PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Telp.( 0371)23439 Kec. Utan Email
:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
No : 85/007/IV/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Rina Oktayanti, Amd Keb

Jabatan : Bidan Desa Sabedo
Alamat : Dusun Bina Karya Desa Sabedo

Dengan ini menyatakan bahwa berdasarkan laporan bulanan KIA- KB di desa sabedo bahwa
indikator :
1. Persalinan Nakes
2. Pelayanan komp maternal tertangani
3. KN 1 & KN 3

Belum mencapai target, sehingga saya berkomitmen bahwa saya akan mengejar target yang
belum tercapai dan akan meningkatkan cakupan sampai 3 bulan ke depan. Apabila saya tidak
dapat memenuhi komitmen saya, maka saya bersedia menerima sanksi yang di berikan.

Demikian surat komitmen ini saya buat agar dapat di pergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui Utan, 5 April 2017

Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Utan Yang Membuat Pernyataan
Bidan Desa

Supriyadi, SKM Rina Oktayanti, Amd. Keb

NIP. 19681231 198903 1 092 NRPTT:
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Telp.( 0371)23439 Kec. Utan Email
:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
No : 86/007/IV/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Mulya Mayasari, Amd Keb
Jabatan : Bidan Desa Tengah
Alamat : Desa Tengah

Dengan ini menyatakan bahwa berdasarkan laporan bulanan KIA- KB di Desa Tengah bahwa
indikator :
1. K1
2. Bayi 1
3. Balita 1

Belum mencapai target, sehingga saya berkomitmen bahwa saya akan mengejar target yang
belum tercapai dan akan meningkatkan cakupan sampai 3 bulan ke depan. Apabila saya tidak
dapat memenuhi komitmen saya, maka saya bersedia menerima sanksi yang di berikan.

Demikian surat komitmen ini saya buat agar dapat di pergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui Utan, 5 April 2017

Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Utan Yang Membuat Pernyataan
Bidan Desa

Supriyadi, SKM Mulya Mayasari, Amd. Keb

NIP. 19681231 198903 1 092 NRPTT:

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
 UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Telp.( 0371)23439 Kec. Utan Email
:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
No : 87/007/IV/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Ni Putu Widianingsih, Amd Keb

Jabatan : Bidan Desa Jorok
Alamat : Desa Jorok

Dengan ini menyatakan bahwa berdasarkan laporan bulanan KIA- KB di desa Jorok bahwa
indikator :
1. K1
2. Persalinan Nakes
3. Bayi 1

Belum mencapai target, sehingga saya berkomitmen bahwa saya akan mengejar target yang
belum tercapai dan akan meningkatkan cakupan sampai 3 bulan ke depan. Apabila saya tidak
dapat memenuhi komitmen saya, maka saya bersedia menerima sanksi yang di berikan.

Demikian surat komitmen ini saya buat agar dapat di pergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui Utan, 5 April 2017

Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Utan Yang Membuat Pernyataan
Bidan Desa

Supriyadi, SKM Ni Putu Widianingsih, Amd. Keb

NIP. 19681231 198903 1 092 NRPTT:
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Telp.( 0371)23439 Kec. Utan Email
:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
No : 88/007/IV/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Deys Yuniar, Amd Keb

Jabatan : Bidan Desa Orong Bawa
Alamat : Desa Orong Bawa

Dengan ini menyatakan bahwa berdasarkan laporan bulanan KIA- KB di Desa Orong Bawa
bahwa indikator :
1. K4
2. Pelayanan Komplikasi Maternal tertanggani
3. Bayi 4
4. Balita 1
5. Balita 2

Belum mencapai target, sehingga saya berkomitmen bahwa saya akan mengejar target yang
belum tercapai dan akan meningkatkan cakupan sampai 3 bulan ke depan ( bulan Juni 2017 ).
Apabila saya tidak dapat memenuhi komitmen saya, maka saya bersedia menerima sanksi yang
di berikan.

Demikian surat komitmen ini saya buat agar dapat di pergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui Utan, 5 April 2017

Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Utan Yang Membuat Pernyataan
Bidan Desa

Supriyadi, SKM Deys Yuniar Amd. Keb

NIP. 19681231 198903 1 092 NRPTT:
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Telp.( 0371)23439 Kec. Utan Email
:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
No : 89/007/IV/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Umiana, Amd Keb

Jabatan : Bidan Desa Stowe Bramg
Alamat : Desa Stowe Brang

Dengan ini menyatakan bahwa berdasarkan laporan bulanan KIA- KB di Desa Stowe Brang
bahwa indikator :
1. Pelayanan komplikasi maternal tertanggani
2. Pelayanan neonatal di tangani
3. Bayi 1

Belum mencapai target, sehingga saya berkomitmen bahwa saya akan mengejar target yang
belum tercapai dan akan meningkatkan cakupan sampai 3 bulan ke depan. Apabila saya tidak
dapat memenuhi komitmen saya, maka saya bersedia menerima sanksi yang di berikan.

