Anda di halaman 1dari 18

Kategori pasien :

Jenis kelamin :
ISI DATA DASAR PASIEN :

S:

O:
Pemeriksaan Fisik :
Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
THT : kesan tenang
Leher :Pembesaran KGB (-), pemebesaran kelenjar Thyroid (-)
Cor : S1S2 tunggal regular, murmur (-)
Pulmo : ves (+/+), wh (-/-), Rh (-/-)
Abdomen : distensi (-), BU (+) normal,
Ekstremitas : akral hangat (++/++), edema (-/-), CRT <2 dtk

Rencana Pemeriksaan penunjang :

DIAGNOSA :

ISI DATA PENATALAKSANAAN :

1. Kategori pasien : Medik


Jenis kelamin : perempuan
ISI DATA DASAR PASIEN : Ny. PH, 64 th

S : Anamnesis: Pasien mengeluh pusing berputar 2 hari. Muntah (+) mual


(+). Telinga terasa berdenging. Riwayat HT dan HNP.

O:KU:cukup
Kes:CM,GCS4-5-6
TD 190/120, HR 70, RR 20, Suhu 3
Pemeriksaan Fisik :
Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
THT : kesan tenang
Leher :Pembesaran KGB (-), pemebesaran kelenjar Thyroid (-)
Cor : S1S2 tunggal regular, murmur (-)
Pulmo : ves (+/+), wh (-/-), Rh (-/-)
Abdomen : distensi (-), BU (+) normal,
Ekstremitas : akral hangat (++/++), edema (-/-), CRT <2 dtk

Rencana Pemeriksaan penunjang : -

DIAGNOSA : BPPV, HT emergency

ISI DATA PENATALAKSANAAN :


Inj Dipenhidramin hcl 1 amp IV
Inj metamizole sodium 1 amp IV
Inj pantoprazole 40 mg 1 amp IV
Inj Ondansentron 8 mg 1 amp IV
Obat pulang :
Amlodipin 5 mg 1x1 tab PO
Betahistin 6 mg 3x1 tab PO
Lansoprazole 30 mg 2x1 caps PO

2. Kategori pasien : medik


Jenis kelamin : perempuan
ISI DATA DASAR PASIEN : An. MP, 8 th, BB 22 kg

S : Anamnesis: Pasien mengeluh mual muntah 4x, BAB cair 4 hari,


demam, 4 hari tidak membaik dengan obat. Batuk pilek (-). BAB cair tidak
berdarah, tidak berlendir. BAK tidak ada keluhan.

O:
KU:cuku
Kes:CM,GCS4-5-6
HR 132, RR 31, Suhu 37,1
Pemeriksaan Fisik :
Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
THT : kesan tenang
Leher :Pembesaran KGB (-), pemebesaran kelenjar Thyroid (-)
Cor : S1S2 tunggal regular, murmur (-)
Pulmo : ves (+/+), wh (-/-), Rh (-/-)
Abdomen : distensi (-), BU (+) normal,
Ekstremitas : akral hangat (++/++), edema (-/-), CRT <2 dtk

Rencana Pemeriksaan penunjang :

DIAGNOSA : GEA

ISI DATA PENATALAKSANAAN :


IVFD D51/2 NS 10tpm
Ondansentron 1 mg 3x1 tab PO
Paracetamol syr 250 mg 3x1 cth PO
Protexin 1/3 + cobazim ½ -> 2x1 caps PO

3. Kategori pasien : MEDIK


Jenis kelamin : laki -laki
ISI DATA DASAR PASIEN : Tn. Ab, 50 th

S :Pasien mengeluh nyeri kepala terasa kaku di leher hingga


kepala. Berdenyut (-), berputar (-). Badan terasa pegal-pegal. Nyeri
perut seperti kembung. Demam (-), mual muntah (-)

O:
KU:cukup
Kes:CM,GCS4-5-6
TD 160/90, HR 100, RR 20, Suhu 36,7
Pemeriksaan Fisik :
Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
THT : kesan tenang
Leher :Pembesaran KGB (-), pemebesaran kelenjar Thyroid (-)
Cor : S1S2 tunggal regular, murmur (-)
Pulmo : ves (+/+), wh (-/-), Rh (-/-)
Abdomen : distensi (-), BU (+) normal,
Ekstremitas : akral hangat (++/++), edema (-/-), CRT <2 dtk

