klasifikasi penyakit.
Di beberapa negara, ini disebut sebagai DIAGNOSIS PRINSIP, yang didefinisikan

sebagai "diagnosis didirikan setelah studi untuk menjadi terutama bertanggung jawab untuk
occasioning
episode pasien perawatan di rumah sakit (atau kehadiran di fasilitas pelayanan kesehatan) "
(Huffman, 1990). Definisi yang digunakan bervariasi dari satu negara ke negara dan itu
adalah
penting bahwa Anda tahu definisi yang digunakan di negara Anda.
staf administrasi
bekerja pada
debit
prosedur.??
• memeriksa bahwa jika operasi atau lainnya prosedur bedah dilakukan bahwa mereka
mencatat, dan dokter telah menandatangani LEMBAR FRONT. Tanda tangan dari dokter
penting karena menunjukkan bahwa dokter telah menyelesaikan catatan medis dan
mengambil
Tanggung jawab untuk konten.
Di beberapa rumah sakit / negara, ringkasan debit diperlukan. Jika hal ini terjadi di Anda
rumah sakit, dan tidak ada ringkasan debit, catatan medis harus ditugaskan ke
dokter untuk menulis satu.
discharge Ringkasan
Ringkasan discharge adalah ringkasan tinggal pasien di rumah sakit yang ditulis oleh
menghadiri
dokter. rinci minimum yang disediakan di ringkasan debit adalah:
• identifikasi pasien;
• alasan untuk masuk;
• pemeriksaan dan temuan;
• perawatan selama di rumah sakit; dan

• diusulkan menindaklanjuti.
Ringkasan debit dapat ditulis pada formulir pra-cetak atau di atas kertas polos dan diketik
atau
kata-diproses di Rekam Departemen Medis. Di banyak negara, dokter menghadiri
menulis ringkasan debit dalam rangkap ketika pasien dipulangkan. aslinya adalah
disimpan dalam catatan medis dan salinan yang diberikan kepada pasien untuk mengambil
ke dokter setempat untuk
memungkinkan perawatan berkelanjutan.
Rekam medis harus tetap di Rekam Departemen Medis dan dokter adalah
diminta datang ke departemen untuk menyelesaikan LEMBAR FRONT dan menulis

pelepasan
Ringkasan (jika diperlukan).
Ingat
RECORDS MEDIS TIDAK BOLEH KIRI DI RAWAT INAP UNTUK
PENYELESAIAN AS MEREKA DAPAT salah BEGITU
PASIEN telah dipulangkan.
Ketika rekam medis telah selesai oleh dokter, anggota staf yang bertanggung jawab
untuk pengkodean harus kode penyakit / cedera / operasi tercatat di LEMBAR FRONT dari
rekam medis (lihat Klasifikasi Penyakit dan bagian Coding Clinical).
Jika catatan petugas medis bertanggung jawab untuk pengumpulan data statistik kesehatan,
mereka
harus dikumpulkan segera setelah rekam medis selesai. Ini harus dilakukan dalam
format yang dibutuhkan oleh rumah sakit (lihat Bagian dari Collection of Health Statistics
Care).
Rumah sakit dan otoritas kesehatan biasanya membutuhkan rincian yang berkaitan dengan
kondisi utama, seks
dan usia pasien ditambah hasilnya, hidup atau mati. ??

Komputerisasi Penerimaan, transfer dan Discharge (ATD) Sistem
Seperti MPI, sistem ATD adalah salah satu sistem yang paling komputerisasi yang
melibatkan
rekam medis. Pengenalan jenis sistem memungkinkan staf untuk mempertahankan file pada
semua
pasien saat di rumah sakit, menunggu masuk dan baru-baru habis. Hal ini juga
memungkinkan
pengguna resmi sekitar rumah sakit untuk memiliki akses langsung (melalui terminal
komputer) ke
file dan secara otomatis menghasilkan tidur sensus dan statistik harian lain yang dibutuhkan
oleh rumah sakit
administrasi.
Tujuan dari sistem tersebut adalah untuk:
• menyediakan layanan pemesanan rawat inap untuk pasien yang menunggu masuk;
• menyimpan catatan dari negara tempat tidur dan alokasi tempat tidur;
• pasien jejak untuk pertanyaan;
• memberikan laporan sensus pasien setiap hari dan statistik terkait;
• memberikan informasi untuk MPI (langsung terkait dengan sistem MPI); dan
• menyediakan data base yang lengkap untuk semua pengguna resmi identifikasi pasien dan
informasi lokasi.
Dalam sistem seperti itu, file data dipertahankan pada semua pasien:
• saat di rumah sakit;
• menunggu masuk; dan
• baru-baru habis.
Dalam pengakuan terkomputerisasi (transfer dan sistem pembuangan) semua penerimaan

yang dimasukkan
pada saat penerimaan dan rincian debit dimasukkan untuk semua habis / mati
pasien pada saat debit atau kematian.

Poin penting dari Sistem Komputerisasi ATD
• Semua penerimaan harus memiliki sebuah entri di MPI.
• Harus ada keterkaitan antara MPI dan Sistem ATD untuk mengaktifkan nama
yang akan ditambahkan ke MPI sebagai bagian dari prosedur penerimaan.
• Laporan harian yang dihasilkan termasuk:
- Daftar masuk;
- Daftar discharge;
- Daftar semua rawat inap pada waktu tertentu; dan
- Daftar pasien rawat inap selama lebih dari 90 hari.
Selain itu, laporan penting lainnya meliputi:
Kondisi dan Perawatan Ketergantungan
• Setiap sore, operator komputer harus mencetak daftar bangsal untuk setiap lingkungan.
Ini
kemudian dapat didistribusikan ke bangsal, di mana kesalahan atau perubahan kondisi akan
dicatat. Ketergantungan keperawatan untuk setiap pasien dapat juga dicatat pada saat
ini. ?? ini
printout kemudian dapat digunakan untuk sensus tidur sehari-hari dan kemudian kembali ke
pusat
daerah masuk pada waktu yang ditentukan setiap hari untuk mengaktifkan operator
keyboard untuk
mengubah file sesuai.
Layanan Analisis Statistik
• Hal ini memungkinkan gangguan layanan klinis harus siap untuk administrasi.
Pada saat menerima catatan medis, catatan staf medis dapat memeriksa layanan
di mana pasien dirawat dan merekamnya pada daftar debit, jika belum
tercatat. Rincian daftar kemudian mengetik ke dalam sistem untuk menghasilkan yang
dibutuhkan
statistik.
informasi statistik lainnya
• Informasi mengenai kematian pasca operasi dan otopsi, ditambah informasi kebidanan
seperti pengiriman, kematian ibu, kelahiran kembar, kematian janin dan kematian bayi
juga mengetik pada saat ini, jika belum dicatat pada file.
Klasifikasi penyakit dan Coding Klinis
Dengan selesainya prosedur debit (sebelum rekam medis siap menjadi
mengajukan) dua prosedur penting yang harus dilakukan: Mereka coding klinis dan
pengumpulan statistik kesehatan.
coding klinis, salah satu prosedur yang paling penting juga harus dilakukan di
Rekam Medis Departemen. coding klinis adalah terjemahan dari penyakit, kesehatan terkait
masalah dan konsep prosedural dari teks ke kode abjad / numerik untuk penyimpanan,
pengambilan
dan analisis data kesehatan. Staf yang bertanggung jawab untuk pengkodean harus secara
resmi dilatih oleh
menghadiri kursus coding klinis yang ditawarkan di tingkat lokal atau regional.
Mengapa catatan medis kode?
catatan medis dikodekan untuk mengaktifkan pengambilan informasi tentang penyakit dan
cedera.
Di sebagian besar negara, data yang dikodekan digunakan untuk mengumpulkan statistik
pada jenis dan kejadian
penyakit dan cedera. Informasi ini digunakan pada tingkat nasional untuk perencanaan
perawatan kesehatan
fasilitas, untuk menentukan jumlah tenaga kesehatan yang dibutuhkan, dan untuk mendidik
populasi pada risiko kesehatan dalam negeri mereka. Hal ini digunakan pada tingkat
internasional untuk
membandingkan status kesehatan negara di suatu wilayah atau global.
Saat ini statistik Klasifikasi Internasional Penyakit dan Kesehatan Terkait

Masalah, revisi 10 (ICD-10) (atau adaptasi) digunakan di banyak negara untuk kode
penyakit, cedera, dan penyebab eksternal cedera. Sebelum tahun 2000 ICD-9 atau ICD-9-CM
adalah
digunakan di sebagian besar negara dan salah satunya masih digunakan di beberapa.
Prosedur operasi
dikodekan menggunakan Klasifikasi Internasional Prosedur di Medicine (ICPM) atau
Sistem klasifikasi saat ini sedang digunakan di setiap negara.
Sebelum membahas prosedur pengkodean klinis, kita harus mengambil waktu untuk sekilas
klasifikasi penyakit dan Klasifikasi Statistik Internasional Penyakit dan Terkait
Masalah kesehatan, revisi 10 (ICD-10)
Sebuah klasifikasi adalah sistem kategori yang penyakit, cedera, kondisi dan
prosedur yang ditetapkan sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan. klasifikasi penyakit
digunakan ??
untuk memungkinkan penyimpanan, pengambilan dan analisis data. Hal ini juga
memungkinkan untuk perbandingan
data antara rumah sakit, provinsi dan negara.
ICD10 adalah klasifikasi statistik. Artinya, mengandung sejumlah saling
kategori kode eksklusif yang menggambarkan konsep penyakit. Ini menggunakan

alfanumerik
coding skema satu huruf diikuti oleh tiga angka, pada tingkat empat karakter. Itu
sistem klasifikasi terdiri dari tiga volume:
• Vol. 1 daftar Tabular;
• Vol. 2 pengantar dan petunjuk tentang cara menggunakan Volume 1 dan 3, bersama-sama
dengan pedoman sertifikasi dan aturan dalam coding Kematian; dan
• Vol. 3 indeks Abjad penyakit dan kondisi yang ditemukan di Tabel tersebut
daftar.
Sebuah diskusi rinci dari ICD 10 belum termasuk dan pembaca Manual, jika
bertanggung jawab untuk coding di rumah sakit, harus memahami sistem. Untuk
melakukannya, mereka harus
mempelajari aturan dan peraturan yang diterbitkan di Vol. 2. dan menghadiri kursus
pelatihan ICD 10.
Data dikumpulkan dengan coding menggunakan sistem klasifikasi seperti! CD 10

memberikan rumah sakit dan
otoritas pemerintah (misalnya, Departemen Kesehatan) informasi yang diperlukan untuk

tidak hanya meninjau
layanan dari semua rumah sakit di bawah kendali mereka, tetapi juga untuk merencanakan
masa depan. Selain itu,
memungkinkan pemerintah untuk mengumpulkan data tentang status kesehatan

masyarakat dan memberikan
rinci statistik kesehatan nasional. Di beberapa negara Departemen Kesehatan menentukan
apakah mereka membutuhkan rumah sakit untuk memberikan informasi pada semua
diagnosa diperlakukan atau hanya pada
KONDISI UTAMA. The 'KONDISI UTAMA' seperti yang didefinisikan oleh WHO adalah:
Kondisi, diagnosis pada akhir episode kesehatan
peduli, terutama bertanggung jawab untuk kebutuhan pasien untuk pengobatan atau
penyelidikan. Jika ada lebih dari satu kondisi tersebut, salah satu yang diadakan
yang paling bertanggung jawab atas penggunaan terbesar dari sumber daya harus dipilih.
Jika tidak ada diagnosis dibuat gejala utama, temuan abnormal atau
Masalah harus dipilih sebagai syarat utama (WHO, 1993).
Di beberapa negara PRINSIP jangka DIAGNOSIS digunakan, dengan variasi dalam definisi,
bukannya KONDISI UTAMA. Untuk tujuan Pedoman ini kita akan menggunakan MAIN jangka
KONDISI.
Anda perlu menyadari dari istilah dan definisi yang digunakan di rumah sakit dan juga
apakah
staf Anda diminta untuk kode kondisi lain / penyakit. Artinya, kondisi dimana
pasien menerima pengobatan selama di rumah sakit.

Definisi untuk kondisi lain adalah:
Kondisi-kondisi yang hidup berdampingan atau berkembang selama episode kesehatan
dan mempengaruhi pengelolaan pasien (WHO, 1993). ??
Ingat
DEFINISI UTAMA KONDISI / PRINCIPAL DIAGNOSIS bervariasi
NEGARA DAN ANDA HARUS LIHAT UNTUK MEMASTIKAN
ANDA MENGGUNAKAN BENAR DEFINISI.
Selain itu, keputusan dibuat di masing-masing negara apakah kode baik menggunakan tiga
digit
atau kode empat digit dari ICD-10. Keputusan ini harus dibuat oleh seorang ahli statistik
kesehatan atau
epidemiologi dalam konsultasi dengan Kementerian / Departemen Kesehatan, dan akan

didasarkan pada
tingkat spesifisitas yang diperlukan. Sekali lagi Anda perlu tahu apa yang diperlukan di
negara Anda.
Klinis Prosedur Coding
Hanya staf terlatih harus melakukan coding.
Sebelum melanjutkan ke kode, MRO atau orang yang bertanggung jawab untuk coding
harus memeriksa
rekam medis untuk memastikan semua bentuk yang hadir dan dokter telah menyelesaikan
catatan.
Artinya, mereka harus mengambil langkah-langkah berikut:
• meninjau lembar depan untuk kelengkapan dan akurasi, yaitu kondisi utama
telah dicatat pada LEMBAR FRONT dan dokter telah masuk ruang
tersedia;
• membaca ringkasan debit (jika telah ditulis) untuk informasi yang berkaitan dengan
diagnosa;
• memeriksa bahwa diagnosis didukung oleh bukti-bukti dalam catatan medis seperti
Laporan patologi, X-ray, dll .;
• meninjau catatan kemajuan;
• memeriksa rekam medis untuk menentukan item apa yang harus dikodekan;
Kamu
dan

pertanyaan
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Prosedur
dan
dan
pertanyaan
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Itu

dan
Ingat
Ingat


Ingat

Ingat
dan

Ingat

pertanyaan
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5
ini
negara.
Ingat
bulanan
dan
Itu
dan
dan
Ingat

1
2
28
29
30
31
161

Ingat
Ingat

Jika kamu
pertanyaan
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Tidak
iya nih
saya
Ingat
dan
dan
Ingat
dan

pertanyaan
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
71
pertanyaan
Apakah pasien di rumah sakit Anda diperbolehkan untuk melihat / membaca catatan medis
mereka?
___________________________________________________________________________
Jika ya, apakah Anda memiliki kebijakan tertulis dan bagaimana prosedurnya?
___________________________________________________________________________
Prinsip Umum Medico-Legal
• Sebagai aturan umum, NO informasi mengenai pasien harus dilepaskan ke yang lain
orang tanpa persetujuan tertulis dari pasien atau wali pasien.
• Jika seorang pasien di bawah usia 14 tahun atau tunduk pada perintah perwalian,
setiap persetujuan untuk akses ke informasi harus diberikan secara tertulis oleh orang tua
pasien
atau wali.
• Dalam kasus pasien yang telah meninggal, persetujuan tertulis untuk mengakses informasi
dari
rekam medis pasien harus disediakan oleh keluarga terdekat yang ditampilkan pada
kesehatan
catatan atau oleh administrator real pasien.
• Jika pasien tidak memiliki kapasitas untuk memberikan persetujuan asli, maka persetujuan
tertulis
harus diperoleh dari wali seseorang.
• Rekam medis harus disimpan di bawah keamanan yang memadai dan hanya dihapus dari
rumah sakit atau pelayanan kesehatan pusat setelah menerima surat perintah pengadilan,
otoritas hukum, pencarian
surat perintah, atau perintah pengadilan.

• Di banyak negara, ketika sebuah rekam medis asli meninggalkan rumah sakit untuk tujuan
hukum,
fotokopi rekam medis dibuat sebelumnya dan disimpan di rumah sakit sampai
asli dikembalikan. salinan tersebut kemudian dihancurkan.
• Sebagai aturan umum, seorang dokter atau profesional kesehatan harus mengawasi akses
ke pasien
rekam medis oleh orang non-medis.
Kasus di mana Medical Records digunakan sebagai Bukti Hukum
catatan medis umumnya digunakan di pengadilan untuk berikut:
• Kasus Asuransi: Digunakan oleh pasien untuk bukti cedera dan / atau cacat di pribadi
kasus kecelakaan atau oleh perusahaan asuransi untuk menolak tanggung jawab.
• Kompensasi Pekerja: Di sebagian besar negara, seseorang terluka dalam perjalanan nya
atau tugasnya dan sementara bertindak dalam lingkup kerja nya berhak
untuk kompensasi untuk cedera dan cacat. Rekam medis digunakan sebagai
bukti yang menunjukkan tanggal cedera, jenis dan tingkat keparahan cedera, dan pasien
pemulihan yang diharapkan.
• Pribadi Cedera Klaim: Seseorang mungkin mengklaim telah terluka melalui kesalahan
atau kelalaian dari yang lain dan menggugat ganti rugi untuk luka yang diderita. ?? The
rekam medis akan digunakan untuk menunjukkan bagaimana cedera terjadi seperti yang
tercatat dalam
kata-kata pasien pada masuk ke rumah sakit. Rekam medis juga akan
digunakan untuk menunjukkan sejauh mana cedera, pengobatan yang diberikan, durasi
perawatan dan
diharapkan pemulihan atau cacat.
catatan medis lebih sering digunakan dalam kasus semacam ini daripada di semua kasus lain
dikombinasikan.
• Malpraktek Klaim: Dalam kasus semacam ini Penggugat (orang menggugat) mengklaim
kerugian
dari dokter, rumah sakit, perawat atau profesional kesehatan lainnya atas kelalaian dalam
render perawatan atau memberikan pengobatan yang tidak tepat. Rekam medis akan
digunakan untuk
menunjukkan bahwa tidak ada kelalaian dan perawatan yang diberikan yang memadai dan
tepat.
• Akan Kasus: Seorang pasien mungkin telah membuat surat wasiat selama di rumah sakit
nya tinggal. Setelah
kematian pasien, upaya dapat dilakukan untuk menyisihkan kehendak dengan mencari ke
membuktikan pasien tidak kompeten secara mental. Rekam medis akan digunakan untuk
menunjukkan
keadaan mental pasien pada saat membuat surat wasiat tersebut.
• Kasus Kriminal: Rekam medis telah digunakan dalam banyak kasus pidana; yang paling
sering menggunakan meliputi:
o kasus Assault: untuk membuktikan penyerangan dan luasnya cedera;
o Kekerasan atau dijelaskan kematian: untuk membuktikan kematian akibat penyebab

alami,
kecelakaan, kecelakaan atau pembunuhan;
o kasus kekerasan seksual: untuk membuktikan kondisi pasien saat masuk atau
kehadiran di sebuah rumah sakit dan sejarah serangan terkait dengan pasien;
dan
o kompetensi Mental: catatan medis rumah sakit juga dapat digunakan sebagai bukti
dalam membuktikan kondisi mental pasien.
Prosedur untuk Pelepasan
Informasi medis dalam Kasus Hukum
Rumah sakit dapat mengizinkan pengacara pasien untuk melihat rekam medis, dengan
adanya suatu
dokter, setelah otorisasi tertulis dari pasien. Sangat jarang untuk hal ini terjadi, namun,
dan dalam kebanyakan kasus medis-hukum, pengacara meminta informasi spesifik tentang
tertentu
Pasien mengirimkan surat ke rumah sakit yang meminta informasi tersebut. pengacara
harus menyertakan
wewenang tertulis pasien memberikan izin rumah sakit untuk rilis yang diminta
informasi. Rumah sakit ini tidak terikat secara hukum, namun, untuk memberikan informasi
jika hal itu mempengaruhi
rumah sakit atau dokter menghadiri atau staf lainnya.
Prosedur saat menangani permintaan ini adalah sebagai berikut:
• Permintaan dari pengacara biasanya terdaftar dan tanggal penerimaan permohonan

