INSTRUMEN PEMETAAN PRODUK SIKIM MELALUI PEMBANGUNAN DAN

PENGEMBANGAN SENTRA INDUSTRI KECIL DAN

INDUSTRI MENENGAH (SIKIM)
DI PROVINSI RIAU

1. Nama SIKIM : ………………………………………………………………….

2. IZIN SIKIM : ………………………………………………………………….

(Jika Ada)

3. Nama Produk : ………………………………………………………………….

4. Alamat : ………………………………………………………………….

Kelurahan : ………………………………………………………………….

Kecamatan : ………………………………………………………………….

Kabupaten/Kota : ………………………………………………………………….

Titik Koordinat : Lintang Bujur

Email : ………………………………………………………………….

5. Kepengurusan : ………………………………………………………………….

Ketua : ………………………………… Telp/Hp. ………………

Wakil Ketua : ………………………………… Telp/Hp. ………………

Sekretaris : ………………………………… Telp/Hp. ………………

Anggota : 1. ………………………….. Telp/Hp. ………………

2. …………………………… Telp/Hp. ………………

3. …………………………… Telp/Hp. ………………

4. …………………………… Telp/Hp. ………………

5. …………………………… Telp/Hp. ………………

6. …………………………… Telp/Hp. ………………

7. …………………………… Telp/Hp. ………………

8. …………………………… Telp/Hp. ………………

9. …………………………… Telp/Hp. ………………

10. …………………………… Telp/Hp. ………………

6. Bahan Baku : Lokal Luar Lokal

7. Pemasaran : Lokal Luar Lokal

8. Jumlah Anggota : KUB IKM

9. Jumlah Total Tenaga Kerja : ………. Orang

10. Jenis Industri Kecil dan Menengah: Makanan Minuman

Tenun Kerajinan

Batik Logam

Lainnya …………………………..

11. Status Lahan : Milik Sendiri Sewa

12. Sarana yang Tersedia : Gedung Akses Jalan

IPAL Pengelolaan Sampah

Mengetahui Kepala Dinas

Kab/Kota……………….

Catatan :

1. Formulir ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan

2. 1 (satu) Formulir untuk 1 (satu) SIKIM