HIPERGLIKEMIK HIPEROSMOLAR NON KETOSIS (HHNK)

Makalah ini dibuat untuk memenuhi Mata Kuliah Keperawatan Gawat Darurat

Dosen Pengampu : Ns. Ani Widiastuti, S.Kep, SKM, M.Kep, Sp.Kep.MB

Disusun oleh :

Ariyana Pramitha Haryani 1710711013

Afifah Jihan Ramadhan 1710711014

Siva Herawati 1710711016

Nenden Purwaningsih 1710711017

Ririn Alfiah Rianti 1710711018

Arkianti Putri 1710711019

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAKARTA

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN
2020
PENGERTIAN

Hiperglikemik Hiperosmolar Non Ketosis adalah keadaan koma akibat dari komplikasi
diabetes melitus di mana terjadi gangguan metabolisme yang menyebabkan: kadar gula darah
sangat tinggi, meningkatkan dehidrasi hipertonik dan tanpa disertai ketosis serum, biasa terjadi
pada DM tipe II.

EPIDEMIOLOGI

 Data di Amerika menunjukkan bahwa insiden HHNK sebesar 17,5 per 100.000 penduduk
 HHNK lebih sering ditemukan pada perempuan dibandingkan laki-laki
 HHNK lebih sering ditemukan pada orang lanjut usia, dengan rata-rata usia onset padaa
dekade ketujuh. Angka mortalitas pada kasus HHNK cukup tinggi, sekitar 10-20%

TANDA GEJALA

Tanda dan gejala umum pada klien dengan HHNK adalah haus, kulit terasa hangat dan kering,
mual dan muntah, nafsu makan menurun, nyeri abdomen, pusing, pandangan kabur, banyak
kencing, mudah lelah.

Gejala-gejala meliputi:

1. Agak mengantuk, insiden stupor atau sering koma.

2. Poliuria selam 1 -3 hari sebelum gejala klinis timbul.
3. Tidak ada hiperventilasi dan tidak ada bau napas.
4. Penipisan volume sangat berlebihan (dehidrasi, hipovolemi).
5. Kadang-kadang terdapat gejala-gejala gastrointestinal.
6. Hipernatremia
7. Kegagalan mekanisme haus yang mengakibatkan pencernaan air tidak adekuat.
8. Osmolaritas serum tinggi dengan gejala SSP minimal (disorientasi, kejang setempat)
9. Kerusakan fungsi ginjal.
10. Kalium serum biasanya normal.
11. Asidosis ringan.
PATOFISIOLOGI HHNK

Hiperglikemia Hiperosmolar Non Ketotik mengambarkan kekurangan hormon insulin

dan kelebihan hormon glukagon. Penurunan insulin menyebabkan hambatan pergerakan glukosa
ke dalam sel, sehingga terjadi akumulasi glukosa di plasma. Peningkatan hormon glukagon
menyebabkan glycogenolisis yang dapat meningkatkan kadar glukosa plasma. Peningkatan kadar
glukosa mengakibatkan hiperosmolar. Kondisi hiperosmolar serum akan menarik cairan
intraseluler ke dalam intra vaskular yang dapat menurunkan volume cairan intraselluler dan akan
menyebabkan kekurangan cairan.

Tingginya kadar glukosa serum akan dikeluarkan melalui ginjal, sehingga timbul
glycosuria yang dapat mengakibatkan diuresis osmotik secara berlebihan ( poliuria ). Dampak
dari poliuria akan menyebabkan kehilangan cairan berlebihan dan diikuti hilangnya potasium,
sodium dan phospat.

Akibat kekurangan insulin maka glukosa tidak dapat diubah menjadi glikogen sehingga
kadar gula darah meningkat dan terjadi hiperglikemi. Ginjal tidak dapat menahan hiperglikemi
ini, karena ambang batas untuk gula darah adalah 180 mg% sehingga apabila terjadi hiperglikemi
maka ginjal tidak bisa menyaring dan mengabsorbsi sejumlah glukosa dalam darah. Sehubungan
dengan sifat gula yang menyerap air maka semua kelebihan dikeluarkan bersama urine yang
disebut glukosuria. Bersamaan keadaan glukosuria maka sejumlah air hilang dalam urine yang
disebut poliuria. Poliuria mengakibatkan dehidrasi intra selluler, hal ini akan merangsang pusat
haus sehingga pasien akan merasakan haus terus menerus sehingga pasien akan minum terus
yang disebut polidipsi. Perfusi ginjal menurun mengakibatkan sekresi hormon lebih meningkat
lagi dan timbul hiperosmolar hiperglikemik.

Produksi insulin yang kurang akan menyebabkan menurunnya transport glukosa ke sel-
sel sehingga sel-sel kekurangan makanan dan simpanan karbohidrat, lemak dan protein menjadi
menipis. Karena digunakan untuk melakukan pembakaran dalam tubuh. Kegagalan tubuh
mengembalikan ke situasi homestasis akan mengakibatkan hiperglikemia, hiperosmolar, diuresis
osmotik berlebihan dan dehidrasi berat.  Disfungsi sistem saraf pusat karena ganguan transport
oksigen ke otak dan cenderung menjadi koma (Setyohadi,2010).

KOMPLIKASI POTENSIAL

1. Koma.
2. Gagal jantung : jantung melemah, sehingga kemampuan memompa turun
3. Gagal ginjal (kerusakan ginjal akibat fungsi ginjal terganggu)
4. Gangguan hati.

DIAGNOSIS (LAB DAN RADIOLOGI)

1) Cairan NACL

Bisa diberikan cairan isotonik atau hipotonik 1000 ml/jam sampai keadaan cairan
intravaskular dan perfusi jaringan mulai membaik, baru diperhitungkan kekurangan dan
diberikan dalam 12-48 jam. Pemberian cairan isotonik harus mendapatkan pertimbangan
untuk pasien dengan kegagalan jantung, penyakit ginjal atau hipernatremia. Gklukosa 5%
diberikan pada waktu kadar glukosa dalam sekitar 200-250 mg.

2) Insulin

Pada saat ini para ahli menganggap bahwa pasien hipersemolar hiperglikemik non ketotik
sensitif terhadap insulin dan diketahui pula bahwa pengobatan dengan insulin dosis
rendah pada ketoasidosis diabetik sangat bermanfaat. Karena itu pelaksanaan pengobatan
dapat menggunakan skema mirip proprotokol ketoasidosis diabetik

3) Kalium

Kalium darah harus dipantau dengan baik. Bila terdapat tanda fungsi ginjal membaik,
perhitungan kekurangan kalium harus segera diberikan

4) Hindari infeksi sekunder

Misalnya Infus set, kateter jaga kebersihan dan sterilisasi

 Pemeriksaan Diagnostik
1. Serum glukosa: 800-3000 mg/dl.
2. Gas darah arteri :
Cek kadar pH (Normal 7,38-7,42)
Bikarbonat serum (HCO3): Normal 22-28 mEq/L
3. Elektrolit  biasanya rendah karena diuresis.
4. BUN dan creatinin serum  meningkat karena dehidrasi atau ada gangguan
renal. (Kadar normal BUN 7-30 MG/dL dan Kreatinin normal 0,7-1,2 mg/dL)
5. Osmolalitas serum: Pada pasien HHNK biasanya lebih dari 350 mOsm/kg.
(Normalnya tidak melebihi 1-2% dari 280 mOsmol/Kg.)
6. Sel darah putih  meningkat pada keadaan infeksi. (Normal 5.000–10.000
mcL)
7. Hemoglobin dan hematokrit  meningkat karena dehidrasi. (Normal
Hemoglobin 13.5 - 17.5 g/dl dan Normal hematokrit 33 – 45%)
8. EKG  mungkin aritmia karena penurunan potasium serum.
9. Ketonuria : terdapat keton di dalam urin (Ketonuria terjadi karena peningkatan
mobilisasi lemak karena glukosa yang dibutuhkan sel sebagai energi tubuh tidak
tersedia atau karena sehingga sel menjadikan lemak menjadi energi alternatif
namun karena oksidasi lemak yang tidak sempurna menghasilkan benda keton
yang tertimbun salah satunya di urin.)

TINDAKAN KEGAWATAN

Pada kondisi gawat darurat, lakukan tindakan berikut :

1. Primery Survey
a. Air way
Kemungkinan ada sumbatan jalan nafas, terjadi karena adanya penurunan
kesadaran/coma sebagai akibat dari gangguan transport oksigen ke otak.
b. Breathing
Tachypnea, sebagai upaya untuk memenuhi kebutuhan oksigen.
c. Circulation
 Sebagai akibat diuresis osmotik, akan terjadi dehidrasi. Visikositas darah juga
akan mengalami peningkatan, yang berdampak pada resiko terbentuknya
trombus. Sehingga akan menyebabkan tidak adekwatnya perfusi organ.
2. Sekunder Survey
Bila mana managemen ABC menghasilkan kondisi yang stabil, perlu pengkajian
dengan menggunakan pendekatan head to toe.
3. Tindakan
a. Awal
1) Bebaskan jalan nafas
2) Berikan O2 melalui nasal canula, masker non rebrething.
3) Pasang IV line, bila perlu 2 jalur.
4) Berikan cairan resusitasi NaCL 0,9 % 6 - 8 liter untuk 12 pertama sampai
tekanan darah stabil atau produksi urine 60 ml/jam.
5) Berikan Insulin IV, 0,1 U/ Kg/ Jam .
6) Pasang Kateter Urine.
b. Monitoring Lanjutan
1) Monitor TD, tingkat kesadaran, irama jantung, saturasi 02 dan out put
urine.
2) Kaji suara napas adanya kelebihan cairan.
3) Monitor serum glukosa dan potasium.