dicatat
oleh administrasi rumah sakit dan diteruskan ke MRO untuk diproses.
• Catatan medis terletak dan tanda tangan pasien diperiksa terhadap
tanda tangan pada formulir persetujuan dalam rekam medis. ??
• Di beberapa negara, biaya dibuat untuk produksi laporan medis-hukum.
Jumlahnya bervariasi dari rumah sakit ke rumah sakit dan negara ke negara. MROs harus
akrab dengan biaya dan peraturan di rumah sakit mereka. Jika ada biaya, sebuah
akun harus dibuat oleh MRO (atau administrasi rumah sakit) dan termasuk
dengan laporan tersebut. Di beberapa negara, pengacara sudah tahu biaya ini, dan dalam
banyak
kasus, cek disertakan dengan surat permintaan.
• Informasi yang diminta adalah diidentifikasi dan dokter menghadiri diminta untuk menulis
melaporkan. Sebuah bentuk pra-dirancang dapat digunakan (lihat contoh) atau jika
ringkasan debit
sudah di rekam medis, itu diperiksa dan jika itu mencakup semua yang diminta
informasi, salinan dibuat. Ini akan menghemat dokter harus menulis baru
melaporkan.
• The MRO mungkin menulis surat singkat mengakui permintaan dan melampirkan
laporan dokter. Di beberapa rumah sakit, sebuah "Dengan Pujian" slip digunakan sebagai
pengganti
surat dari MRO.
• Huruf (atau "Dengan Pujian" tergelincir), laporan dan rekening (jika diperlukan) dikirim ke
pengacara dan salinan dari setiap dokumen yang diajukan di bagian korespondensi
rekam medis.
• The MRO memberitahu administrasi rumah sakit bahwa laporan tersebut telah dikirim.
Dalam kebanyakan kasus, laporan itu adalah semua yang diperlukan. Jika rekam medis yang
sebenarnya diperlukan,
pengacara harus menghasilkan perintah pengadilan dari panggilan pengadilan untuk

memungkinkan rilis medis
merekam.??
Contoh format untuk ringkasan informasi rekam medis untuk kasus medis-hukum:
Tanggal:
Untuk: (nama pengacara atau firma hukum meminta informasi)
____________________________
____________________________
____________________________
Sayang ___________________
Berikut ini adalah ringkasan dari catatan medis (nama pasien) __________________
Umur: _____ tinggal di (alamat)

__________________________________________________
___________________________________________________________________________
_
yang dirawat di rumah sakit ini pada (tanggal masuk) _____________________________

dan yang dibuang (atau meninggal) pada (tanggal discharge atau kematian)
_____________________
SEJARAH: ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_
___________________________________________________________________________
_
___________________________________________________________________________
_
PEMERIKSAAN FISIK: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
_
___________________________________________________________________________
_
___________________________________________________________________________
_
LAPORAN LABORATORIUM:
______________________________________________________
___________________________________________________________________________
_
___________________________________________________________________________
_
X-RAY LAPORAN: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_
OPERASI / PROSEDUR: __________________________Findings: ___________________
___________________________________________________________________________
_
_________________________Pathological Laporan:
__________________________________
___________________________________________________________________________
_
DIAGNOSIS FINAL: ___________________________________________________________
HASIL ON DEBIT: ______________________________________________________
DITANDATANGANI: _______________________________ (Menghadiri dokter)
Somasi atau Perintah Pengadilan
Sebuah duces subpoena tecum adalah istilah yang digunakan di sebagian besar negara
berbahasa Inggris untuk hukum
memesan untuk menghasilkan catatan untuk pengadilan. Hal ini biasanya ditujukan kepada
"penjaga medis
catatan "mengarahkan orang tersebut untuk tampil di pengadilan diberikan, pada tanggal
dan pada suatu waktu tertentu
pada panggilan pengadilan, dan membawa pada tanggal tersebut catatan ditunjuk untuk
pasien bernama di
somasi.
Setelah menerima panggilan pengadilan, semua catatan medis secara khusus disebutkan di
dalamnya HARUS
diproduksi di pengadilan pada waktu dan tempat yang ditunjuk, atau orang dipanggil
bertanggung jawab untuk
contempt of court. ??
Prosedur untuk Menyiapkan Rekam Medis untuk Pengadilan
• Jika surat perintah pengadilan atau pengadilan agar dilayani, itu harus dipatuhi.
• Pada saat menerima surat perintah pengadilan, MRO mencatat tanggal dan waktu
panggilan pengadilan itu
menerima dan catatan dalam buku harian tanggal dan waktu rekam medis adalah karena di
pengadilan.
• The MRO harus memberitahu administrasi dokter dan rumah sakit menghadiri bahwa
somasi telah diterima untuk rilis dari catatan medis ke pengadilan.

• Di banyak negara, jika pasien tidak terlibat dalam kasus pengadilan, ia juga
diberitahu oleh fasilitas pelayanan kesehatan yang somasi telah diterima. Mereka
juga disarankan dari tempat, tanggal dan waktu sidang, dalam waktu yang cukup untuk
memungkinkan pasien untuk mengatur untuk menghadiri pengadilan jika dia begitu ingin.
• The MRO harus mencari catatan medis. Jika rekam medis tidak pada file,
MRO harus menemukannya dan menyimpannya di tempat yang aman menunggu persiapan
untuk pengadilan. SEBUAH
tracer terbuat menunjukkan bahwa rekam medis adalah dengan MRO untuk medis-hukum
tujuan.
• The MRO harus memeriksa bahwa semua informasi yang diperlukan, sebagaimana
ditentukan dalam panggilan pengadilan,
adalah dalam catatan medis dan bahwa sudah selesai.
• Semua korespondensi tidak ditulis pada saat pasien berada di rumah sakit harus
dihapus karena dianggap "kabar angin" dan tidak diperbolehkan sebagai bukti. Itu
korespondensi ditempatkan dalam folder sementara yang dibuat dengan nama pasien
dan MRN dan disimpan dalam file medis-hukum.
• Semua halaman (bentuk) harus diberi nomor dalam tinta dan jumlah halaman yang
tercatat
pada folder, dan catatan jumlah halaman (bentuk) terus dengan dihapus
korespondensi.
• Di beberapa negara, rekam medis asli tidak dikirim ke pengadilan. Jika fotokopi
diperbolehkan sebagai bukti di pengadilan, semua bentuk difotokopi, nomor dan
fotokopi dikirim di tempat aslinya. Jika salinan dibuat, catatan perlu dicatat
dalam catatan medis menunjukkan bahwa salinan ada dan perlu dihancurkan pada
kembali dari pengadilan. Beberapa rumah sakit mengirimkan asli dan menyimpan
fotokopinya pada file.
Ketika rekam medis asli dikembalikan ke file, salinan dihapus dari file
dan hancur. Untuk melindungi privasi pasien, adalah penting bahwa jika medis
catatan disalin, copy HARUS diperlakukan dengan hormat yang sama seperti aslinya
dan HARUS dihancurkan kembali dari pengadilan. Langkah-langkah ini berlaku untuk asli dan
catatan medis fotokopian.
• Suatu bentuk tanda terima harus siap untuk tanda tangan dari petugas penerima dari
pengadilan. Ini mungkin memiliki jumlah terbatas informasi seperti nomor
subpoena, tanggal diterima, nama pengacara meminta catatan medis, nama
dan MRN pasien, jumlah halaman (bentuk) dan tanggal rekam medis adalah
dikirim ke Pengadilan. Rumah sakit mungkin ingin menggunakan bentuk yang lebih
terstruktur seperti yang ditunjukkan pada
contoh berikut:
Rekam medis ditempatkan dalam amplop besar yang ditujukan kepada Panitera Pengadilan
(Atau orang tertentu) dengan penerimaan melekat ke depan. Pelacak pada file
berubah untuk menunjukkan bahwa rekam medis dikirim ke pengadilan dan tanggal itu
dikirim.
• Catatan medis harus diteruskan di bawah keamanan yang memadai kepada Panitera
Pengadilan disebutkan dalam Panggilan Pengadilan dan tanda terima ditandatangani

diperoleh dari orang tersebut
menerima pengiriman.
• keamanan yang memadai harus melibatkan pengiriman tangan dari catatan medis dari
rumah sakit atau pusat kesehatan langsung ke Panitera Pengadilan oleh seorang karyawan
dari
rumah sakit atau pusat kesehatan atau dengan jasa kurir.
• Di beberapa negara, MRO diperlukan untuk mengambil rekam medis ke pengadilan pada
ditentukan hari dan waktu. Mereka mungkin diperlukan untuk bersaksi bahwa rekam medis
telah disimpan dalam bisnis normal rumah sakit dan untuk yang terbaik dari nya
pengetahuan belum dirusak dengan oleh orang yang tidak berwenang. ??
• Jika rekam medis belum kembali ke rumah sakit pada tanggal yang ditentukan,
MRO harus memeriksa dengan pengadilan untuk mencari tahu apakah kasus pengadilan
berakhir. Jika ya, mereka akan
meminta pengembalian yang cepat dari catatan medis atau, jika tidak, tanyakan tanggal
kemungkinan
penyelesaian.
• Pada kembali dari pengadilan, rekam medis diperiksa untuk memastikan bahwa semua
halaman (bentuk)
yang hadir. Korespondensi dihapus dikembalikan ke rekam medis dan
record kembali ke file dan pelacak dihapus.
Lainnya Penting Isu Medico-Legal
• Ingat bahwa hukum di setiap negara berbeda-beda dan Anda harus terbiasa dengan Anda
hukum negara untuk menangani permintaan medis-hukum. Dengan tidak adanya tertentu
Anggaran Dasar dan Peraturan, praktek-praktek tertentu harus ditentukan oleh rumah sakit
administrasi dan HARUS diikuti oleh staf rekam medis.
• Permintaan informasi oleh polisi atau departemen pemerintah di mana pasien
BELUM berwenang akses ke informasi dari catatan medis mereka harus ditangani
dengan oleh dokter atau perawatan kesehatan profesional senior. Kecuali dalam keadaan
di mana polisi dapat mengkonfirmasi bahwa mereka mencari informasi penting untuk
pelaksanaan
tugas petugas polisi, informasi yang diberikan harus dibatasi konfirmasi
identitas dan alamat. Informasi lain yang hanya dapat diungkapkan pada produksi dari
Surat izin menggeledah.
• Dokter yang atau profesional kesehatan lainnya harus bertanggung jawab untuk
memeriksa permintaan hukum dan pelepasan informasi untuk memastikan bahwa hanya
informasi
relevan dengan permintaan dilepaskan.
• Kecuali untuk memberikan perawatan dan pengobatan berkelanjutan bagi pasien, semua
fotokopi
catatan medis pasien diminta oleh pasien atau pasien yang berwenang
calon harus dengan mengorbankan pasien dan tidak rumah sakit.
• Rekam medis dapat digunakan untuk penelitian dan statistik tanpa persetujuan pasien
asalkan pasien tidak diidentifikasi.
• Sebagai aturan umum, akses ke catatan medis harus dibatasi untuk kesehatan
profesional saat ini terlibat dalam perawatan berkelanjutan dari pasien.
Ingat
INFORMASI NO DAPAT DIBEBASKAN TANPA
PERSETUJUAN PASIEN, TERMASUK FAKTA BAHWA
ORANG ADALAH PASIEN. MANA A PERMINTAAN PASIEN YANG
INFORMASI NO dirilis pada SEMUA, ATAU INFORMASI BE
RELEASED DI KEADAAN TERBATAS, HIS ATAU DIA WISHES
HARUS DIHORMATI.
masalah medis-hukum membawa keluar perlunya catatan medis yang akurat dan memadai.
Artinya, catatan medis yang jelas akan menunjukkan pengobatan yang diberikan pasien,
oleh siapa ??
itu diberikan, dan ketika diberikan. Untuk perlindungan rumah sakit, dokter dan semua
perawatan kesehatan
profesional, mereka harus menunjukkan bahwa perawatan dan layanan yang diberikan
konsisten dengan baik
praktek perawatan kesehatan.

pertanyaan
Apakah Anda bertanggung jawab untuk korespondensi medis-hukum?
___________________________________________________________________________
Jika tidak ada, siapa yang bertanggung jawab dan bagaimana Anda terlibat?
___________________________________________________________________________
Apakah rumah sakit Anda memiliki banyak permintaan dari pengacara mencari pelepasan
informasi?
___________________________________________________________________________
Jika ya, bagaimana prosedur untuk menangani permintaan?
___________________________________________________________________________
Apakah Anda menyadari hukum yang mengatur pelepasan informasi di negara Anda?
___________________________________________________________________________
Apakah rumah sakit Anda mengirim catatan medis ke pengadilan?
___________________________________________________________________________
Jika ya, apakah sistem hukum di negara Anda menggunakan panggilan pengadilan atau
pengadilan order?
___________________________________________________________________________
Jika ya, apa itu namanya?
___________________________________________________________________________
Jika tidak ada, apa sistem di negara Anda?
___________________________________________________________________________
??
7 RAWAT JALAN RECORDS MEDICAL
Ketika seseorang menghadiri dan menerima kesehatan
layanan perawatan di rumah sakit tanpa
mengaku, ia disebut sebagai

RAWAT JALAN atau PASIEN DARURAT. Kami akan
mulai dengan membahas pasien rawat jalan. Adapun pasien rawat inap,
tugas pertama bagi staf rawat jalan adalah untuk BENAR
KENALI PASIEN DAN MEMBERIKAN MRN AN
jika mereka tidak sudah memiliki satu. Prosedur adalah
sama seperti untuk pasien rawat inap.
INGAT
KOLEKSI AKURAT
IDENTIFIKASI PASIEN ADALAH
LANGKAH PERTAMA DI PEMBANGUNAN
DARI REKAM MEDIS.
Rawat jalan Identifikasi Lembar
Ada tiga cara rawat jalan catatan medis dapat disimpan:
• kunjungan rawat jalan didokumentasikan dalam rekam medis yang sama seperti
catatan rawat inap. Beberapa rumah sakit lebih memilih untuk mengajukan catatan rawat
jalan
pada akhir catatan rawat inap sementara yang lain di depan untuk
akses yang lebih mudah. Dalam kedua kasus, mereka biasanya diajukan balik
pembagi rawat jalan;
• kunjungan rawat jalan didokumentasikan dalam catatan rawat jalan terpisah /
kartu; atau
• kunjungan rawat jalan didokumentasikan dalam catatan kesehatan pasien diadakan.
Di banyak negara, rekam medis rawat jalan terpisah dari medis rawat inap
merekam. Situasi yang ideal, bagaimanapun, adalah ketika keduanya diajukan dalam satu
folder di bawah
satu nomor. Sistem ini adalah manfaat kepada pasien, karena semua informasi kesehatan
mereka pada saat itu
rumah sakit di satu tempat untuk perawatan melanjutkan mereka. Hal ini juga
menguntungkan dokter, yang mampu
mengacu pada catatan sebelumnya ketika merawat pasien untuk episode baru dari penyakit
sebelumnya atau
untuk penyakit baru.
Di banyak negara berkembang, sulit untuk mengetahui terlebih dahulu nama dan MRNs dari
pasien menghadiri klinik rawat jalan seperti yang mereka lakukan tidak, dan dalam banyak
kasus tidak bisa, memiliki
sistem janji untuk pasien rawat jalan umum. Tanpa sistem janji, itu adalah
Keadaan darurat
departemen
melekat pada
mengajar besar
RSUD.
rawat jalan
Identifikasi
Sheet.?0
mustahil untuk mengambil catatan medis sebelum pasien tiba di rumah sakit. Di
Selain itu, jumlah pasien rawat jalan biasanya sangat tinggi. Hal ini sering juga menghalangi
rumah sakit dari menggabungkan rawat inap dan rawat jalan catatan.
Jika rawat inap gabungan dan catatan rawat jalan tidak mungkin, rumah sakit setidaknya
harus
menggunakan nomor yang sama bahkan jika mereka mengajukan di daerah yang berbeda.
Hal ini akan memungkinkan cepat
pengambilan catatan medis rawat inap dan rawat jalan bila diperlukan. Untuk membantu
kelangsungan
perawatan, saat rawat inap dan rawat jalan terpisah catatan medis disimpan, salinan
rawat inap Ringkasan debit harus dimasukkan dalam catatan medis rawat jalan.
Mengingat banyak masalah yang terkait dengan menggabungkan catatan medis di banyak
negara,
kami akan menganggap untuk bagian ini bahwa rawat inap dan rawat jalan catatan medis
yang diajukan
secara terpisah tetapi bahwa mereka memiliki nomor rekam medis yang sama.
Di sebagian besar negara, ada dua jenis klinik rawat jalan:
• klinik rawat jalan umum; dan
• klinik rawat jalan spesialis
Umum Rawat Jalan Klinik
Di sebagian besar negara, klinik rawat jalan umum untuk pasien yang menghadiri rumah
sakit untuk
pengobatan penyakit ringan atau masalah, misalnya, infeksi saluran pernafasan akut ringan,
luka ringan (cut / memar / keseleo), batuk, pilek, flu, sakit kepala, dll Di beberapa negara,
Perawat sering melihat pasien rawat jalan umum.
pasien rawat jalan umum biasanya tidak perlu janji. Di banyak negara, umum
klinik rawat jalan yang sering diadakan di rumah sakit atau kesehatan pusat di pagi hari.
Jenis Rawat Jalan Medical Records
Keputusan pada jenis rekam medis digunakan untuk pasien rawat jalan umum harus
ditetapkan oleh:
• jumlah penonton rawat jalan sehari-hari;
• jumlah staf yang tersedia untuk mengajukan dan mengambil catatan rawat jalan; dan
• saran dari dokter tentang kebutuhan mereka akan informasi sebelumnya pada umumnya
kunjungan rawat jalan.
Di beberapa negara, catatan medis rawat jalan tidak disimpan oleh rumah sakit. dalam
situasi, dokter menulis dalam RECORD KESEHATAN PASIEN-HELD. Pasien-memegang

catatan kesehatan dapat terdiri dari catatan kesehatan ibu / bayi, atau pasien dapat diminta
untuk
membeli buku latihan (dijual oleh rumah sakit). Penggunaan catatan kesehatan pasien-
diadakan
mengurangi masalah pengajuan harian besar untuk catatan rawat jalan umum. masalah
yang terkait
dengan menggunakan RECORDS KESEHATAN PASIEN-HELD, bagaimanapun, sering lebih

besar daripada manfaatnya.
Beberapa masalah ini termasuk:
• pasien tidak membawa catatan kesehatan kepada pasien rawat jalan;
• catatan kesehatan telah hilang; atau
• catatan kesehatan telah dirusak. ??
Jika RECORDS KESEHATAN PASIEN-HELD tidak digunakan dan pusat kesehatan / rumah sakit
ingin
menjaga kesehatan record / kesehatan untuk kunjungan rawat jalan umum, kunjungan
rawat jalan umum harus
didokumentasikan dan sistem rekam medis dipertahankan
• dalam satu rekam medis untuk pasien rawat inap dan kunjungan rawat jalan bersama-
sama; atau
• pada kartu rawat jalan yang terpisah atau karya rekam diajukan secara terpisah. Sebuah
catatan kertas
disukai sebagai kartu umumnya terlalu kecil dan pasien berakhir dengan sejumlah
kartu dijepit bersama-sama, yang cenderung untuk mendapatkan lusuh dan sulit untuk
mengajukan dan mengambil.
Dalam kedua kasus jumlah pengajuan dan retrieving catatan harus diperhatikan.
Ingat
JIKA RECORDS RAWAT JALAN UMUM YANG TIDAK DIAJUKAN OLEH
AKHIR SETIAP HARI, MEREKA MUNGKIN sulit untuk menemukan.

Data yang dikumpulkan dalam sebuah rekam medis rawat jalan harus mencakup:
• identifikasi pasien sebagai untuk pasien rawat inap;
• riwayat kesehatan keluarga, riwayat yang relevan penyakit menyajikan dan fisik
temuan;
• pengamatan klinis;
• laporan tes dan prosedur yang dilakukan;
• hasil kunjungan. Misalnya, tindak lanjut untuk perawatan lebih lanjut, masuk
ke rumah sakit, tidak ada perawatan lebih lanjut dll .;
• grafik pertumbuhan untuk anak-anak;
• informasi rujukan seperti korespondensi dari seorang dokter lokal atau masyarakat
perawat; dan
• dokter / perawat melihat pasien harus menandatangani catatan medis untuk

menunjukkan
Informasi yang sama akan dikumpulkan jika pasien mengunjungi pusat kesehatan yang
terpisah atau
klinik.
Susunan informasi harus nyaman bagi mereka yang harus mengacu pada
setiap hari.
Klinik Rawat Jalan Spesialis
Di banyak negara, klinik rawat jalan diadakan untuk pasien yang perlu melihat spesialis
untuk
kondisi tertentu.
Sebuah rawat jalan spesialis sering pasien dengan masalah kronis (hipertensi, diabetes,
dll), pasien anak, atau rawat inap baru-baru ini. Harus ada sebuah buku janji untuk
membuat janji untuk setiap spesialis. Pada hari klinik, janji harus
dicatat sebagai: ??

• menghadiri atau tidak hadir. Informasi ini diperlukan untuk mengukur beban kerja
masing-masing klinik dan menentukan jumlah janji yang dibuat dan tidak
terus;
• pada akhir bulan, jumlah pasien yang ATTENDED dan DID NOT
MENGHADIRI harus dihitung untuk setiap klinik dan termasuk dalam laporan bulanan; atau
• statistik lainnya akan ditempatkan dalam cara yang sama seperti untuk pasien rawat jalan
umum
diuraikan di bawah.
Di banyak negara di mana janji rawat jalan yang dibuat, terutama untuk klinik Spesialis,
sistem penjadwalan pengangkatan komputerisasi telah dikembangkan dengan link ke MPI.
Rawat Jalan Departemen akan mampu mudah menghasilkan daftar diketik janji sehari-hari
untuk setiap klinik untuk Rekam Departemen Medis untuk mengambil rekam medis.
menghitung Pasien rawat jalan
Informasi apa pihak rumah sakit membutuhkan akan menentukan informasi yang akan
dikumpulkan pada pasien rawat jalan. Orang yang bertanggung jawab untuk koleksi ini
harus memastikan bahwa
definisi yang digunakan dalam pengumpulan statistik rawat jalan adalah sama untuk semua
pasien rawat jalan.
• Pengumpulan rutin informasi pasien membantu rumah sakit atau kesehatan
peduli pusat dalam menganalisis pola perawatan dan demografi pasien yang
populasi.
• Beberapa rumah sakit menjaga daftar pasien rawat jalan, tetapi jika data dalam register
secara teratur digunakan dan tidak ada cara lain untuk mendapatkan data, pasien rawat
jalan
daftar TIDAK BOLEH DISIMPAN. Banyak waktu ulama yang terbuang dalam menjaga seperti
register.
Beberapa Definisi Digunakan untuk statistik Rawat Jalan Departemen

Ada perbedaan antara jumlah kunjungan rawat jalan dan jumlah pasien rawat jalan
layanan yang diberikan kepada pasien rawat jalan pada hari tertentu.
• KUNJUNGAN RAWAT JALAN: Semua layanan yang disediakan sebagai pasien rawat jalan
selama SATU tunggal
kunjungan ke departemen rawat jalan.
• PERISTIWA-PERISTIWA LAYANAN: tindakan diidentifikasi Tertentu layanan yang diberikan

kepada suatu
pasien, seperti kinerja tes, pemeriksaan kesehatan, pengobatan, atau
prosedur. Ini termasuk konseling telepon di beberapa negara.
Ingat
PERBEDAAN DALAM DI ATAS menunjukkan betapa pentingnya IT
Adalah untuk mengumpulkan BENAR DATA. ??
• Jika rumah sakit hanya ingin mengetahui JUMLAH pasien rawat jalan menghadiri
setiap hari, definisi untuk KUNJUNGAN RAWAT JALAN harus digunakan. Ingat,
pasien rawat jalan mungkin memiliki sejumlah tes atau melihat satu atau perawatan
kesehatan yang lebih
profesional selama satu kunjungan. Ini adalah PERISTIWA-PERISTIWA LAYANAN dan
TIDAK dihitung dalam penghitungan JUMLAH pasien rawat jalan. untuk benar
menghitung jumlah sebenarnya pasien rawat jalan yang telah mengikuti untuk diberikan
periode misalnya, selama sebulan, definisi untuk RAWAT JALAN KUNJUNGAN harus
digunakan.
• Jika rumah sakit ingin mengetahui jumlah PERISTIWA-PERISTIWA LAYANAN yaitu,
jumlah layanan yang diberikan kepada pasien selama kunjungan rumah sakit, definisi itu
kemudian digunakan. Artinya, untuk menghitung jumlah layanan yang diberikan oleh semua
bagian dari
departemen rawat jalan untuk setiap pasien rawat jalan, semua PERISTIWA-PERISTIWA
LAYANAN adalah
terhitung.
Statistik rawat jalan
Sebagian besar di atas dikumpulkan untuk menilai beban kerja masing-masing klinik dan
untuk merencanakan masa depan
kebutuhan. Ini dapat ditemukan bahwa staf klinik bedah melihat dua kali lebih banyak
pasien dibandingkan lainnya
klinik. Jika hal ini terjadi, lebih banyak staf akan diperlukan di daerah klinik di klinik bedah
hari. waktu tunggu pasien mungkin terlalu panjang dan administrasi memutuskan untuk
melihat
statistik untuk setiap klinik untuk melihat apakah itu karena terlalu banyak pasien diberikan
janji
ketika staf medis yang tersedia tidak mencukupi. Data yang harus dikumpulkan untuk pasien
rawat jalan
meliputi:
• jumlah kunjungan rawat jalan - kunjungan pertama dan mengunjungi kembali, masing-
masing dikelompokkan berdasarkan usia dan
seks;
• jumlah kesempatan pelayanan, dikelompokkan berdasarkan usia dan jenis kelamin; dan
• jenis penyakit / masalah. Jika tidak ada penyakit mencatat, alasan kunjungan biasanya
bekas.
Salah satu cara untuk menghitung pasien rawat jalan adalah tally sheet rawat jalan, yang
diringkas harian dan
dicatat dalam buku statistik rawat jalan. Staf klinis di departemen rawat jalan
harus mengisi lembar penghitungan.
Sampel dari tally sheet rawat jalan umum:
Mencoret "0" untuk setiap kunjungan. Hal ini penting untuk memisahkan kunjungan
pertama dari kunjungan ulang. Itu
waktu harus terdaftar sebagai pagi, siang, sore atau malam hari.
83
rumah sakit ach harus memiliki Rekam Medis
Komite. Komite ini membuat
keputusan kebijakan rekam medis, medis
prosedur catatan, bentuk rekam medis, dan
prosedur di departemen lain / kelurahan yang relevan
untuk pengelolaan catatan medis dan pasien
informasi.
Aktif Medis Komite Rekam harus bertindak sebagai
penghubung antara MRO dan departemen lain.
Anggota harus perwakilan dari berbagai
layanan klinis rumah sakit, berputar pada
secara tahunan sehingga semua layanan pada akhirnya akan
diwakili. Seperti Komite, dengan kuat
Ketua, dapat berbuat banyak untuk merangsang minat dalam mengembangkan dan
mempertahankan tinggi
standar catatan medis dan pelayanan rekam medis. Komite harus mendukung
MRO dan membantu pelaksanaan peraturan mengenai penyelesaian
rekam medis.
Kerangka acuan
Komite Rekam Medis bertanggung jawab untuk semua hal yang berkaitan dengan isi
catatan medis dan penyediaan layanan rekam medis di rumah sakit. Medical
Rekam Komite di rumah sakit besar bertemu setiap bulan dan kurang sering di kecil
rumah sakit. Harus memenuhi setidaknya empat kali per tahun.

Komite harus terdiri dari orang-orang yang tertarik dalam catatan medis yang baik
dan yang disiapkan, dengan contoh mereka sendiri, untuk memberikan insentif kepada
orang lain, terutama
dokter junior. Komite harus terdiri dari tidak kurang dari tiga anggota dan tidak lebih
dari enam. Terlalu besar komite bisa berat.
Misalnya, keanggotaan Komite Rekam Medis harus terdiri dari:
• perwakilan dari dokter dari kedua obat dan operasi;
• perwakilan administrasi keperawatan;
• wakil dari administrasi rumah sakit (manajemen);
• perwakilan dari staf kesehatan sekutu - fisioterapi, pekerjaan sosial dll .; dan
• MRO.
anggota lain dapat diundang ke panitia jika masukan mereka diperlukan, seperti
ortopedi, anak dan kebidanan dokter.
Di fasilitas perawatan kesehatan yang lebih besar, perwakilan dari perawat di bangsal juga
mungkin
termasuk.
tipikal
Rekam medis
Komite
pertemuan.??
Fungsi dan Tanggung Jawab
Komite Rekam Medis tidak dapat melakukan efisien tanpa aturan dan peraturan.
Ini perlu didefinisikan secara jelas dan dicatat dan dipahami oleh semua staf medis.
Fungsi dan tanggung jawab Komite Rekam Medis meliputi:
• meninjau catatan medis untuk memastikan bahwa mereka akurat, secara klinis
bersangkutan,
lengkap dan tersedia untuk perawatan pasien terus, persyaratan medis-hukum,
dan penelitian medis;
• memastikan bahwa staf medis lengkap semua catatan medis pasien di bawah mereka
peduli dengan merekam diagnosis debit dan menulis ringkasan debit (di mana
diperlukan) untuk setiap pasien dipulangkan dalam jangka waktu tertentu;
• menentukan standar dan kebijakan untuk catatan medis dan catatan medis
jasa fasilitas perawatan kesehatan;
• merekomendasikan tindakan ketika masalah timbul dalam kaitannya dengan catatan

medis dan
pelayanan rekam medis;
• menentukan format dari catatan medis dan menyetujui dan mengontrol pendahuluan
bentuk rekam medis baru yang digunakan di fasilitas pelayanan kesehatan (semua bentuk
harus
dibersihkan oleh Komite Rekam Medis sebelum mulai digunakan); dan
• membantu dan mendukung MRO dalam penghubung dengan staf lain / departemen di
kesehatan
peduli fasilitas.
Adalah penting bahwa aturan dan peraturan untuk penyelesaian catatan medis
dikembangkan
dan disetujui oleh staf medis dan ditaati oleh semua. Dengan dukungan dari Medical
Komite Rekam dan Administrasi Medis, MRO harus mampu mengatasi kualitas
isu-isu seperti dokumentasi miskin dan catatan medis lengkap.
MRO harus mempersiapkan laporan ringkasan untuk setiap pertemuan Komite Rekam
Medis.
Ringkasan ini harus mencakup jumlah catatan medis menunggu penyelesaian oleh
dokter.
ISU KUALITAS
RECORDS MEDICAL SERVICES
Selama beberapa tahun terakhir, kualitas dokumentasi di
rekam medis telah menjadi isu penting, tidak
hanya dengan kebutuhan untuk mempromosikan perawatan kesehatan yang lebih baik, tapi
juga, kebutuhan oleh pemerintah untuk mengurangi perawatan kesehatan
biaya. Di beberapa negara, ketika dana mulai menjadi
berdasarkan data rekam medis, ditemukan bahwa lebih
perhatian harus dibayarkan kepada kualitas medis
catatan dan dokumentasi perawatan kesehatan asli
data.
Di banyak negara, beberapa masalah yang dihadapi administrator
dan otoritas pemerintah termasuk:
• miskin rekam medis dokumentasi;
• backlogs besar catatan medis menunggu untuk
kode;
• kualitas coding yang buruk; dan
• akses miskin, dan pemanfaatan, data kesakitan.
Untuk mengatasi masalah ini dan meningkatkan kualitas data yang dikumpulkan, dan
informasi yang
dihasilkan dari data itu, tindakan pengendalian mutu perlu dilaksanakan.
The Rekam Medis Departemen seringkali departemen pertama di sebuah rumah sakit untuk
memperkenalkan
kualitas asuransi. Sebagai Rekam Departemen Medis memiliki koneksi dengan sebagian
lainnya
departemen dalam fasilitas, catatan medis adalah tempat terbaik untuk memeriksa
perawatan medis
dan pengobatan pasien. Perlu dicatat bahwa pengecekan kualitas rekam medis
sering mengakibatkan tindakan yang diperlukan oleh staf luar Rekam Departemen Medis.
Salah satu pendekatan untuk memeriksa kualitas untuk MRO meminta staf dari departemen
lain untuk
memeriksa layanan dari Rekam Departemen Medis menggunakan check-list. Hasil ini
pemeriksaan kualitas (atau audit) disimpan pada grafik (atau grafik) di Rekam Departemen
Medis.
Mereka juga harus disampaikan kepada Komite Rekam Medis untuk ulasan. Sebagai hasil
meningkatkan, angka pada tabel adalah sumber kebanggaan bagi Rekam Medis Departemen
staf. Proses ini sering awal program berkualitas pengecekan timbal balik dengan lainnya
departemen, yang dapat mengakibatkan peningkatan kualitas prosedur seluruh
fasilitas perawatan kesehatan.
Daerah di mana MRO bisa
Evaluasi Rekam Medis Prosedur
Ada sejumlah prosedur dalam Rekam Departemen Medis yang dapat dan harus
dievaluasi. Beberapa pertanyaan penelitian yang dapat digunakan untuk mengevaluasi

pekerjaan Medis
Staf catatan Departemen dapat mencakup:
• Apakah catatan medis diajukan segera?
• Apakah ruang file yang bersih dan rapi?
• Apakah Guru Kartu indeks Pasien diajukan segera?
Sebuah cek MRO
informasi
catatan dengan
dokter.??
• Apakah semua pembuangan kembali ke Rekam Departemen Medis hari setelah
melepaskan?
• Apakah bentuk rekam medis diajukan dalam urutan yang benar?
• Apakah semua catatan medis selesai dalam waktu tertentu setelah debit?
• Apakah catatan medis dikodekan dengan benar?
• Apakah semua pembuangan untuk bulan lalu kode pada pertengahan bulan depan?
• Apakah statistik bulanan dan tahunan dikumpulkan dalam waktu tertentu?
Untuk melakukan studi evaluasi, MRO harus memilih jangka waktu untuk penelitian
(misalnya,
satu bulan), mempersiapkan kuesioner, dan menentukan tingkat standar atau diterima
kepatuhan dianggap sesuai untuk pekerjaan yang harus dipelajari. Hasilnya dapat digunakan
untuk
meningkatkan layanan di daerah bawah standar yang diperlukan kinerja.
Mengevaluasi Isi Rekam Medis
Isi rekam medis dapat dievaluasi dengan meninjau untuk melihat apakah berikut ini memiliki
telah dilakukan:
• formulir persetujuan untuk pengobatan telah ditandatangani oleh pasien;
• rincian identifikasi pasien (nama dan nomor rekam medis) yang benar dan
dimasukkan pada semua bentuk;
• dokter telah mencatat semua informasi penting;
• dokter telah ditandatangani dan diberi tanggal semua entri klinis;
• lembar depan telah diisi dan ditandatangani oleh dokter;
• perawat telah mencatat dan menandatangani semua catatan harian mengenai kondisi dan
perawatan pasien;
• semua pesanan untuk pengobatan telah dicatat dalam bentuk obat-obatan dan
ditandatangani;
• pemberian obat telah dicatat dan ditandatangani;
• bentuk anestesi (jika ada) telah selesai dan ditandatangani;
• bentuk operasi (jika ada) telah selesai dan ditandatangani;

• kondisi utama / diagnosis prinsip telah dicatat pada lembar depan;
• operasi dan / atau prosedur telah dicatat pada lembar depan; dan
• MRO atau staf anggota yang bertanggung jawab untuk coding telah secara akurat kode
utama
Kondisi / diagnosis prinsip dan kondisi lain yang terdaftar (jika diperlukan).
RECORDS MEDICAL SERVICES
Selama beberapa tahun terakhir, kualitas d
ocumentation di
rekam medis telah menjadi isu penting, tidak
hanya dengan kebutuhan untuk mempromosikan perawatan kesehatan yang lebih baik, tapi
juga, kebutuhan oleh pemerintah untuk mengurangi perawatan kesehatan
biaya. Di beberapa negara, ketika dana mulai menjadi
berdasarkan data rekam medis, ditemukan bahwa lebih
perhatian harus dibayarkan kepada kualitas medis
catatan dan dokumentasi perawatan kesehatan asli
data.
Di banyak negara, beberapa masalah yang dihadapi administrator
dan otoritas pemerintah termasuk:
• miskin rekam medis dokumentasi;
• backlogs besar catatan medis menunggu untuk
kode;
• kualitas coding yang buruk; dan
• akses miskin, dan pemanfaatan, data kesakitan.
Untuk mengatasi masalah ini dan meningkatkan kualitas data yang dikumpulkan, dan
informasi yang
dihasilkan dari data itu, tindakan pengendalian mutu perlu dilaksanakan.

The Rekam Medis Departemen seringkali departemen pertama di sebuah rumah sakit untuk
memperkenalkan
kualitas asuransi. Sebagai Rekam Departemen Medis memiliki koneksi dengan sebagian
lainnya
departemen dalam fasilitas, catatan medis adalah tempat terbaik untuk memeriksa
perawatan medis
dan pengobatan pasien. Perlu dicatat bahwa pengecekan kualitas rekam medis
sering mengakibatkan tindakan yang diperlukan oleh staf luar Rekam Departemen Medis.
Salah satu pendekatan untuk memeriksa kualitas untuk MRO meminta staf dari departemen
lain untuk
memeriksa layanan dari Rekam Departemen Medis menggunakan check-list. Hasil ini
pemeriksaan kualitas (atau audit) disimpan pada grafik (atau grafik) di Rekam Departemen
Medis.
Mereka juga harus disampaikan kepada Komite Rekam Medis untuk ulasan. Sebagai hasil
meningkatkan, angka pada tabel adalah sumber kebanggaan bagi Rekam Medis Departemen
staf. Proses ini sering awal program berkualitas pengecekan timbal balik dengan lainnya
departemen, yang dapat mengakibatkan peningkatan kualitas prosedur seluruh
fasilitas perawatan kesehatan.
Daerah di mana MRO bisa
Evaluasi Rekam Medis Prosedur
Ada sejumlah prosedur dalam Rekam Departemen Medis yang dapat dan harus
dievaluasi. Beberapa pertanyaan penelitian yang dapat digunakan untuk mengevaluasi

pekerjaan Medis
Staf catatan Departemen dapat mencakup:
• Apakah catatan medis diajukan segera?
• Apakah ruang file yang bersih dan rapi?
• Apakah Guru Kartu indeks Pasien diajukan segera?
Sebuah cek MRO

informasi
catatan dengan
dokter.??
• Apakah semua pembuangan kembali ke Rekam Departemen Medis hari setelah
melepaskan?
• Apakah bentuk rekam medis diajukan dalam urutan yang benar?
• Apakah semua catatan medis selesai dalam waktu tertentu setelah debit?
• Apakah catatan medis dikodekan dengan benar?
• Apakah semua pembuangan untuk bulan lalu kode pada pertengahan bulan depan?
• Apakah statistik bulanan dan tahunan dikumpulkan dalam waktu tertentu?
Untuk melakukan studi evaluasi, MRO harus memilih jangka waktu untuk penelitian
(misalnya,
satu bulan), mempersiapkan kuesioner, dan menentukan tingkat standar atau diterima
kepatuhan dianggap sesuai untuk pekerjaan yang harus dipelajari. Hasilnya dapat digunakan
untuk
meningkatkan layanan di daerah bawah standar yang diperlukan kinerja.
Mengevaluasi Isi Rekam Medis
Isi rekam medis dapat dievaluasi dengan meninjau untuk melihat apakah berikut ini memiliki
telah dilakukan:
• formulir persetujuan untuk pengobatan telah ditandatangani oleh pasien;
• rincian identifikasi pasien (nama dan nomor rekam medis) yang benar dan
dimasukkan pada semua bentuk;
• dokter telah mencatat semua informasi penting;
• dokter telah ditandatangani dan diberi tanggal semua entri klinis;
• lembar depan telah diisi dan ditandatangani oleh dokter;
• perawat telah mencatat dan menandatangani semua catatan harian mengenai kondisi dan
perawatan pasien;
• semua pesanan untuk pengobatan telah dicatat dalam bentuk obat-obatan dan
ditandatangani;
• pemberian obat telah dicatat dan ditandatangani;
• bentuk anestesi (jika ada) telah selesai dan ditandatangani;
• bentuk operasi (jika ada) telah selesai dan ditandatangani;
• kondisi utama / diagnosis prinsip telah dicatat pada lembar depan;
• operasi dan / atau prosedur telah dicatat pada lembar depan; dan
• MRO atau staf anggota yang bertanggung jawab untuk coding telah secara akurat kode
utama
Kondisi / diagnosis prinsip dan kondisi lain yang terdaftar (jika diperlukan).
97
INFORMASI KESEHATAN KOMPUTERISASI
DAN ELEKTRONIK KESEHATAN RECORD
Banyak negara sekarang memiliki sejumlah
aplikasi komputerisasi sebagai bagian dari Kesehatan
Sistem Informasi (HIS) dalam kesehatan
peduli fasilitas. Tujuan dari otoritas kesehatan di seluruh
dunia adalah untuk pengembangan pasien otomatis
layanan informasi yang akan meningkatkan pengambilan efisien
informasi untuk perawatan pasien, statistik, penelitian dan
pengajaran. Sistem Informasi Kesehatan dirancang
untuk mengintegrasikan pengumpulan data, pengolahan, pelaporan,
dan penggunaan informasi yang diperlukan untuk meningkatkan

efektivitas dan efisiensi pelayanan kesehatan
melalui manajemen yang lebih baik di semua tingkat pelayanan kesehatan
(WHO, 2000).
Poin penting untuk diingat, bagaimanapun, adalah bahwa
penggunaan sistem yang sepenuhnya terkomputerisasi dapat meningkatkan
efektivitas dan efisiensi dari Rekam Medis
Departemen, tetapi hanya di mana prosedur manual dasar sudah di tempat dan baik
terorganisir.
Pengembangan dan implementasi aplikasi komputer memerlukan perencanaan rinci dan
kerjasama antara petugas rekam medis, staf komputer dan administrasi rumah sakit.
Langkah pertama dalam suatu usaha tersebut akan meninjau sistem manual yang ada untuk
menentukan
kebutuhan data dan menentukan aliran data yang diusulkan. Setelah ini telah dicapai, yang
Langkah selanjutnya akan merancang pengumpulan data dan alat pelaporan dan
mengembangkan prosedur.
Ini akan diikuti dengan program rinci pendidikan untuk semua staf, terutama
orang yang akan menggunakan sistem.
prosedur rekam medis umum terkomputerisasi di banyak negara termasuk
• Indeks utama pasien (MPI);
• masuk, transfer dan debit / kematian (ATD) sistem;
• Indeks penyakit dan prosedur; dan
• sistem pelacakan rekam otomatis.
Semua di atas telah dibahas di bagian awal dari Pedoman ini. Selain itu, beberapa
aplikasi rekam medis komputerisasi lainnya termasuk:
• Sistem penyelesaian rekam medis; dan
• Ringkasan debit sistem abstrak;
Penting untuk dicatat bahwa berikut ini adalah saran untuk diskusi dan bukan definitif
garis besar spesifikasi. spesifikasi final untuk setiap sistem komputer harus dikembangkan
Staf yang bekerja di
komputerisasi
rekam medis
department.?00
dalam hubungannya dengan programmer komputer, analis sistem, administrator rumah

sakit, dan
MRO pada saat jenis sebenarnya dari komputer telah ditentukan.
Rekam Medis Sistem Penyelesaian
• Sebuah rekam medis sistem penyelesaian komputerisasi memberikan alat yang efisien
untuk pelacakan
catatan medis lengkap dan menyediakan daftar jumlah record yang tidak lengkap
menunggu selesainya oleh dokter individu.
• Program tersebut akan terkait dengan sistem ATD pada debit pasien.
Dengan sistem ini, staf dapat memanggil dokter dan nama pasien semua catatan medis
menunggu penyelesaian. Kekurangan akan dimasukkan dan disimpan di komputer
ingatan. Sistem kemudian akan menghasilkan sejumlah laporan, daftar nomor
catatan menunggu penyelesaian oleh dokter, dikelompokkan oleh layanan, dan jumlah
catatan menunggu untuk kode.
Discharge Ringkasan Sistem abstrak
• Dengan pembentukan data base pusat informasi pasien terkait dengan ATD
Sistem, ringkasan tinggal pasien di rumah sakit dapat diproduksi. Ringkasan
akan termasuk mengidentifikasi informasi tentang pasien, penerimaan, dan debit
tanggal, diagnosis akhir, perawatan pada debit, dan tindak lanjut rincian.
Terkait dengan sistem ATD, statistik kesehatan juga dikumpulkan dan diproses melalui
komputer sehingga memungkinkan fasilitas rumah sakit / kesehatan untuk menghasilkan
mereka secara lebih efisien
dan tepat waktu.
Ini hanya memberikan indikasi singkat dari beberapa aplikasi komputer yang tersedia
berkaitan dengan
catatan prosedur medis dari rumah sakit. Spesifikasi untuk setiap sistem komputerisasi
harus
dikembangkan mengikuti diskusi dengan tim perencanaan komputer pada saat keputusan
telah dibuat untuk mengetik dan kapasitas komputer yang akan diinstal.
Selain sejumlah aplikasi komputerisasi dan pengembangan yang komprehensif
Sistem Informasi Kesehatan (HIS) banyak rumah sakit / pemerintah juga melihat
kemungkinan
dari kesehatan / rekam medis elektronik sepenuhnya.
Kesehatan Dokumen Elektronik
Pengenalan EHR drastis akan mengubah pekerjaan Rekam Departemen Medis,
khususnya prosedur dasar seperti pengakuan, debit dan pengajuan prosedur.
Dengan sejumlah masalah yang terkait dengan mempertahankan catatan medis manual,
terutama
rekam medis ruang penyimpanan, beberapa profesional perawatan kesehatan dan

administrator ingin
bergerak dari kertas ke lingkungan paperless. Mereka tidak harus, bagaimanapun, fokus
pada akan
tanpa kertas. Fokusnya harus pada kemungkinan mengembangkan EHR sebagai sarana
departemen dan penyedia perawatan kesehatan mendorong untuk berbagi data dan
meningkatkan semua orang
akses ke data bahwa dengan memiliki itu tersedia setiap saat untuk perawatan pasien.
Ada juga kecenderungan untuk berharap bahwa dengan pengenalan catatan kesehatan
elektronik,
banyak masalah yang saat ini dialami dalam menjaga catatan kesehatan pasien akan
dieliminasi. Ini bukan case.?0 itu?
Ingat
AN REKOR KESEHATAN ELEKTRONIK BUKAN PENGGANTIAN SEDERHANA
KERTAS RECORD.
Jika ada masalah yang terkait dengan sistem rekam medis pengguna yang tidak diselesaikan,
mengotomatisasi kesehatan konten merekam dan prosedur hanya akan melanggengkan

masalah.
Sebelum EHR dapat diperkenalkan, pembahasan rinci diperlukan untuk mengatasi sejumlah
masalah yang dirasakan seperti: biaya yang terlibat, dana yang tersedia untuk perawatan
kesehatan, yang
terbatas di sebagian besar negara; kurangnya keterampilan komputer dan keahlian staf
medis dan administrasi;
dan resistensi oleh beberapa praktisi medis dan profesional kesehatan umum untuk
perubahan
dari manual ke dokumentasi elektronik.
Pindah ke catatan kesehatan elektronik sepenuhnya merupakan tanggung jawab utama dan
tidak dapat dimasukkan
menjadi ringan. Selama bertahun-tahun, sejumlah negara telah melakukan upaya-upaya

untuk memperkenalkan
beberapa bentuk rekam medis elektronik. Beberapa telah berhasil dan yang lain memiliki
belum mencapai tujuan mereka. Selain itu, beberapa negara berencana pengenalan
catatan kesehatan elektronik nasional sementara sejumlah kecil telah benar-benar

diterapkan apa
mereka menggambarkan sebagai EHR nasional. Definisi, bagaimanapun, bervariasi dan apa
salah satu sarana negara
oleh catatan kesehatan elektronik mungkin tidak sama seperti yang didefinisikan oleh
negara lain.
Komputerisasi sejumlah aplikasi rumah sakit seperti patologi, biokimia dll,

telah paling sukses karena memiliki komputerisasi MPI, ATD, dll Juga di beberapa
departemen rumah sakit seperti hematologi, kardiologi, dan perawatan intensif,

komputerisasi
sistem klinis telah diperkenalkan dan yang paling berhasil. komputerisasi
semua data klinis dalam rekam medis / kesehatan, namun, belum meluas.
Beberapa upaya awal otomatisasi disebut catatan medis otomatis,
yang merupakan koleksi gambar komputer-disimpan dokumen catatan kesehatan

tradisional.
Biasanya, dokumen tersebut dipindai ke dalam komputer, dan gambar yang disimpan pada
optik
disk. Jenis sistem tergantung pada masukan dari dokumen berbasis kertas dan
terutama terdiri dari sistem dukungan administratif dan klinis seperti laboratorium
tes, laporan X-ray, dll
Bentuk otomatisasi ditujukan aspek seperti akses ke, ruang untuk, dan pengendalian
masalah yang berkaitan dengan catatan berbasis kertas saat ini tetapi tidak mengatasi input
data / output
kekurangan.
Electronic Health Record (EHR)
Judul seperti rekam medis otomatis; komputer berbasis catatan pasien; medis elektronik
catatan, dan catatan kesehatan elektronik telah digunakan oleh rumah sakit / negara lebih
baru-baru ini
tahun dengan definisi yang berbeda-beda. Misalnya, di beberapa negara, istilah Electronic
Medical
Rekam atau EMR digunakan untuk menggambarkan sistem yang didasarkan pada pencitraan
dokumen atau elektronik
Sistem pencatatan dikembangkan dalam praktek atau masyarakat pusat kesehatan medis
umum. Saya t
juga telah disebut sebagai versi elektronik dari record.?0 kertas tradisional?
Di sejumlah negara, namun, EMR istilah juga mengacu pada elektronik sepenuhnya otomatis
rekam medis, termasuk semua data klinis.
Tujuan utama dalam pengembangan sistem informasi kesehatan, bagaimanapun, adalah
salah satu yang belum sepenuhnya tercapai di sebagian besar negara sampai saat ini. Hal ini
memanjang a
catatan kesehatan dengan entri dengan beberapa penyedia perawatan kesehatan di

