SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN BARANG / JASA

Pekerjaan Perencanaan Pembangunan Perpustakaan MAN 5 Amuntai
Kabupaten Hulu Sungai Utara Tahun Anggaran 2010

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : BAKIR MULYADI, ST

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : PT / CV / Firma / Koperasi ……..
dan atas nama : CV. GAMBAR KONSULTAN
Alamat : Jl. HKSN Komp. AMD Blok A.12 No.83 RT.40 Banjarmasin
Telepon /Fax : 0511 – 4313178 / -
Email :-

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui Pengadaan Barang / Jasa yang
akan dilaksanakan oleh Kementerian Agama Kabupaten Hulu Sungai Utara, maka dengan ini
saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan paket Pekerjaan Perencanaan
Pembangunan Perpustakaan MAN 5 Amuntai Kabupaten Hulu Sungai Utara sampai selesai.

Demikian penyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Banjarmasin, 1 Pebruari 2010

CV. GAMBAR KONSULTAN

BAKIR MULYADI, ST
Direktur
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka Pengadaan Barang/Jasa Pekerjaan
Perencanaan Pembangunan Perpustakaan MAN 5 Amuntai Kabupaten Hulu Sungai Utara Tahun
Anggaran 2010 dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek KKN.

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/ berwenang apabila mengetahui ada indikasi
KKN di dalam proses Pengadan ini.

3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan,
dan profesional dalam rangka mengarahkan segala kemampuan dan sumber daya secara
optimal untuk memberikan hasil kerja yang terbaik mulai dari penyiapan penawaran,
pelaksanaan dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini.

4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan
pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang belaku.

Banjarmasin, 1 Pebruari 2010

1. Pejabat Pembuat Komitmen : H. MUNSI (………………….…)

2. Panitia Pengadaan : YADI ILHAMI, SH.I.MH. (………….………….)

Ketua

H. SAIFUDDIN, SH.MH (……………………..)

Sekretaris

NOR IFANSYAH (….……….…………)

Anggota

3. Penyedia Jasa : BAKIR MULYADI, ST (….....…………....…)

CV. Gambar Konsultan Direktur
 Formulir Isian Penilaian Kualifikasi

Pengadaan Jasa Konsultan

Pekerjaan Perencanaan Pembangunan Perpustakaan MAN 5 Amuntai
Kabupaten Hulu Sungai Utara Tahun Anggaran 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BAKIR MULYADI, ST

Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk
Dan atas nama : CV. GAMBAR KONSULTAN
Alamat : Jl. HKSN Komp. AMD Blok A.12 No.83 RT.40 Banjarmasin
Telepon/Fax : 0511 – 4313178 / -
Email :-

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat 

Akte Notaris HERLIENA, SH No. 6 Tanggal 06 Desember 2000 dan Akte Perubahan
Notaris HERLIENA, SH, No. 12 Tanggal 9 Januari 2010 ;
2. Saya/Perusahaan Saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan
pengadilan ;
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan
dengan kondite Profesional Saya ;

Data – data saya / perusahaan saya adalah sebagai berikut :

Data Administrasi

1. Umum

1. Nama Perusahan : CV. GAMBAR KONSULTAN

2. Status Perusahaan
: Pusat x Cabang

3. Alamat : Jl. HKSN Komp. AMD Blok A.12 No.83 RT.40 Bjm
No. Telpon : 0511 - 4313178
No. Fax : -
Email

4. Alamat Kantor Cab. : -

b. Ijin Usaha Jasa Konstruksi

No. SIUJK : 1-038338-6304-1/3-16143 Tanggal 7 Februari 2008

Masa berlaku ijin usaha : s.d. tanggal 31 Desember 2010
Instansi pemberi Ijin :

c. Sertifikat Badan Usaha

Sertifikasi Badan Usaha

(SBU ):
Nomor : 0011/INKINDO/16/3/08
Masa Berlaku : s.d. tanggal 03 Maret 2011
Klasifikasi : Kecil
Bidang : Sipil
Sub Bidang : 11001 11002 11003 11004 12001, 12002, 12003, 12004
15001 15002 31001 31002 31003 31004
Layanan Kualifikasi : Gred-2

d. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian
a. Nomor Akta : 6
b. Tanggal : 06 Desember 2000
c. Nama Notaris : HERLIENA, S.H.

2. Akta Perubahan terakhir

a. Nomor Akta : 12
b. Tanggal : 9 Januari 2010
c. Nama Notaris : HERLIENA, S.H

e. Pengurus Perusahaan

1. Komisaris

Jabatan dalam
No. Nama Alamat
Perusahan

1 JUMLIADI Jl. Belitung Darat Gg, Karya 5 Komisaris Utama

RT.43 Banjarmasin
 2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

Jabatan dalam
No Nama Alamat
Perusahan

Jl. Cempaka Putih Gg.3 RT.10

1. BAKIR MULYADI, ST Direktur
Banjarmasin

f. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham

No Nama Jumlah Saham Nilai Saham

1 Jumliadi 100 % Rp. 1.000.000,00

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak 01.879.445.3-731.000

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun 2009

Tahun terakhir Nomor/Tanggal 731.03.00000033
Tgl. 10 Maret 2010

3. Laporan Bulanan 3 bulan terakhir S- /WPJ.29/KP.0107/PPN/2009 Nopember 2009

Nomor/Tanggal PPN S-26877/WPJ.29/KP.0107/PPN/2009 Desember 2009
S-828/WPJ.29/KP.0107/PPN/2010 Januari 2010

PPh Pasal 21 S- /WPJ.29/KP.0103/MSP21/2009 Nop. 2009

S-036707/WPJ.29/KP.0103/MSP21/2009 Des. 2009
S-000960/WPJ.29/KP.0103/MSP21/2010 Januari 2010

PPh Pasal 25 S- /WPJ.29/KP.0103/2009 Nopember 2009

S-28571/WPJ.29/KP.0103/2009 Desember 2009
S-01093/WPJ.29/KP.0103/2010 Januari 2010
 S-828/WPJ.29/KP.0107/PPN/2010 Januari 2010
S-3210/WPJ.29/KP.0107/PPN/2010 Pebruari 2010
S-4829/WPJ.29/KP.0107/PPN/2010 Maret 2010

S-000960/WPJ.29/KP.0103/MSP21/2010 Januari 2010

S-004217/WPJ.29/KP.0103/MSP21/2010 Pebruari 2010
g. S-006504/WPJ.29/KP.0103/MSP21/2010 Maret 2010
h.
i. S-010903/WPJ.29/KP.0103/2010 Januari 2010
j. S-0346/WPJ.29/KP.0103/2010 Pebruari 2010
k. S-05265/WPJ.29/KP.0103/2010 Maret 2010
l. Data Personalia

Tenaga Ahli / Teknis

Jabatan Dalam Pengalaman

No. Nama Tgl/Bln/Thn Lahir Pendidikan Profesi Keahlian Sertifikat/Ijazah
Proyek Kerja (Tahun)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
m. Data Pengalaman Perusahaan 7 (tujuh) Tahun Terakhir

Pemberi Tugas / Pengguna

Bidang / Sub Kontrak *) Tanggal Selesai Menurut
Jasa
No Nama Paket Pekerjaan Bidang Lokasi
Pekerjaan Berita Acara
Nama Alamat Telp. No. / Tanggal Nilai Kontrak
Serah Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1. Pengawasan Pembuatan Jasa Kabupaten Dinas Jl. Singakrsa 640/05/PA/WAS- 34.760.000,- 9 Des. 2008 9 Des. 2008
Dermaga Kecamatan Daha Inspeksi HSS Pekerjaan No.17 DRM/DPU/VIII/2008
Barat dan Pemandian Obyek Umum Kandangan Tgl. 12 Agust. 2008
Wisata Loksado
n. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

Pemberi Tugas / Pengguna

Kontrak *) Progres Terakhir
Sub Bidang Jasa
No Bidang Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan Prestasi
Nama Alamat Telp No / Tanggal Nilai Tanggal
Kerja ( % )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
- - - - - - - - - -

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang
kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam Daftar Hitam Perusahaan
dalam jangka waktu 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Banjarmasin, 1 Pebruari 2010

CV. GAMBAR KONSULTAN

BAKIR MULYADI, ST
Direktur