Form Surat Izin Sakit Karyawan UTD PMI Kota Banjarmasin

Banjarmasin, ..............

Lampiran : ................ Perihal : Permohonan Izin tidak

masuk kerja karena sakit

Kepada Yth,
Kepala UTD PMI
Kota Banjarmasin
Di-
Tempat

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

:

Nama : ...........................................................................................

Alamat : ...........................................................................................

.......................................................................................
....

NIK PMI : ...........................................................................................

Jabatan : ...........................................................................................

Bagian : ...........................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan izin untuk tidak masuk kerja selama ................. Hari kerja

pada tanggal ..................................................................................................................... karena

sakit.

Permohonan izin ini saya ajukan berdasarkan

...........................................................................................

(terlampir).

Demikian surat izin ini saya sampaikan, atas perhatian, perkenan dan persetujuannya
diucapkan terima

kasih.
Hormat saya,

(.........................................................
)
Form Surat Izin Tidak Masuk Kerja Karyawan UTD PMI Kota Banjarmasin
Staf / Kepala Subbagian

Banjarmasin, ............

Lampiran : .............. Perihal : Permohonan Izin

tidak masuk kerja

Kepada Yth,
Kepala UTD PMI
Kota Banjarmasin
Di-
Tempat

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

:

Nama : ...........................................................................................

Alamat : ...........................................................................................

.......................................................................................
....

NIK PMI : ...........................................................................................

Jabatan : ...........................................................................................

Bagian : ...........................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan izin untuk tidak masuk kerja selama ..................... hari
kerja

pada tanggal .........................................................................................................

karena ................................................................................................................

Permohonan izin ini saya ajukan berdasarkan ...................................................................

(terlampir)

Demikian surat izin ini saya sampaikan, atas perhatian, perkenan dan persetujuannya
diucapkan terima

kasih.

Menyetujui, Yang Mengajukan ​Atasan Langsung ..................................

(.............................................) (..........................................)

Mengetahui,
Kepala,

dr. Aulia Ramadhan Supit

Form Surat Izin Tidak Masuk Kerja Karyawan UTD PMI Kota Banjarmasin
Kepala Bagian

Banjarmasin, ............

Lampiran : .............. Perihal : Permohonan Izin

tidak masuk kerja

Kepada Yth,
Kepala UTD PMI
Kota Banjarmasin
Di-
Tempat

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

:

Nama : ...........................................................................................

Alamat : ...........................................................................................
 .......................................................................................
....

NIK PMI : ...........................................................................................

Jabatan : ...........................................................................................

Bagian : ...........................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan izin untuk tidak masuk kerja selama ..................... hari
kerja

pada tanggal .........................................................................................................

karena ................................................................................................................

Permohonan izin ini saya ajukan berdasarkan ...................................................................

(terlampir)

Demikian surat izin ini saya sampaikan, atas perhatian, perkenan dan persetujuannya
diucapkan terima

kasih.

Yang Mengajukan
..................................

(.............................................)

Mengetahui,
Kepala,

dr. Aulia Ramadhan Supit

FORMULIR PERMOHONAN CUTI ​(Untuk Staf / Kabag /
Kasubbag) ​Kepada Yth, Kepala Unit Transfusi Darah PALANG
MERAH INDONESIA Kota Banjarmasin
Banjarmasin, ..............................

Nama Pegawai ​: .............................................................................................

NIK PMI ​: .............................................................................................

Bagian ​: .............................................................................................

Jabatan/Pangkat/Gol ​: ............................/................................/................................

Mengajukan Permohonan J​ enis Cuti ​(Centang Salah Satu) : Cuti Tahunan Cuti
Besar Cuti Ibadah Haji

Cuti Diluar Tanggungan Cuti Haid / Melahirkan /

Keguguran

Hak Cuti Tahunan yang ​: ........... Hari Tahun .......... Paraf : .............. ​Dimiliki ​(diisi oleh
Biro Kepagawaian)

Hak Cuti Tahunan yang Diajukan ​: ........... Hari / Bulan*) dari : ................ s/d ................ (coret
yang tidak perlu)

Sisa Hak Cuti Tahunan yang ​: ........... Hari Tahun .......... Paraf :.............. ​Dimiliki ​(diisi
oleh Biro Kepegawaian)

Keperluan Cuti ​:
............................................................................................................................................
.............................................................................................................................
........................................................................................................................................................
Selama Cuti Dapat Dihubungi di ​: ..................................... No. Telp ................................

