Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Rekom RS

    Diunggah oleh

    yudha
    6 tayangan2 halaman
    Form rekom sipa RS

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Form rekom sipa RS

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    6 tayangan2 halaman

    Form Rekom RS

    Diunggah oleh

    yudha
    Form rekom sipa RS

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI

    IJIN PRAKTIK DI RUMAH SAKIT / PUSKESMAS

    Kepada Yth. (isi dengan huruf kapital)


    Ketua PC IAI Sidoarjo

    Bersama ini saya mengajukan permohonan rekomendasi ijin praktik dengan data sebagai berikut:
    a. DATA PEMOHON
    Nomor KTP : ............................................
    No. KTA : ............................................
    Nama Lengkap
    : ...........................................................................................................
    Gelar : ...................................................................
    Tempat, Tgl Lahir : ..........................................., ....... - ....... - ............... (Tanggal-Bulan-
    Tahun)
    Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan
    Agama ....................................
    Alamat : ......................................................................................... (sesuai
    KTP)
    .........................................................................................................
    Desa/Kelurahan
    ...........................................................................................................
    Kecamatan .........................................................................................................
    ..
    Kab./Kota
    ...........................................................................................................
    Provinsi .........................................................................................................
    ..
    Handphone : ........................................................................................................
    ...
    Email : ........................................................................................................
    ...
    No. STRA
    : ...........................................................................................................
    Masa Berlaku s/d : ......... - ......................... - ................ (Tanggal-Bulan-Tahun)
    No. Sertifikat Kompetensi
    : ...........................................................................................................
    Masa Berlaku s/d : ......... - ......................... - ................ (Tanggal-Bulan-Tahun)

    b. DATA SARANA KEFARMASIAN


    Nama Sarana
    : ...........................................................................................................
    Alamat Lengkap
    : ...........................................................................................................
    Desa/Kelurahan
    ...........................................................................................................
    Kecamatan .........................................................................................................
    ..
    Kab./Kota
    ...........................................................................................................
    Provinsi .........................................................................................................
    ..
    No. Telp. Intansi :
    ...........................................................................................................
    Jenis Sarana : Rumah Sakit Puskesmas
    Sebagai : Apoteker Penanggung Jawab Apoteker Praktek
    FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI
    IJIN PRAKTIK DI RUMAH SAKIT / PUSKESMAS

    Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

    Sidoarjo, ....................................................
    Pemohon,

    ....................................................................

    Anda mungkin juga menyukai