FORMAT LAPORAN RESUME DI UGD

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN _____

DENGAN DIAGNOSA MEDIS _____________________DI UNIT GAWAT DARURAT
RUMAH SAKIT __________________

Tgl. Masuk : …………………..

Jam : …………………..
No. RM : …………………..
Tgl. Pengakjian : …………………..

IDENTITAS PASIEN
PASIEN PENANGGUNG JAWAB PASIEN
Nama :_______________________ Nama :_______________________
Umur :_______________________ Umur :_______________________
Agama :_______________________ Agama :_______________________
Pendidikan :_______________________ Pendidikan :_______________________
Perkerjaan :_______________________ Perkerjaan :_______________________
Status Pernikahan :_______________________ Status Pernikahan :_______________________
Alamat :_______________________ Alamat :_______________________
_______________________ _______________________
_______________________ _______________________
_______________________ _______________________

RIWAYAT KESEHATAN
KELUHAN UTAMA

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Waktu terjadinya sakit

:___________________________________________________________________________
Proses terjadinya sakit
:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Upaya yang telah dilakukan
:
____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Hasil pemeriksaan sementara/sekarang
:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Obat-obatan sekarang :
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Pemeriksaan Penunjang
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Penyakit dahulu
:___________________________________________________________________________
Perlukaan
:___________________________________________________________________________
Di rawat di RS
:___________________________________________________________________________
Alergi obat/makanan :
___________________________________________________________________________

RIWAYAT KELUARGA
 Hipertensi  Penyakit pembuluh darah
 Diabetes Militus  Penyakit Darah
 Lain-lain
____________________________________________________________________________

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum

Kesadaran
GCS
TD : Suhu: RR : Nadi :

Berat badan Tinggi Badan

Skala Nyeri
HEAD TO TOE
Kepala dan leher

Inspeksi
Palpasi

Perkusi

Auskultasi

Dada

Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

Jantung

Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

Abdomen
Inspeksi

Palpasi
Perkusi

Auskultasi
Inguinal & genetalia
Inspeksi

Palpasi

Ekstrimitas
Inspeksi

Palpasi

DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Symtom/signs Etiologi Problem
INTERVENSI IMPLEMENTASI

Rencana Tindakan
Diagnosa Tujuan keperawatan Implementasi Evaluasi
Hari_____,__,__________
Jam__________________

TTd............
Hari_____,__,__________
Jam__________________

TTd............
FORMAT LAPORAN RESUME DI ICU

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN _____

DENGAN DIAGNOSA MEDIS _____________________DI ICU/ICCU
RUMAH SAKIT __________________

Tgl. Masuk : …………………..

Jam : …………………..
No. RM : …………………..
Tgl. Pengakjian : …………………..

IDENTITAS PASIEN
PASIEN PENANGGUNG JAWAB PASIEN
Nama :_______________________ Nama :_______________________
Umur :_______________________ Umur :_______________________
Agama :_______________________ Agama :_______________________
Pendidikan :_______________________ Pendidikan :_______________________
Perkerjaan :_______________________ Perkerjaan :_______________________
Status Pernikahan :_______________________ Status Pernikahan :_______________________
Alamat :_______________________ Alamat :_______________________
_______________________ _______________________
_______________________ _______________________
_______________________ _______________________

RIWAYAT KESEHATAN
KELUHAN UTAMA

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Waktu terjadinya sakit

:___________________________________________________________________________
Proses terjadinya sakit
:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Upaya yang telah dilakukan
:
____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Hasil pemeriksaan sementara/sekarang
:
____________________________________________________________________________
 ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Obat-obatan sekarang :
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Pemeriksaan Penunjang
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Penyakit dahulu
:___________________________________________________________________________
Perlukaan
:___________________________________________________________________________
Di rawat di RS
:___________________________________________________________________________
Alergi obat/makanan :
___________________________________________________________________________

RIWAYAT KELUARGA
 Hipertensi  Penyakit pembuluh darah
 Diabetes Militus  Penyakit Darah
 Lain-lain
____________________________________________________________________________

Alasan di rawat di ICU/ICCU

Pengkajian fisik dan pengkajian umum

Kardio vas Mobili
ku ler sasi
dan
aktifitas
Per na pas Iatiraha
an t dan
tidur
Neurologi C
s dan sen A
 sori I
R
A
N
Ab Nu
Do Tri
Men si
Integume Psikoso
n sial

Genitouri Lain-
naria lain

Monitoring tiap jam

H 250
E Temp
M X
O
D Biru
I 200
N MAP
A
M
I Hijau
K 150
BP

Hitam
100

HR

50
Merah

Kesadaran
Irama EKG
Nyeri
CVP
SaO2/SPO2
Res Tipe Vent
Pira PEEP/CPAP
si RR
 TV
FiO2
N Mata
E Ukuran Pupil
U Reaksi
R Kaki
O Tangan
GCS
M Line 1
A
S Line 2
U
K Line 3

Line 4

Enteral

Total
K NGT
E Urine
L BAB
U Drain
A Total
R

DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Symtom/signs Etiologi Problem
INTERVENSI IMPLEMENTASI
Rencana Tindakan
Diagnosa Tujuan keperawatan Implementasi Evaluasi
FORMAT LAPORAN ASKEP DI RUANG ICU/ICCU

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN _____

DENGAN DIAGNOSA MEDIS _____________________DI RUANG______________
RUMAH SAKIT __________________

Tgl. Masuk : …………………..