Rencana Pemeriksaan penunjang : EKG : sinus rythm

DIAGNOSA : Cephalgia, HT
ISI DATA PENATALAKSANAAN :
Inj metamizole sodium 500 mg 1 amp IV
Inj pantoprazole 40 mg 1 vial IV
Amlodipin1x5mg
Obat pulang
Vit B komplex 1x1 tab PO
Paracetamol 500 mg 3x1 tab PO
Amlodipin1x5mg

4. Kategori pasien : medik


Jenis kelamin : perempuan
ISI DATA DASAR PASIEN : Ny. Mu, 45 th

S : Pasien mengeluh nyeri pinggang kiri sejak 2 hari. Nyeri


hilang timbul. BAK sering, hingga 30x dalam sehari. BAK panas (-),
anyeng2an (-), demam (-), mual muntah (-)

O:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 160/100, HR 70, RR 20, Suhu 36,4
Kepala: normocephal, anemis -, ikterik -, sianosis –
Leher: deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-)
Thorax:
c/ S1S2 tunggal, efusi -, gallop -. Murmur –
p/ simetris kanan kiri, vesikuler +/+, rh -/-, wh -/-
Abdomen: flat, BU (+) N, timpani, soepel
Punggung: nyeri ketok CVA -/+
Extremitas: akral hangat, sianosis –

Rencana Pemeriksaan penunjang : dl , ul, usg

DIAGNOSA : Colic renal, ISK, HT

ISI DATA PENATALAKSANAAN :


IVFD RL 20 tpm
Inj ranitidine 2x50mg IV
Inj ketorolac 2x30mg IV
PO amlodipine 1x10mg
Control poli urologi
5. Kategori pasien :
Jenis kelamin :
ISI DATA DASAR PASIEN :

S : Pasien mengeluh lemas, mudah lelah. Perut terasa sebah.


Mual muntah (-), demam (-), sesak (-), pusing (-), Riwayat CKD rencana
HD besok.

O:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 140/90, HR 92, RR 20, Suhu 36
Pemeriksaan Fisik :
Kepala : konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-)
THT : kesan tenang
Leher :Pembesaran KGB (-), pemebesaran kelenjar Thyroid (-)
Cor : S1S2 tunggal regular, murmur (-)
Pulmo : ves (+/+), wh (-/-), Rh (-/-)
Abdomen : distensi (-), BU (+) normal,
Ekstremitas : akral hangat (++/++), edema (-/-), CRT <2 dtk

Rencana Pemeriksaan penunjang : -

DIAGNOSA : CKD on HD + dyspepsia

ISI DATA PENATALAKSANAAN :


Inj pantoprazole 40 mg 1 amp IV
Inj metamizole sodium 500 mg amp IV
Inj ondansentron 8 mg amp IV
Obat pulang :
Lansoprazole 30 mg 2x1 caps PO
Ondansentron 8 mg 3x1 tab PO

6. Kategori pasien : medik


Jenis kelamin : laki laki
ISI DATA DASAR PASIEN : An. SA, 8 th, 29kg

S : Pasien dikeluhkan nyeri perut 3 hari, nyeri perut hilang


timbul. Pasien juga sebelumnya diare namun sudah berobat dan
membaik. Nafsu makan menurun. Diare lender darah (-), demam (-),
mual muntah (-)

O:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
HR 100, RR 18, Suhu 36,5
Pemeriksaan Fisik :
Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
THT : kesan tenang
Leher :Pembesaran KGB (-), pemebesaran kelenjar Thyroid (-)
Cor : S1S2 tunggal regular, murmur (-)
Pulmo : ves (+/+), wh (-/-), Rh (-/-)
Abdomen : distensi (-), BU (+) normal,
Ekstremitas : akral hangat (++/++), edema (-/-), CRT <2 dtk

Rencana Pemeriksaan penunjang : -

DIAGNOSA : Colic abdomen, GEA

ISI DATA PENATALAKSANAAN :


PO paracetamol syr 3x C I
PO curcuma syr 1x C I
Obat anti diare dari dokter dilanjutkan

7. Kategori pasien : medik


Jenis kelamin : laki – laki
ISI DATA DASAR PASIEN : Ny. T, 34 th

S : Pasien mengeluh nyeri pinggang belakang menjalar hingga


ke kaki kanan. Pasien sering mencuci dengan posisi bungkuk.

O:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 120/80, HR 92, RR 20, Suhu 36
Pemeriksaan Fisik :
Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
THT : kesan tenang
Leher :Pembesaran KGB (-), pemebesaran kelenjar Thyroid (-)
Cor : S1S2 tunggal regular, murmur (-)
Pulmo : ves (+/+), wh (-/-), Rh (-/-)
Abdomen : distensi (-), BU (+) normal,
Ekstremitas : akral hangat (++/++), edema (-/-), CRT <2 dtk

Rencana Pemeriksaan penunjang : rotgen lumbosacral : normal

DIAGNOSA : LBP

ISI DATA PENATALAKSANAAN :


Inj metamizole sodium 500 mg 1 amp IV
Inj ranitidin 1 amp IV
Obat pulang:
Analsik 3x1 tab
Ranitidine tab 2x1
Control poli saraf

8. Kategori pasien : bedah


Jenis kelamin : laki laki
ISI DATA DASAR PASIEN : An. RS, 9 tahun, bb 23 kg

S : Pasien post terkena paku pada telapak kaki kanan. Pasien


menggunakan sandal namun paku menembus ke kaki. Nyeri (+),
berdarah (+), kejang (-), mengggigil (-). Riwayat imunisasi tidak lengkap.

O:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
HR 88, RR 26, Suhu 36,6
Pemeriksaan Fisik :
Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
THT : kesan tenang
Leher :Pembesaran KGB (-), pemebesaran kelenjar Thyroid (-)
Cor : S1S2 tunggal regular, murmur (-)
Pulmo : ves (+/+), wh (-/-), Rh (-/-)
Abdomen : distensi (-), BU (+) normal,
Ekstremitas : akral hangat (++/++), edema (-/-), CRT <2 dtk

Rencana Pemeriksaan penunjang : -

DIAGNOSA : vulnus puctum

ISI DATA PENATALAKSANAAN :


Rawat luka
Inj tetagam 125 IU
PO paracetamol syr 3xC I

9. Kategori pasien : medik


Jenis kelamin : perempuan
ISI DATA DASAR PASIEN : Ny. SN, 48 th

S : Pasien mengeluh nyeri pada punggung, menjalar hingga


kaki kanan sejak 1 bulan yll. Riwayat angkat berat > 15kg sehari-harinya.
Nyeri pernah dirasakan juga 1 tahun yang lalu.

O:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 120/80, HR 77, RR 20, Suhu 36,6
Pemeriksaan Fisik :
Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
THT : kesan tenang
Leher :Pembesaran KGB (-), pemebesaran kelenjar Thyroid (-)
Cor : S1S2 tunggal regular, murmur (-)
Pulmo : ves (+/+), wh (-/-), Rh (-/-)
Abdomen : distensi (-), BU (+) normal,
Ekstremitas : akral hangat (++/++), edema (-/-), CRT <2 dtk
Rencana Pemeriksaan penunjang : rotgen lumbosacral: normal

DIAGNOSA : LBP

ISI DATA PENATALAKSANAAN


Inj ketorolac 2x30mg IV
Inj ranitidine 2x50mg IV
Obat pulang:
Analsik 3x1 tab
Ranitidine 2x1 tab
Becom c 1x1 tab
Control poli saraf

10. Kategori pasien : bedah


Jenis kelamin : perempuan
ISI DATA DASAR PASIEN : Ny. Ka, 43 th

S : pasien post KLL motor vs motor, tidak menggunakan helm. Nyeri


kepala (+), mual (-), pingsan (-). Pasien juga mengeluh nyeri pada
pantat. Lemas kaki tangan (-). Muntah (-)

O:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 110/75, HR 83, RR 20, Suhu 36,6
Pemeriksaan Fisik :
Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
THT : kesan tenang
Leher :Pembesaran KGB (-), pemebesaran kelenjar Thyroid (-)
Cor : S1S2 tunggal regular, murmur (-)
Pulmo : ves (+/+), wh (-/-), Rh (-/-)
Abdomen : distensi (-), BU (+) normal,
Ekstremitas : akral hangat (++/++), edema (-/-), CRT <2 dtk
Rencana Pemeriksaan penunjang : -

DIAGNOSA : CKR

ISI DATA PENATALAKSANAAN :