beberapa situs di mana perawatan
disediakan. Itu adalah:
Sebuah catatan kesehatan yang mencerminkan seluruh sejarah kesehatan dari
individu di masa nya termasuk data dari beberapa
penyedia dalam berbagai konteks.
Jika mempertimbangkan EHR, adalah penting untuk memahami definisi yang digunakan oleh
organisasi /
negara dan untuk menentukan, jika diperlukan, apa lembaga / negara ingin menerapkan.
Pertanyaan-pertanyaan yang perlu dijawab adalah:
• Apakah catatan kesehatan terintegrasi, termasuk semua data klinis, tujuan akhir?
Artinya, data akan dimasukkan oleh semua profesional kesehatan pada saat pasien
terlihat di sebuah rumah sakit, pusat kesehatan atau klinik, dengan semua data dalam satu
elektronik
merekam dan diakses oleh beberapa penyedia di beberapa situs?
• Atau akan hal itu terbatas pada catatan kesehatan elektronik sepenuhnya dalam satu
rumah sakit atau kesehatan
peduli pengaturan fasilitas? Apakah akan disebut 'catatan kesehatan elektronik'? Sebuah
'elektronik
rekam medis ', atau dengan nama lain?
Ingat
Ketika orang menyebut apa yang mereka telah menggunakan sebagai

catatan kesehatan elektronik, hal itu mungkin tidak sama dengan lainnya
catatan kesehatan elektronik yang dikembangkan di lembaga-lembaga yang berbeda /
negara.
Titik yang perlu diingat adalah bahwa istilah record Kesehatan Elektronik secara luas
digunakan di banyak
negara dengan beberapa variasi dalam definisi.
Idealnya catatan kesehatan elektronik harus dapat:
• mengumpulkan data klinis, administrasi dan keuangan di titik perawatan;
• pertukaran data dengan lebih mudah antara profesional kesehatan untuk memfasilitasi
terus
peduli;
• mengukur perbaikan klinis dan kesehatan hasil, membandingkan hasil terhadap
tolok ukur dan memfasilitasi penelitian dan uji klinis;
• menyediakan data statistik yang berharga pada waktu yang tepat dan efisien untuk
kesehatan masyarakat dan
departemen pemerintah (pelaporan seperti data kesehatan adalah penting dalam deteksi
dan pemantauan wabah penyakit, serta menyediakan bermakna dan akurat
statistik untuk mengukur status kesehatan penduduk); dan? 0?
• manajemen dukungan dalam pelaporan administrasi dan keuangan dan proses lainnya.
(Mon, 2004)
Pengenalan catatan kesehatan elektronik di lembaga / negara harus hati-hati
direncanakan, memiliki dukungan yang lengkap dan dukungan administrasi, medis dan
keperawatan
Staf, dan personil administrasi. masalah saat ini diidentifikasi dalam dokumentasi kesehatan
di
catatan kesehatan dan catatan kesehatan layanan pasien, serta privasi dan kerahasiaan
masalah, harus diatasi dan tindakan pengendalian mutu diperkenalkan sebelum sukses
Perubahan dapat diimplementasikan. Adapun sistem manual, catatan kesehatan elektronik
juga harus
memenuhi hukum, kerahasiaan, dan persyaratan retensi pasien, kesehatan menghadiri
profesional dan perawatan kesehatan lembaga / negara.
Ingat
Apakah catatan kesehatan pengguna atau elektronik dipertahankan,
masih ada kebutuhan untuk memastikan bahwa informasi yang dihasilkan
oleh pelayanan kesehatan data yang akurat, tepat waktu, dan tersedia bila
dibutuhkan.
teknologi database telah terbukti sangat berharga dalam pengembangan EHR.
Meskipun dokumen pencitraan akan tetap menjadi bagian berharga dari EHR, itu akan
memainkan berkurang
peran dan keputusan harus dibuat apakah catatan kesehatan sebelumnya akan
termasuk dalam EHR.
Sebelum merencanakan sistem catatan kesehatan elektronik, pertanyaan administratif

lainnya harus
ditangani, seperti:
• Apa jenis sistem akan diperlukan untuk memenuhi kebutuhan yang dirasakan dari sebuah
kesehatan elektronik
rekor untuk Anda fasilitas pelayanan kesehatan / negara?
• Apakah ada dana yang tersedia?
• jenis dan ukuran komputer Apa yang akan diperlukan untuk memenuhi kebutuhan dalam
dana
tersedia?
• Apakah rumah sakit / negara memiliki pasokan listrik yang memadai dan dapat
diandalkan?
• Apakah rumah sakit / negara memiliki staf terlatih yang cukup dan penyisihan pelatihan
baru
staf?
Pengenalan EHR dapat menjadi usaha raksasa. Adalah penting bahwa MROs
mengembangkan dan mempertahankan pengguna rekam medis sistem yang efektif dan
efisien untuk memastikan
yang bergerak masa depan untuk sebuah EHR akan berjalan lancar.
KESIMPULAN
pengguna nya telah disiapkan sebagai panduan untuk praktek rekam medis manual dalam
negara berkembang. Ini harus digunakan oleh pegawai rekam medis dan MROs
mengaktifkan
mereka untuk mendapatkan pengetahuan tentang praktek rekam medis saat ini dan
membantu dalam perbaikan
pelayanan rekam medis yang mereka bertanggung jawab.
Pertanyaan telah dimasukkan untuk mendorong pengguna untuk meninjau rekam medis
mereka saat ini
prosedur dan rencana perubahan jika perlu untuk meningkatkan layanan yang disediakan
oleh Medical
Rekam departemen. Namun, perubahan harus direncanakan dan MENCATAT
sebelumnya. perubahan yang direncanakan buruk dapat merusak keberhasilan dan

kepercayaan diri mereka dalam
pelayanan yang disediakan.
Informasi kesehatan dimulai dengan data dan pengumpulan data apakah dipertahankan
manual atau elektronik. informasi demografis dan klinis disimpan dalam pasien
rekam medis adalah sumber utama informasi kesehatan dan tidak ada harganya untuk
kesehatan
ilmu pengetahuan atau manajemen perawatan kesehatan jika tidak akurat, terpercaya, dan
dapat diakses.
Perbandingan data kesehatan antara fasilitas, Amerika atau Provinsi, dalam suatu negara
atau
antar negara sangat penting untuk pertumbuhan dan penyebaran informasi kesehatan di
seluruh
Dunia. berbagi mungkin ini tidak berarti, bagaimanapun, tanpa menggunakan standar
sistem untuk pengumpulan data, klasifikasi penyakit dan statistik kesehatan.
http://www.wpro.who.int/publications/docs/MedicalRecor
dsManual.pdf

Medis Rekaman

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Medis Rekaman

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

catatan medis / kesehatan merupakan bagian penting

perawatan kesehatan pasien sekarang dan masa depan.

Sebagai kumpulan tertulis dari informasi tentang

kesehatan dan pengobatan pasien, mereka digunakan pada dasarnya

untuk saat ini dan perawatan berkelanjutan dari pasien. Di

Selain itu, catatan medis yang digunakan dalam manajemen

dan perencanaan fasilitas pelayanan kesehatan dan pelayanan, untuk

penelitian medis dan produksi kesehatan

Dokter, perawat dan profesional kesehatan lainnya

menulis medis catatan / kesehatan sehingga sebelumnya

informasi medis tersedia ketika pasien

kembali ke fasilitas pelayanan kesehatan. Medis / kesehatan

pelayanan rekam dipengaruhi.

Tujuan dari Manual

informasi tentang pengelolaan rekam medis.

Ketika Anda telah meninjau Manual, Anda harus dapat:

Sebuah ajaran besar

Med? Cal Rekaman Pedoman Sebuah Panduan untuk Negara Berkembang

• memahami beberapa penggunaan rekam medis / kesehatan dan sifat kerahasiaan

medis / catatan kesehatan data;

• melakukan identifikasi dan pendaftaran prosedur pasien;

• menerapkan dan memelihara indeks master pasien dalam Rekam Medis

dan peran Komite Rekam Medis dalam melaksanakan bentuk-bentuk baru;

• membahas pentingnya mengembangkan kebijakan rekam medis / kesehatan, seperti

retensi catatan medis / kesehatan, akses ke informasi perawatan pasien, privasi,

kerahasiaan dan pelepasan informasi pasien;

dan mengidentifikasi kemungkinan masalah daerah;

Rekam Medis Departemen, yang dapat terkomputerisasi sebagai langkah pertama ke

pengembangan HIS; dan

• memahami apa catatan kesehatan elektronik dan bagaimana dikembangkan.

tes numerik pengajuan sebelum janji (Lampiran 1).

Nasional dan Dukungan Internasional

asosiasi manajemen. Untuk mendapatkan dukungan dan pengakuan di tingkat internasional,

asosiasi didorong untuk mengajukan keanggotaan ke Federasi Internasional

asosiasi rekam medis / manajer informasi kesehatan dan MROs individu.

dalam Lampiran 2.?

Med? Cal Rekaman Pedoman Sebuah Panduan untuk Negara Berkembang

Nama Perubahan dan Definisi

Medis Departemen Rekam serta judul departemen. Perubahan ini telah

komputerisasi dan pengembangan sistem informasi kesehatan terkomputerisasi.

• Juga, di banyak negara Rekam Departemen Medis sering disebut dengan

mengganti ini dengan nama yang umum digunakan di negara Anda.

atau HOSPITAL akan digunakan.

pendaftaran, masuk, debit dan transfer dengan proses akuntansi pasien.

informasi yang dikumpulkan oleh staf administrasi, tersedia di HIS. ?

Med? Cal Rekaman Pedoman Sebuah Panduan untuk Negara Berkembang

memahami Anda harus merujuk ke kamus bahasa Inggris.

Arti dari kata atau kata-kata bervariasi kadang-kadang dari

Manual dimulai dengan gambaran:

• Rekam Medis - termasuk identifikasi pasien dan rekam medis penomoran;

• Rekam Departemen Medis - termasuk pengembangan kebijakan dan

• prosedur penerimaan - termasuk Indeks Guru Pasien;

• klasifikasi penyakit dan coding klinis;

• catatan medis prosedur pengajuan.

Bagian terakhir dari penutup Manual:

• pengumpulan Kesehatan Statistik Perawatan;

• catatan medis rawat jalan;

• Komite Rekam Medis; ?

Med? Cal Rekaman Pedoman Sebuah Panduan untuk Negara Berkembang

• masalah kualitas pelayanan rekam medis;

• casemix dan DRGs; dan

• sistem rekam medis terkomputerisasi dan catatan kesehatan elektronik.