Jam : …………………..
No. RM : …………………..
Tgl. Pengakjian : …………………..

IDENTITAS PASIEN
PASIEN PENANGGUNG JAWAB PASIEN
Nama :_______________________ Nama :_______________________
Umur :_______________________ Umur :_______________________
Agama :_______________________ Agama :_______________________
Pendidikan :_______________________ Pendidikan :_______________________
Perkerjaan :_______________________ Perkerjaan :_______________________
Status Pernikahan :_______________________ Status Pernikahan :_______________________
Alamat :_______________________ Alamat :_______________________
_______________________ _______________________
_______________________ _______________________
_______________________ _______________________

RIWAYAT KESEHATAN
KELUHAN UTAMA

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Waktu terjadinya sakit

:___________________________________________________________________________
_______
Proses terjadinya sakit
:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________
Upaya yang telah dilakukan
:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_____________
Hasil pemeriksaan sementara/sekarang
:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Penyakit dahulu
:____________________________________________________________________
Perlukaan
:____________________________________________________________________
Di rawat di RS
:____________________________________________________________________
Alergi obat/makanan :
_______________________________________________________________
Obat-obatan sekarang :
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_____________________
RIWAYAT KELUARGA
 Hipertensi  Penyakit pembuluh darah
 Diabetes Militus  Penyakit Darah
 Lain-lain
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
______________
____________________________________________________________________________
_______

GENOGRAM
POLA FUNGSI KESEHATAN
POLA MANAJEMEN KESEHATAN – PERSEPSI KESEHATAN
Tingkat pengetahuan kesehatan/penyakit:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
______________
Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan :
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
______________
Faktor-Faktor resiko sehubungan dengan kesehatan :
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
______________

POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

Sebelum Sakit
Aktivitas 0 1 2 3 4 Kemampuan perawatan diri :
Mandi Skor :
Berpakaian 0 : mandiri
Eliminasi 1 : dibantu sebagian
Mobilisasi T. tidur 2 : perlu bantuan orang lain
Berpindah 3 : bantuan orang lain dan alat
Ambulasi 4 : tergantung/tidak mampu
Selama Sakit
Aktivitas 0 1 2 3 4 Kemampuan perawatan diri :
Mandi Skor :
Berpakaian 0 : mandiri
Eliminasi 1 : dibantu sebagian
Mobilisasi T. tidur 2 : perlu bantuan orang lain
Berpindah 3 : bantuan orang lain dan alat
Ambulasi 4 : tergantung/tidak mampu
Naik tangga
POLA ISTIRAHAT TIDUR
Sebelum Sakit Sesudah Sakit
POLA NUTRISI METABOLIK

POLA ELIMINASI
Sebelum Sakit Sesudah Sakit

POLA KOGNITIF PERSEPTUAL

POLA KONSEP DIRI

Gambaran Diri :

Identitas Diri :

Peran Diri :
Ideal Diri :

Harga Diri :

POLA TOLERANSI STRES-KOPING

POLA REPRODUKIF – SEKSUALITAS

POLA HUBUNGAN PERAN

POLA NILAI DAN KEYAKINAN

Sebelum Sakit Sesudah Sakit
PEMERIKSAAN FISIK
PENAMPAKAN UMUM
Keadaan umum

Kesadaran
GCS
TD : Suhu: RR : Nadi :

Berat badan Tinggi Badan

Skala Nyeri
HEAD TO TOE
KEPALA DAN LEHER
Rambut :

Mata :

Telinga :

Hidung :

Mulut :

Gigi :

Leher :

DADA
Inspeksi :

Palpasi :
Perkusi :

Auskultasi :

JANTUNG
Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

ABDOMEN
Inspeksi :

Auskultasi :

Perkusi :

Palpasi :

INGUINAL & GENETALIA

Inspeksi :

Palpasi :

EKSTRIMITAS
Inspeksi : Kekuatan otot

Palpasi :

________________________, _____ ___________________2015

Dikaji Oleh

(_____________________________________)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Waktu Nilai Rujukan/Normal
Jenis
Tgl dan Hasil Pemeriksaan
Pemeriksaan
Jam
TERAPI OBAT / MEDIKAMENTOSA
Waktu
Tgl dan Jenis Obat/ Nama Obat Dosis
Jam
ANALISA DATA
WAKTU
SYMTOM/SIGNS ETIOLOGI PROBLEM
TGL/JAM
 DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH
1. __________________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________________
5. ___________________________________________________________________________

Rencana Tindakan
DIAGNOSA Tujuan keperawatan (noc)
(nic)
DIAGNOSA Tujuan keperawatan (noc) Rencana Tindakan
(nic)
 CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa keperawatan :
Shift Jaga :
waktu Ttd/
IMPLEMENTASI EVALUASI
Tgl jam nama

S:

O:

A:
 P:

CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa keperawatan :
Shift Jaga :
waktu Ttd/
IMPLEMENTASI EVALUASI
Tgl jam nama

S:

O:

A:
P: