SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini saya,

N a m a (lengkap dengan gelar) : ……………………………………………(P/L)*
Tempat / Tanggal Lahir : ……………………/……………………………
Alamat / Telepon Tempat Tinggal : …………………………………………………
……………………………
Alamat / Telepon Surat Menyurat : …………………………………………………
……………………………
Nomor Anggota IAI : …………………………………………………
Nomor KTP : …………………………………………………

Dengan ini menyatakan sanggup untuk menjalankan pengabdian profesi di :

Nama Sarana : ...……………………………………………….

Alamat : …………………………………………………
: …………………………………………………
No.Telp.Sarana : …………………………………………………

sebagai

APOTEKER PRAKTEK

Sesuai dengan Kode Etik Apoteker dan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku dan sesuai dengan
Ketentuan Organisasi, maka saya sanggup melaksanakan praktek profesi sesuai dengan peraturan yang
berlaku dan sumpah jabatan saya sebagai Apoteker.

Apabila saya tidak memenuhi isi dari Surat Pernyataan ini, saya sanggup untuk dikenakan sanksi yaitu
pencabutan Rekomendasi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat saya laksanakan dengan sebaik-
baiknya.

Sidoarjo, ……………………..

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6.000,-

(………………………………………….)

Ket. Coret yang tidak perlu (*)