KEPUTUSAN DIREKTUR

UPTD RUMAH SAKIT UMUM SOFIFI

Nomor : ..........................
Tentang
PROGRAM KERJA KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

DIREKTUR UPTD RUMAH SAKIT UMUM SOFIFI,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
UPTD Rumah Sakit Umum Sofifi sesuai dengan undang-undang dan
peraturan yang berlaku diperlukan ketentuan yang jelas mengenai program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di UPTD RS Umum Sofifi;
b. bahwa untuk maksud tersebut pada butir a di atas perlu diberlakukan
Kebijakan Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di UPTD RS
Umum Sofifi yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Buku Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit Tahun 1994
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 1691/MenKes/Per/VII/2011tentang
Keselamatan Pasien Di Rumah Sakit
5. Surat Keputusan Gubernur Maluku Utara Nomor : .........................
tentang Hospital By Law UPTD RS Umum Sofifi.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PROGRAM PENINGKATAN MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT;
KESATU : Memberlakukan Kebijakan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
di UPTD RS Umum Sofifi seperti tersebut dalam lampiran Surat Keputusan ini;
KEDUA : Kebijakan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di UPTD RS
Umum Sofifi untuk dapat dilaksanakan dan digunakan sebagai acuan pelaksanaan
kegiatan;
KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya Surat Keputusan ini dibebankan
pada Anggaran Biaya UPTD RS Umum Sofifi;
KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun terhitung mulai dari tanggal
ditetapkan, dengan ketentuan bahwa apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam penetapannya, akan dilakukan perbaikan kembali sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
Direktur,

Dr. Silvi Umaternate, M.Kes.

 LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR UPTD RUMAH
SAKIT UMUM SOFIFI
NOMOR
TENTANG PROGRAM KERJA KOMITE
PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

PROGRAM KERJA
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

A. Pendahuluan
Pelayanan yang berkualitas dan keselamatan pasien merupakan isu global dalam pelayanan
kesehatan khususnya pelayanan kesehatan di Rumah Sakit. Kualitas pelayanan merupakan suatu
kondisi dinamis yang berhubungan dengan produk, jasa, manusia, proses dan lingkungan yang
memenuhi atau melebihi harapan. Kualitas pelayanan dinilai berdasarkan lima dimensi yaitu
keandalan pelayanan (reliability) yaitu kemampuan Rumah Sakit memberikan pelayanan sesuai
dengan yang dijanjikan secara akurat dan terpercaya, bukti langsung (tangibles) yaitu kemampuan
Rumah Sakit membuktikan eksistensinya kepada pihak eksternal berupa penampilan fisik,
peralatan, personil dan media komunikasi, daya tanggap (responsiveness) yaitu suatu kebijakan
untuk membantu dan memberikan pelayanan yang cepat dan tepat serta informasi yang jelas kepada
pasien, jaminan (assurance) yaitu pengetahuan dan kesopansantunan serta kemampuan para
pegawai Rumah Sakit untuk menumbuhkan rasa percaya diri pasien, empati (empathy) yaitu
memberikan perhatian yang tulus kepada pasien yang bersifat individual atau pribadi berupaya
memahami keinginan pasien.
Seiring dengan semakin kritisnya masyarakat akan tuntutan terhadap pelayanan kesehatan
yang berkualitas, maka fungsi pelayanan kesehatan Rumah Sakit perlu ditingkatkan mulai dari
sumber daya manusia, sarana prasarana dan proses pelayanannya sehingga mampu memberikan
pelayanan yang profesional dan paripurna serta menjamin keselamatan pasien secara
berkesinambungan.
Rumah Sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat pakar, dan
padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di Rumah Sakit menyangkut berbagai
fungsi pelayanan yang mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar pelayanan Rumah
Sakit baik, aman dan bermutu maka Rumah Sakit harus memiliki sumber daya manusia yang
professional baik di bidang teknis medis maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan
meningkatkan mutu, Rumah Sakit harus mempunyai suatu ukuran untuk peningkatan mutu,
mempunyai berbagai SPO dan sarana prasarana untuk menjamin keselamatan pasien.
Agar upaya peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien Rumah Sakit Umum Sofifi
dapat seperti yang diharapkan maka dibentuklah Komite Mutu dan Keselamatan Pasien yang
ditugaskan untuk menjadi “penggerak” dalam gerakan keselamatan pasien.
Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien di Rumah Sakit
Umum Sofifi dapat diartikan sebagai keseluruhan upaya dan kegiatan secara komprehensif dan
integratif untuk memantau, menilai, memecahkan masalah-masalah yang ada dan mencari jalan
keluarnya.
B. Tujuan Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Sofifi
1. Tujuan Umum
Sebagai konsep dasar Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dalam upaya
untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum Sofifi.
2. Tujuan Khusus
a. Tercapainya satu pengertian tentang upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
Rumah Sakit Umum Sofifi
b. Mengetahui konsep dasar dan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah
Sakit Umum Sofifi
c. Mengetahui cara-cara atau langkah-langkah dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum Sofifi
d. Tersusunnya sistem monitoring pelayanan di Rumah Sakit Umum Sofifi melalui indikator
mutu unit dan indikator mutu Rumah Sakit.

C. Kegiatan Komite PMKP

Kegiatan Komite PMKP adalah merancang proses baru atau memperbaiki proses yang ada,
memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif
perubahan untuk meningkatkan kinerja mutu serta keselamatan pasien serta melakukan
pengendalian dokumen.
1. Pengukuran indikator mutu kunci
A. Indikator Area Klinis
a. Angka ketidaklengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat
inap
b. Angka ketidaktepatan waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pemeriksaan
darah rutin dan kimia darah dalam waktu bersamaan di rawat jalan (>140 menit).
c. Angka ketidaktepatan waktu pemberian injeksi antibiotik. Di ruang rawat inap (1
jam sebelum atau 1 jam sesudah dari jadwal).
d. Angka ketidaktepatan peresepan obat (10 item).
e. Angka ketidaktepatan waktu penyediaan dokumen rekam medis,pelayanan rawat
jalan( > 15 menit).
f. Angka capaian indikator PPI yang meliputi : plebitis,ISK,ILO,VAP,HAP, dan
decubitus.
B. Indikator Area Manajemen
a. Angka ketidaktepatan waktu pelaporan surveilans dan KIA ke dinas kesehatan
provinsi maluku utara (>tgl 10).
b. Angka kejadian pasien pulang atas permintaan sendiri (APS).
c. Angka ketidakpuasan pasien rawat inap terhadap pelayanan administrasi pulang di
ruang rawat inap.
d. Angka demografi 10 penyakit terbanyak di ruang rawat inap Rumah Sakit Umum
Sofifi.
e. Angka ketidakpatuhan pemakaian APD di instansi loundry.
C. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
a. Angka penggunaan gelang identitas.
b. Angka ketidaktepatan verifikasi dan tanda tangan dokter dalam 24 jam pada
verbal Order.
 c. Angka tidak dilaksanakannya double check dan labelisasi pada obat golongan
elektrolit konsentrat tinggi.
d. Angka ketidaktepatan penendaan pada semua kasus operasi termasuk sisi
(Laterality), multiple struktur atau multiple level.
e. Angka ketidakpatuhan cuci tangan perawat.
f. Angka tidak terpasangnya gelang kuning pada pasien yang berisiko jatuh.

2. Pengukuran indikator mutu unit kerja

3. Monitoring pelaksanaan program PMKP Rumah Sakit

D. Cara Melaksanakan Kegiatan

a. Pengukuran indikator mutu kunci
1) Mengembangkan indikator-indikator area klinik, manajerial, sasaran keselamatan
pasien
2) Berkoordinasi dengan seluruh unit untuk pengumpulan data.
3) Membuat laporan dan analisa pencapaian indikator
b. Pengukuran indikator mutu unit kerja
1) Berkoordinasi dengan seluruh unit untuk pengumpulan data indikator mutu unit kerja
2) Melakukan monitoring kegiatan peningkatan mutu unit kerja
3) Menerima tembusan laporan pencapaian indikator mutu unit kerja
c. Monitoring pelaksanaan program PMKP Rumah Sakit
1) Mengembangkan kegiatan pengumpulan data indikator mutu, Insiden Keselamatan
Pasien (IKP) serta sasaran keselamatan pasien Rumah Sakit Umum Sofifi.
2) Melakukan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien melalui
pengukuran indikator kinerja mutu dan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) serta
sasaran keselamatan pasien yang dilakukan oleh uni terkait.

E. Sasaran
1. Pengukuran indikator mutu kunci
a. Terpilihnya indikator-indikator area klinik, manajerial, sasaran keselamatan pasien
b. Terukurnya indikator-indikator area klinik, manajerial, sasaran keselamatan pasien
c. Terkumpulnya data indikator mutu kunci
d. Adanya laporan dan analisa pencapaian indikator IAK, IAM dan ISKP
2. Pengukuran indikator mutu unit kerja
a. Terkumpulnya data indikator mutu unit kerja
b. Termonitornya kegiatan peningkatan mutu unit kerja melalui laporan bulanan, triwulan
dan tahunan.
3. Monitoring pelaksanaan program PMKP Rumah Sakit
Melakukan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien melalui
pengukuran indikator kinerja mutu dan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) serta sasaran
keselamatan pasien yang dilakukan oleh unit terkait.
F. EVALUASI, PENCATATAN DAN PELAPORAN
1. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
Dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan secara berkala
2. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
1. Pencatatan bulanan data indikator mutu
2. Pencatatan dan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
3. Rekapitulsi bulanan
4. Analisa
5. Rencana tindak lanjut
6. Monev kegiatan secara berkala

G. PENUTUP
Dengan adanya Program Kerja Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Tahun
2019/2020 diharapkan dapat menjadi acuan atau pedoman Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) untuk melakukan perbaikan dalam hal pelayanan pasien dalam upaya
Peningkatan program kerja komite Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Umum
Sofifi.