SCREENING COVID 19

( RAHASIA )

POLI : UGD : RUANGAN :

Nama : Pekerjaan :
Ttl/ umur : Agama :
Jenis kelamin : Jaminan : BPJS-KIS / umum
Alamat / no tlp:

Datang dari daerah/ negara :

Tanggal kedatangan :
Tanggal timbul gejala :
Tanggal berobat :
Tanggal pemantauan :
Gejala :

Rapid test / swab :

no kasus
1 Suspek
- ISPA ( demam/batuk/sesak/sakit tenggorokan/pilek/pneumonia ) dan riwayat
perjalanan/tinngal di wilayah transmisi lokal 14 hari terakhir
- ISPA dan riwayat kontak dg kasus konfirmasi/probable covid 19
- ISPA berat / pneumonia berat yang membutuhkan perawatan di RS.
2 Probable
- Kasus suspek dengan ISPA berat/ARDS/meninggal dg gambaran klinis yang meyakinkan
covid 19 dan belum ada hasil pemeriksaan RT-PCR
3 Konfirmasi
- RT- PCR positif baik simptomatik maupun asimtomatik.
4 Kontak erat
- Riwayat kontak ( tatap muka dg jarak <1 m selama >15 menit / sentuhan fisik / pemberi
perawatan tanpa APD standar / situasi lainnya ) dg kasus probable atau konfirmasi covid 19.
5 Pelaku perjalanan
- Perjalanan domestik / internasional pada 14 hari terakhir
6 Discarded
- status suspek dg RT -, PCR – dua hari berturut-turut.
- Status kontak erat yg telah selesai karantina 14 hari
7 Selesai isolasi
- Kasus konfirmasi asimptomatik, tidak dilakukan follow ip RT-PCR di tambah 10 hari isolasi
madiri sejak pengambilan spesimen diagnosis konfirmasi
- Kasus probable/konfirmasi simptomatik tidak dilakukan follow up RT-PCR 10 hari sejak tgl
onset ditambah min. 3 hari setelah tdk menunjukan gejala ISPA
- Kasus probable/konfirmasi simptomatik Follow up RT-PCR 1 kali negatif ditambah min. 3 hari
setelah tdk lagi menunjukan gejala ISPA
8 Kematian
- Kasus konfirmasi / probable COVID 19 yg meniggal.

Diagnosa akhir :

Kopo, ............../.................20....

Pemeriksa

(..................................................)