CHECK LIST

DOUBLE CHECK

Nama Petugas yang dimonitor : Unit :

Nama petugas yang memonitor :
No.RM: No.RM: No.RM: No.RM: No.RM:
NO DOUBLE CHECK
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1. Petugas memastikan sisi atau regio yang akan dilakukan tindakan
bedah minor berdasarkan hasil pengkajian awal
2. Petugas menandai bagian tubuh atau elemen gigi yang akan
dilakukan tindakan.
3. Petugas memastikan kembali bagian tubuh yang akan dilakukan
tindakan. Pada pasien pencabutan gigi, petugas menyediakan
cermin bagi pasien dan meminta pasien untuk menunjuk sendiri
elemen gigi mana yang ingin dicabut.
4 Petugas meminta pasien untuk menandatangani Informed
Consent
TOTAL

CR

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

Σ Ya+Tidak