Inj ketorolac 2x30mg IV
Inj ranitidine 2x50mg IV
OBAT PULANG :
Analsik 3x1tab
Ranitidine 2x1 tab
1x24 jam jika ada nyeri kepala dan penurunan kesadaran segera ke IGD

11. Kategori pasien : Medik


Jenis kelamin : laki - laki
ISI DATA DASAR PASIEN : Tn. Da, 75 th

S : Pasien mengeluh nyeri perut sejak 1 minggu. Tidak nafsu


makan, tidak bisa tidur. Mual muntah (-), diare (-), nyeri kepala (+)

O:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 130/80, HR 87, RR 20, SpO2 98%, Suhu 36,6
Pemeriksaan Fisik :
Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
THT : kesan tenang
Leher :Pembesaran KGB (-), pemebesaran kelenjar Thyroid (-)
Cor : S1S2 tunggal regular, murmur (-)
Pulmo : ves (+/+), wh (-/-), Rh (-/-)
Abdomen : distensi (-), BU (+) normal,
Ekstremitas : akral hangat (++/++), edema (-/-), CRT <2 dtk

Rencana Pemeriksaan penunjang : -


DIAGNOSA : dyspepsia

ISI DATA PENATALAKSANAAN :


Inj pantoprazole 40 mg 1 amp IV
Inj metamizole sodium 500 mg amp IV
Inj ondansentron 8 mg amp IV
Obat pulang :
Lansoprazole 30 mg 2x1 caps PO
Ondansentron 8 mg 3x1 tab PO

12. Kategori pasien : medik


Jenis kelamin : laki - laki
ISI DATA DASAR PASIEN : Tn. Da, 75 th

S : Pasien mengeluh nyeri ulu hati sejak 2 hari yll. Tidak nafsu
makan, tidak bisa tidur. Mual + muntah (-), diare (-), nyeri kepala (+)

O:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 130/80, HR 87, RR 20, SpO2 98%, Suhu 36,6
Pemeriksaan Fisik :
Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
THT : kesan tenang
Leher :Pembesaran KGB (-), pemebesaran kelenjar Thyroid (-)
Cor : S1S2 tunggal regular, murmur (-)
Pulmo : ves (+/+), wh (-/-), Rh (-/-)
Abdomen : distensi (-), BU (+) normal,
Ekstremitas : akral hangat (++/++), edema (-/-), CRT <2 dtk

Rencana Pemeriksaan penunjang : EKG : sinus ryhtm

DIAGNOSA : dyspepsia

ISI DATA PENATALAKSANAAN :


Inj Pantoprazole 4 mg 1 vial IV
Inj ondansentron 8 mg 1 amp IV
Inj metamizole sodium 500 mg IV
Obat pulang :
Lansoprazole 30 mg 2x1 caps PO
Sangobion 1x1 tab PO

13. Kategori pasien : medik


Jenis kelamin : laki - laki
ISI DATA DASAR PASIEN : Tn. Ab, 62 th

S : Pasien Datang ke IGD dengan keluhan mual serta muntah sebanyak 3x


sejak 1 jam SMRS. 2 hari sebelumnya pasien mengeluh nyeri ulu hati dan
perut terasa kembung. Kadang tenggorokan dirasa panas hingga sesekali
lidah terasa pahit. BAB dan BAK dalam batas normal. Pasien memiliki
riwayat maag.

O:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 150/80, HR 84, RR 20, Suhu 36
Pemeriksaan Fisik :
Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
THT : kesan tenang
Leher :Pembesaran KGB (-), pemebesaran kelenjar Thyroid (-)
Cor : S1S2 tunggal regular, murmur (-)
Pulmo : ves (+/+), wh (-/-), Rh (-/-)
Abdomen : distensi (-), BU (+) normal,
Ekstremitas : akral hangat (++/++), edema (-/-), CRT <2 dtk

Rencana Pemeriksaan penunjang : EKG : sinus rhtym

DIAGNOSA : dyspepsia + vomiting

ISI DATA PENATALAKSANAAN :


Inj metamizole sodium 500 mg 1 amp IV
Inj pantoprazole 40 mg 1 vial IV
Inj ondansentron 8 mg 1 amp IV
Obat pulang :
Lansoprazole 30 mg 2x1 caps PO
Ondansentron 8 mg 3x1 tab PO bila muntah
14. Kategori pasien : medik
Jenis kelamin : perempuan
ISI DATA DASAR PASIEN : Ny. Kus, 21 th

S : Pasien datang dengan keluhan kapas cotton bud tertinggal


di telinga kiri. Nyeri (+). Pasien mengaku sering mengorek telinga. Riw
keluar cairan dari telinga (-), pendengaran menurun (-)

O:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 110/70, HR 83, RR 20, Suhu 36,6
Pemeriksaan Fisik :
Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
THT : Status lokalis Auris Sinistra:
Corpal (+), MT tidak dapat di evaluasi
Post extraksi Corpal:
Corpal (-), serumen (-), darah (-), CAE hiperemis (-), MT intak (+)
Leher :Pembesaran KGB (-), pemebesaran kelenjar Thyroid (-)
Cor : S1S2 tunggal regular, murmur (-)
Pulmo : ves (+/+), wh (-/-), Rh (-/-)
Abdomen : distensi (-), BU (+) normal,
Ekstremitas : akral hangat (++/++), edema (-/-), CRT <2 dtk

Rencana Pemeriksaan penunjang : -

DIAGNOSA : corpal auris sinistra

ISI DATA PENATALAKSANAAN :


Ekstraksi corpal
Otopain ear drops 3x4 tetes AS

15. Kategori pasien : medik


Jenis kelamin : perempuan
ISI DATA DASAR PASIEN : Ny. K, 59 th

S : Pasien mengeluh batuk berdahak 2 hari disertai pilek. Badan pegal-


pegal.
Pusing (+), sesak (-)
O:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 110/70, HR 106, RR 20, Suhu 38
Pemeriksaan Fisik :
Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
THT : kesan tenang
Leher :Pembesaran KGB (-), pemebesaran kelenjar Thyroid (-)
Cor : S1S2 tunggal regular, murmur (-)
Pulmo : ves (+/+), wh (-/-), Rh (-/-)
Abdomen : distensi (-), BU (+) normal,
Ekstremitas : akral hangat (++/++), edema (-/-), CRT <2 dtk

Rencana Pemeriksaan penunjang : -

DIAGNOSA : ISPA, fever, myalgia

ISI DATA PENATALAKSANAAN :


Inf paracetamol 1 gr IV
Inj Pantoprazole 4 mg 1 vial IV
Inj ondansentron 8 mg 1 amp IV
Inj metamizole sodium 500 mg IV
Obat pulang
PO paracetamol 3x500mg
PO ambroxol tab 3x30mg
PO vit B kompleks 1x1 tab

16. Kategori pasien : medik


Jenis kelamin : perempuan
ISI DATA DASAR PASIEN : An. MW, 2.5 th, 12 kg

S : Pasien batuk pilek 2 hari. Batuk berdahak. Sesak (-), demam (+)

O:
U: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
HR 92, RR 36, Suhu 36,7
Pemeriksaan Fisik :
Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
THT : kesan tenang
Leher :Pembesaran KGB (-), pemebesaran kelenjar Thyroid (-)
Cor : S1S2 tunggal regular, murmur (-)
Pulmo : ves (+/+), wh (-/-), Rh (-/-)
Abdomen : distensi (-), BU (+) normal,
Ekstremitas : akral hangat (++/++), edema (-/-), CRT <2 dtk

Rencana Pemeriksaan penunjang :

DIAGNOSA : ISPA

ISI DATA PENATALAKSANAAN :


Puyer : Ambroxol ½ tab, mp 1mg, tremenza 1/5 tab : 3x1 pulv

17. Kategori pasien : medik


Jenis kelamin : laki – laki
ISI DATA DASAR PASIEN : Tn. AM, 34 th

S : Pasien mengeluh batuk sejak pagi, tidak berdahak. Demam


(-), sesak (-), nyeri tenggorokan (-). Pasien juga mengeluh nyeri pada
punggung sejak 1 bulan. Riwayat angkat berat (+)

O:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 150/80, HR 92, RR 20, Suhu 36,6
Pemeriksaan Fisik :
Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
THT : kesan tenang
Leher :Pembesaran KGB (-), pemebesaran kelenjar Thyroid (-)
Cor : S1S2 tunggal regular, murmur (-)
Pulmo : ves (+/+), wh (-/-), Rh (-/-)
Abdomen : distensi (-), BU (+) normal,
Ekstremitas : akral hangat (++/++), edema (-/-), CRT <2 dtk

