FORMULIR MONITORING MEDICATION ERROR (ME)

Tanggal Temuan :
Jam Temuan :
Unit Temuan :
Nama & TTD Petugas

Tanggal Laporan
:
Jam Laporan
:
Nama Pasein
Nomor RM :
Nama DPJP
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
 JENIS INSIDEN
KONDISI KEJADIAN KEJADIAN TIDAK KEJADIAN SENTINEL
TAHAPAN
POTENSIAL NYARIS CIDERA (KTC) TIDAK
KEGIATAN
CIDERA CIDERA (KNC) DIHARAPKAN
MONITORING
(KPC) (KTD)
MEDICATION ERROR
A B C D E F G H I

I Prescribing Salah / tidak jelas Identitas

Error Dokter Penulis Rtesep (Nama
Dokter, SIP/Paraf Dokter)
Salah / tidak jelas Identitas
Dokter Penulis Rtesep (Nama
Dokter, SIP/Paraf Dokter)
Nama obat tidak jelas atau
berupa singkatan
Tidak ada konsentrasi / Dosis
sediaan
Tidak lengkap / Tidak ada
dosis pemberian obat
Penulisan satuan dosis salah /
atau tidak menuliskan satuan
dosis
Tidak ada bentuk sediaan

Tidak ada rute pemberian

Tidak ada rute pemberian

Lainnya:
II Transcribin Salah / tidak jelas Identitas
g Error Pasien (Nama Pasien/Nomor
RM/Usia Pasien)
Tidak Lengkap / Tidak Ada
Nomor Rekam Medik
Tidak Lengkap / Tidak Ada
Nama Obat
Tidak Lengkap / Tidak Ada
Dosis Pemberian Obat
Tidak Lengkap / Tidak Ada
Durasi Pemberian Obat
Tidak Lengkap / Tidak Ada Rute
Pemberian Obat
Tidak Lengkap / Tidak Ada
Bentuk Sediaan Obat
Tidak Lengkap / Tidak Ada
Berat Badan

III Dispensing Salah pengambilan obat

Error (jenis/konsentrasi berbeda)
Salah pasien (termasuk
mengantar keruanga yang
salah)
Salah menghitung dosis