Demikian permohonan cuti ini saya buat untuk dipertimbangkan sebagaimana mestinya. Atas
perhatian, perkenan dan persetujuannya diucapkan terima kasih.

Menyetujui, Yang Mengajukan ​Atasan Langsung ....................................

(...............................................) (...........................................)

Mengetahui,
Kepala,

dr. Aulia Ramadhan Supit

FORMULIR LEMBUR
Diperintahkan Kepada :

Nama :
.................................................................................................................................

Alamat :
.................................................................................................................................

.........................................................................................................................
........

NIK PMI :
.................................................................................................................................

Jabatan :
.................................................................................................................................

Bagian :
.................................................................................................................................

Tanggal Kerja Lembur : ​.................................. ​Hari ​..................... ​Jam ​.............. ​s/d ​............. ​WITA

TugasYang Dikerjakan : ​..........................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

Pemberi Perintah Kerja Lembur,

...................................................
 (​..................................................​)
Tanda Tangan
Kepala,
Karyawan Terkait

dr. Aulia Ramadhan Supit

(...............................................................)
Mengetahui, Tanggal : ​....
Form Surat Izin Tukar Shift Kerja Karyawan UTD PMI Kota Banjarmasin
Banjarmasin, .......................
Lampiran : Perihal : Permohonan Izin Tukar Shift Kerja
Kepada Yth, Kepala UTD PMI Kota Banjarmasin Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan pertukaran Shift Kerja :
Nama : ...........................................................................................
NIK PMI : ...........................................................................................
Jabatan/Bagian : ...........................................................................................
Jadwal Kerja Tanggal : ...................................................... Shift : .........................
Bertukar Shift Kerja Dengan :
Nama : ...........................................................................................
NIK PMI : ...........................................................................................
Jabatan/Bagian : ...........................................................................................
Jadwal Kerja Tanggal : ...................................................... Shift : .........................
Permohonan Tukar Shift Kerja ini saya ajukan berdasarkan :
...........................................................
...............................................................................................................(terlampir)
Demikian surat izin tukar shift kerja ini saya sampaikan, atas perhatian, perkenan dan
persetujuannya
diucapkan terima kasih.
Karyawan Terkait Yang Mengajukan

(..............................................) (​.........................................................................​)
Menyetujui, ​Atasan Langsung ........................................
(......................................................) ​Mengetahui, ​Kepala,
dr. Aulia Ramadhan Supit
Catatan :
Form Surat Izin Datang Terlambat / Pulang Lebih Awal Karyawan UTD PMI Kota
Banjarmasin

Banjarmasin, ............

Lampiran : .............. Perihal : Permohonan Izin Datang Terlambat

/ Pulang Lebih Awal

Kepada Yth,
Kepala UTD PMI
Kota Banjarmasin
Di-
Tempat

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

:

Nama : ...........................................................................................

Alamat : ...........................................................................................

.......................................................................................
....

NIK PMI : ...........................................................................................

Jabatan : ...........................................................................................

Bagian : ...........................................................................................

Dengan ini memohon izin “Datang Terlambat” / “Pulang Lebih Awal” *) pada jam
..................

Hari ..............................Tanggal .................................Shift....................................

karena ................................................................................................................

Permohonan izin ini saya ajukan berdasarkan ...................................................................

(terlampir)

Demikian surat ini saya sampaikan, atas perhatian, perkenan dan persetujuannya diucapkan
terima

kasih.
 Yang Mengajukan
..................................

(.............................................)

Menyetujui,
Kepala,

dr. Aulia Ramadhan Supit

*) Coret yang tidak perlu

atan :