Rencana Pemeriksaan penunjang : -

DIAGNOSA : LBP, ISPA

ISI DATA PENATALAKSANAAN :


Inj ranitidine 1 amp IV
Inj metamizole sodium 500 mg IV
Obat pulang :
Lansoprazole 30 mg 2x1 caps PO
Puyer : tremenza 1 tab, ambroxol 30mg, codein 10 mg : 3x1 caps
Analsik 3x1 tab
Control poli saraf

18. Kategori pasien : medik


Jenis kelamin : laki
ISI DATA DASAR PASIEN : An. MA, 10 bulan, BB 8,5 kg

S : Pasien dikeluhkan demam 2 hari, sudah minum obat namun


tidak membaik. Diare (-), Btuk pulek (+), mual muntah (-). Nafsu makan
menurun.

O:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
HR 123, RR 31, Suhu 38,8
Pemeriksaan Fisik :
Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
THT : kesan tenang
Leher :Pembesaran KGB (-), pemebesaran kelenjar Thyroid (-)
Cor : S1S2 tunggal regular, murmur (-)
Pulmo : ves (+/+), wh (-/-), Rh (-/-)
Abdomen : distensi (-), BU (+) normal,
Ekstremitas : akral hangat (++/++), edema (-/-), CRT <2 dtk

Rencana Pemeriksaan penunjang : -


DIAGNOSA :observasi Fever

ISI DATA PENATALAKSANAAN :


PO Paracetamol syr (120mg/5ml) 3xcth I
Puyer : Ambroxol ½ tab, mp 1mg, tremenza 1/5 tab : 3x1 pulv
PO curcuma syr 1x cth I

19. Kategori pasien : medik


Jenis kelamin :
ISI DATA DASAR PASIEN :

S : Pasien dikeluhkan tidak bisa kencing sejak sore. Kesakitan. Keluhan


sulit kencing sebulan yang lalu. Demam (-), mual muntah (-). Riw kencing
darah (-), riw kencing berpasir (-)

O:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 150/90, HR 88, RR 20, Suhu 36,6
Pemeriksaan Fisik :
Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
THT : kesan tenang
Leher :Pembesaran KGB (-), pemebesaran kelenjar Thyroid (-)
Cor : S1S2 tunggal regular, murmur (-)
Pulmo : ves (+/+), wh (-/-), Rh (-/-)
Abdomen : distensi (-), BU (+) normal,
Ekstremitas : akral hangat (++/++), edema (-/-), CRT <2 dtk

Rencana Pemeriksaan penunjang : UL, USG abdomen

DIAGNOSA : Retensi urine

ISI DATA PENATALAKSANAAN :


Konsul spesialis urologi
IVFD RL 15 tpm
Inj metamizole sodium 500 mg IV
Blast pungsi +- 2000cc dipertahankan

20. Kategori pasien : medik


Jenis kelamin : laki –laki
ISI DATA DASAR PASIEN : Tn. N, 35 th

S : Pasien mengeluh nyeri perut kanan bawah +- 2 jam SMRS. Nyeri tidak
menjalar. Mual (+), nyeri kepala sebelah (+), badan lemas
(+), post op usus buntu 3 bulan. BAB tidak bisa sejak 2 hari yll, kentut -

O:
KU: lemas
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 120/80, HR 72, RR 20, Suhu 36
Pemeriksaan Fisik :
Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
THT : kesan tenang
Leher :Pembesaran KGB (-), pemebesaran kelenjar Thyroid (-)
Cor : S1S2 tunggal regular, murmur (-)
Pulmo : ves (+/+), wh (-/-), Rh (-/-)
Abdomen : cembung, BU (+) menurun, hipertimpani,
Ekstremitas : akral hangat (++/++), edema (-/-), CRT <2 dtk

Rencana Pemeriksaan penunjang : rotgen BOF 3 posisi, DL

DIAGNOSA : Abdominal pain susp ileus obstructive

ISI DATA PENATALAKSANAAN :


IVFD NaCl 0,9% 16 tpm
Inj ranitidine 2x50mg IV
Inj ondansentron 3x4mg IV
Inj metamizole sodium 500 mg IV