PENATALAKSANAAN
Terapi HHNK ditujukan untuk mengoreksi penurunan volume, mengendalikan
hiperglikemi dan mengidentifikasi penyebab mendasar HHNK dan mengobatinya.
Prinsip pengobatan KHH meliputi :
1. Koreksi terhadap :
a. Dehidrasi
b. Hiperglikemi
c. Gangguan keseimbangan elektrolit
2. Pengenalan dan pengobatan terhadap faktor pencetus
3. Follow up yang ketat
Terapi cairan
Terapi cairan initial / awal dimaksudkan untuk memperbaiki volume cairan intra dan
ekstravaskuler serta memperbaiki perfusi ginjal. Bila tidak ada kelainan / gangguan fungsi
jantung, diberikan cairan isotonis NaCl 0,9 % dengan kecepatan 15 sampai 20
ml/kgBB/jam. Pada 1 jam pertama tetesan cairan dipercepat (1 – 1,5 liter). Pada jam berikutnya,
terapi cairan tergantung derajat dehidrasi, kadar elektrolit serum dan diuresis (jumlah urin).
Secara umum, infus 0,45% NaCl dengan dosis 4-14 ml/kgBB/jam dapat diberikan bila
kadar Na serum normal atau meningkat. Bila kadar Na rendah, diberikan 0,9% NaCl dengan
kecepatan yang sama. Setelah fungsi ginjal membaik, terlihat dengan adanya diuresis, segera
diberikan infus Kalium sebanyak 20 – 30 mEq/l sampai kondisi pasien stabil dan dapat
menerima suplemen Kalium oral.

Terapi Insulin
Regular Insulin (RI) melalui infus intravena berkesinambungan merupakan terapi pilihan.
Dosis rendah ini biasanya dapat menurunkan kadar glukosa plasma sebesar 50 – 75 mg/dl per
jam, sama seperti pada pemberian regimen insulin dgn dosis yang lebih tinggi. Bila kadar
glukosa plasma tidak turun sebesar 50 mg/dl dari kadar awal, periksa keadaan hidrasi pasien.
Infus insulin dapat ditingkatkan 2 kali lipat setiap jam sampai kadar glukosa plasma turun antara
50 sampai 75 mg/dl per jam. Bila kadar glukosa plasma mencapai 250 mg/dl pada KAD atau 300
mg/dl pada KHH, dosis insulin diturunkan menjadi 0,05-0,1 UI/kgBB/jam (3-6 UI/jam) dan
pemberian Dextrose (5-10%). Selanjutnya kecepatan insulin atau konsentrasi Dextrose
disesuaikan untuk mempertahankan kadar glukosa plasma normal sampai gangguan mental dan
keadaan hiperosmolar pada HHNK dapat diatasi.
Selama pengobatan HHNK, darah sebaiknya diperiksa setiap 2 – 4 jam untuk
menentukan kadar elektrolit serum, glukosa, ureum, kreatinin, osmolalitas dan pH darah vena.

Kalium
Terapi insulin, koreksi terhadap asidosis dan penambahan cairan dapat menurunkan kadar
kalium serum. Untuk mencegah hipokalemi, penambahan kalium hendaklah dimulai bila kadar
kalium serum turun dibawah 5,5 mEq/l dengan syarat bila sudah terjadi diuresis. Umumnya
pemberian Kalium sebanyak 20-30 mEq (2/3 KCl dan 1/3 KPO4) dalam setiap liter cairan infus
sudah cukup untuk mempertahankan kadar Kalium serum dalam batas normal (4 – 5 mEq/l). Bila
terjadi hipokalemi berat hendaklah dimulai bersamaan dengan terapi cairan dan terapi insulin
ditunda dulu sampai kadar kalium mencapai > 3,3 mEq/l, untuk mencegah terjadinya aritmia
atau cardiac arrest dan kelemahan otot pernafasan.

Terapi Definitif

Terapi definitif adalah terapi menggunakan antibiotik pada kasus infeksi yang sudah diketahui
jenis bakteri penyebab dan pola kepekaannya. Dalam kasus ini penyakit hiperglikemi perlu
diberikan :

 Penggantian cairan dan garam yang hilang = menggunakan normal saline

 Insulin (menekan lipolisis dan glukoneogenesis) = dosis rendah
 Mengendalikan stres, faktor pencetus
 Monitoring ketat, mengembalikan kondisi fisiologis tubuh

Tindakan Keperawatan Utama

Tindakan Keperawatan Utama yang dilakukan kepada pasien Hiperglikemia adalah :

 Pengecekan GCS
 Ukur Berat Badan
 Observasi Turgor Kulit
 Ukur LLA Pasien
 Mengajarkan Diet Makan