Demikian surat komitmen ini saya buat agar dapat di pergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui Utan, 5 April 2017

Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Utan Yang Membuat Pernyataan
Bidan Desa

Supriyadi, SKM Umiana Amd. Keb

NIP. 19681231 198903 1 092 NRPTT.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Telp.( 0371)23439 Kec. Utan Email
:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
No : 90/007/IV/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Ni Putu Susiani Lestari Putri, Amd Keb

Jabatan : Bidan Desa Motong
Alamat : Desa Motong

Dengan ini menyatakan bahwa berdasarkan laporan bulanan KIA- KB di Desa Motong bahwa
indikator :
1. K1 & KN 4
2. Pelayanan komplikasi maternal tertanggani
3. Kunjungan Nifas
4. KN 1 & KN 3
5. Bayi 4
6. Balita 1 & Balita 2

Belum mencapai target, sehingga saya berkomitmen bahwa saya akan mengejar target yang
belum tercapai dan akan meningkatkan cakupan sampai 3 bulan ke depan. Apabila saya tidak
dapat memenuhi komitmen saya, maka saya bersedia menerima sanksi yang di berikan.

Demikian surat komitmen ini saya buat agar dapat di pergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui Utan, 5 April 2017

Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Utan Yang Membuat Pernyataan
Bidan Desa

Supriyadi, SKM Ni Putu Susiani Lestari P. Amd. Keb

NIP. 19681231 198903 1 092 NRPTT:
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Telp.( 0371)23439 Kec. Utan Email
:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
No : 91/007/IV/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Usmiaty, Amd Keb

Jabatan : Bidan Desa Pukat
Alamat : Desa Pukat

Dengan ini menyatakan bahwa berdasarkan laporan bulanan KIA- KB di Desa Pukat bahwa
indikator :
1. K4
2. Pelayanan komplikasi maternal tertanggani
3. Persalinan Nakes & Faskes
4. Bayi 1
5. Balita 1

Belum mencapai target, sehingga saya berkomitmen bahwa saya akan mengejar target yang
belum tercapai dan akan meningkatkan cakupan sampai 3 bulan ke depan ( bulan Juni 2017).
Apabila saya tidak dapat memenuhi komitmen saya, maka saya bersedia menerima sanksi yang
di berikan.

Demikian surat komitmen ini saya buat agar dapat di pergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui Utan, 5 April 2017

Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Utan Yang Membuat Pernyataan
Bidan Desa

Supriyadi, SKM Usmiaty, Amd Keb

NIP. 19681231 198903 1 092 NIP. 19760425 200604 2 203
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Telp.( 0371)23439 Kec. Utan Email
:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
No : 92/007/IV/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Sri Wahyuningsih, Amd Keb

Jabatan : Bidan Desa Lab. Bajo
Alamat : Desa Lab. Bajo

Dengan ini menyatakan bahwa berdasarkan laporan bulanan KIA- KB di Desa Lab.Bajo bahwa
indikator :
1. K4
2. Pelayanan komplikasi maternal tertanggani
3. Balita 1

Belum mencapai target, sehingga saya berkomitmen bahwa saya akan mengejar target yang
belum tercapai dan akan meningkatkan cakupan sampai 3 bulan ke depan. Apabila saya tidak
dapat memenuhi komitmen saya, maka saya bersedia menerima sanksi yang di berikan.

Demikian surat komitmen ini saya buat agar dapat di pergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui Utan, 5 April 2017

Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Utan Yang Membuat Pernyataan
Bidan Desa

Supriyadi, SKM Sri Wahyuningsih, Amd Keb

NIP. 19681231 198903 1 092 NRPTT:
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Telp.( 0371)23439 Kec. Utan Email
:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
No : 92/007/IV/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Citra Apriani Rayes, Amd Keb

Jabatan : Bidan Desa Lab. Bajo
Alamat : Desa Lab. Bajo

Dengan ini menyatakan bahwa berdasarkan laporan bulanan KIA- KB di Desa Bale Brang
bahwa indikator :
1. K4
2. Pelayanan komplikasi maternal tertanggani
3. Balita 1

Belum mencapai target, sehingga saya berkomitmen bahwa saya akan mengejar target yang
belum tercapai dan akan meningkatkan cakupan sampai 3 bulan ke depan. Apabila saya tidak
dapat memenuhi komitmen saya, maka saya bersedia menerima sanksi yang di berikan.

Demikian surat komitmen ini saya buat agar dapat di pergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui Utan, 5 April 2017

Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Utan Yang Membuat Pernyataan
Bidan Desa

Supriyadi, SKM Citra Apriani Rayes, Amd Keb

NIP. 19681231 198903 1 092 NRPTT: