WAJIB DIISI OLEH CHAPTER

CHAPTER
NAMA LENGKAP PENERIMA PAKET

ALAMAT LENGKAP
( CANTUMKAN KECAMATAN & KODE POS )

TANGGAL LAHIR
GENDER
NO NAMA LENGKAP ( WAJIB HURUF KAPITAL ) (P/W)
TANGGAL BULAN TAHUN

FULL PACKAGE
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Dst

UPGRADE PACKAGE
1
2
3
4
5
 Dst

HALF PACKAGE
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Dst

WAJIB ISI JUGA DATA PAGE 2 >>

NAMA CHAPTER :

NOMINAL TRANSFER ( ISI JUMLAH PAX LEBIH DULU )

PAKET TRANSFER PAX SUB TOTAL
Full 153,000 0 0
Upgrade 126,000 0 0
Half 63,000 0 0
Flag Chapter 100,000 0 0
Flag Member 67,500 0 0
Sub Total 0

ISI CHAPTER CODE! SILAKAN CEK PAGE 3 Chapter Code 0

Jumlah yang harus ditransfer 0

Rekening tujuan transfer: BCA 1091555927

 a/n Ejjie Anggi Dwi Wibowo Mandiri 1320011997708

Kirim file form monitoring ini beserta bukti

pembayaran berupa foto / screen capture ke: cs@unitedindonesia.org
I OLEH CHAPTER
NMR HP:

JENIS PAKET STATUS MEMBER

ALAMAT LENGKAP NO HP EMAIL ( FULL / ( NEW MEMBER /
HALF / UP ) RENEWAL / UP )
NO ID CARD
( UNTUK RENEWAL & SIZE TSHIRT
UPGRADE )
 WAJIB DIISI OLEH CHAPTER*
XX * ( DIISI OLEH CHAPTER MENGGUNAKAN EXCEL & KIRIM BESERTA FORM PAGE 1 VIA EMAIL )
CHAPTER NMR HP:
NAMA LENGKAP PENERIMA PAKET
ALAMAT LENGKAP
( CANTUMKAN KECAMATAN & KODE POS )
--------------------------------------------------------------------------------

LEMBAR KONTROL PENGIRIMAN MEMBERKIT

JUMLAH PAKET DETAIL T-SHIRT
SHORT LONG
FULL UPGRADE HALF SIZE SLEEVE SLEEVE
XS
S
M

0 0 0
L
XL
XXL
XXXL
SUB TOTAL 0 0

TOTAL 0
TERISI OTOMATIS OLEH RUMUS STEMPEL PENGURUS PUSAT
TOTAL ITEM YANG DIKIRIM
NAMA ITEM JUMLAH NAMA ITEM JUMLAH
TSHIRT 0 ST. EMBOSS 0
WAIST BAG 0 ST. CUTTING 0
LANYARD 0 KEYRING 0
ID CARD 0 FLAG CHAPTER 0
CASING 0 FLAG MEMBER 0

KONTROL PENERIMAAN PAKET**

** ( DIISI MANUAL OLEH CHAPTER MENGGUNAKAN PULPEN SETELAH PAKET DITERIMA & DICEK )
** ( WAJIB DOKUMENTASIKAN MELALUI VIDEO SAAT PERTAMA KALI MEMBUKA S-D MENGHITUNG ISI PAKET )
CHAPTER NAMA PENERIMA JABATAN TANGGAL TERIMA

TOTAL ITEM YANG DITERIMA TANDA TANGAN PENERIMA PAKET

NAMA ITEM JUMLAH NAMA ITEM JUMLAH
TSHIRT ST. EMBOSS
WAIST BAG ST. CUTTING
LANYARD KEYRING
ID CARD FLAG CHAPTER
CASING FLAG MEMBER NAMA & TANDA TANGAN
NO PULAU WILAYAH PROVINSI CHAPTER CODE STATUS
1 SUM SUMATERA I ACEH ACEH TAMIANG 001 RESMI
2 SUM SUMATERA I ACEH BANDA ACEH 002 RESMI
3 SUM SUMATERA I ACEH LHOKSEUMAWE 003 RESMI
4 SUM SUMATERA I SUM UT BINJAI 004 RESMI
5 SUM SUMATERA I SUM UT MEDAN 005 RESMI
6 SUM SUMATERA I SUM UT PADANG SIDEMPUAN 006 TIDAK AKTIF
7 SUM SUMATERA I SUM UT RANTAU PRAPAT 200 TIDAK AKTIF
8 SUM SUMATERA I SUM UT DELI SERDANG 007 TIDAK AKTIF
9 SUM SUMATERA I SUM UT LANGKAT 008 RESMI
10 SUM SUMATERA I SUM UT SIBOLGA 009 RESMI
11 SUM SUMATERA I SUM UT TEBING TINGGI 201 RESMI
12 SUM SUMATERA II SUM BAR BUKITTINGGI 010 RESMI
13 SUM SUMATERA II SUM BAR PADANG 011 RESMI
14 SUM SUMATERA II SUM BAR PAYAKUMBUH 012 TIDAK AKTIF
15 SUM SUMATERA II SUM BAR SOLOK 013 RESMI
16 SUM SUMATERA II RIAU DUMAI 014 RESMI
17 SUM SUMATERA II RIAU DURI 015 RESMI
18 SUM SUMATERA II RIAU PEKANBARU 016 RESMI
19 SUM SUMATERA II RIAU TEMBILAHAN 017 RESMI
20 SUM SUMATERA II RIAU SELAT PANJANG 018 RESMI
21 SUM SUMATERA II RIAU UJUNG BATU 202 TIDAK AKTIF
22 SUM SUMATERA II RIAU PASIR PANGAIRAN 203 TIDAK AKTIF
23 SUM SUMATERA II RIAU BENGKALIS 204 TIDAK AKTIF
24 SUM SUMATERA II RIAU RENGAT 205 TIDAK AKTIF
25 SUM SUMATERA II RIAU INDRAGIRI 238 TIDAK AKTIF
26 SUM SUMATERA II KEP RIAU BATAM 019 RESMI
27 SUM SUMATERA II KEP RIAU TANJUNG PINANG 020 TIDAK AKTIF
28 SUM SUMATERA III JAMBI JAMBI 021 RESMI
29 SUM SUMATERA III JAMBI MUARA BUNGO 206 RESMI
30 SUM SUMATERA III JAMBI KUALA TUNGKAL 022 TIDAK AKTIF
31 SUM SUMATERA III JAMBI SAROLANGUN 207 RINTISAN
32 SUM SUMATERA III BENGKULU BENGKULU 023 TIDAK AKTIF
33 SUM SUMATERA III SUM SEL LAHAT 024 TIDAK AKTIF
34 SUM SUMATERA III SUM SEL MUARA ENIM 025 RESMI
35 SUM SUMATERA III SUM SEL PALEMBANG 026 RESMI
36 SUM SUMATERA III SUM SEL PRABUMULIH 208 TIDAK AKTIF
37 SUM SUMATERA III BANGKA BELITUNG BELITUNG 027 RESMI
38 SUM SUMATERA III BANGKA BELITUNG PANGKAL PINANG 028 RESMI
39 SUM SUMATERA III LAMPUNG LAMPUNG 029 RESMI
40 SUM SUMATERA III LAMPUNG LAMPUNG TENGAH 030 RESMI
41 SUM SUMATERA III LAMPUNG PRINGSEWU 031 RESMI

Page 9 of 13
NO PULAU WILAYAH PROVINSI CHAPTER CODE STATUS
42 SUM SUMATERA III LAMPUNG METRO 032 RESMI
43 SUM SUMATERA III LAMPUNG KOTA BUMI 033 RESMI
44 JAWA JABAR, BANTEN, DKI BANTEN PANDEGLANG 034 RESMI
45 JAWA JABAR, BANTEN, DKI BANTEN RANGKAS BITUNG 035 RESMI
46 JAWA JABAR, BANTEN, DKI BANTEN SERANG 036 RESMI
47 JAWA JABAR, BANTEN, DKI BANTEN TANGERANG 037 RESMI
48 JAWA JABAR, BANTEN, DKI BANTEN TANGERANG SELATAN 038 RESMI
49 JAWA JABAR, BANTEN, DKI DKI JAKARTA JAKARTA 039 RESMI
50 JAWA JABAR, BANTEN, DKI JAWA BARAT BANDUNG 040 RESMI
51 JAWA JABAR, BANTEN, DKI JAWA BARAT BEKASI 041 RESMI
52 JAWA JABAR, BANTEN, DKI JAWA BARAT BOGOR 042 RESMI
53 JAWA JABAR, BANTEN, DKI JAWA BARAT CIAMIS 043 TIDAK AKTIF
54 JAWA JABAR, BANTEN, DKI JAWA BARAT CIANJUR 044 RESMI
55 JAWA JABAR, BANTEN, DKI JAWA BARAT CIKARANG 045 RESMI
56 JAWA JABAR, BANTEN, DKI JAWA BARAT CIREBON 046 RESMI
57 JAWA JABAR, BANTEN, DKI JAWA BARAT DEPOK 047 RESMI
58 JAWA JABAR, BANTEN, DKI JAWA BARAT INDRAMAYU 048 RESMI
59 JAWA JABAR, BANTEN, DKI JAWA BARAT GARUT 049 RESMI
60 JAWA JABAR, BANTEN, DKI JAWA BARAT JATINANGOR 050 RESMI
61 JAWA JABAR, BANTEN, DKI JAWA BARAT KARAWANG 051 RESMI
62 JAWA JABAR, BANTEN, DKI JAWA BARAT KUNINGAN 052 RESMI
63 JAWA JABAR, BANTEN, DKI JAWA BARAT MAJALENGKA 053 RESMI
64 JAWA JABAR, BANTEN, DKI JAWA BARAT PURWAKARTA 054 RESMI
65 JAWA JABAR, BANTEN, DKI JAWA BARAT SUBANG 055 RESMI
66 JAWA JABAR, BANTEN, DKI JAWA BARAT SUKABUMI 056 RESMI
67 JAWA JABAR, BANTEN, DKI JAWA BARAT SUMEDANG 057 TIDAK AKTIF
68 JAWA JABAR, BANTEN, DKI JAWA BARAT TASIKMALAYA 058 RESMI
69 JAWA JATENG, DIY JAWA TENGAH BREBES 059 RESMI
70 JAWA JATENG, DIY JAWA TENGAH CILACAP 211 RINTISAN
71 JAWA JATENG, DIY JAWA TENGAH JEPARA 060 RESMI
72 JAWA JATENG, DIY JAWA TENGAH KLATEN 061 RESMI
73 JAWA JATENG, DIY JAWA TENGAH PATI 062 RESMI
74 JAWA JATENG, DIY JAWA TENGAH PEMALANG 063 RESMI
75 JAWA JATENG, DIY JAWA TENGAH PEKALONGAN 064 RESMI
76 JAWA JATENG, DIY JAWA TENGAH PURWOKERTO 065 RESMI
77 JAWA JATENG, DIY JAWA TENGAH REMBANG 066 RESMI
78 JAWA JATENG, DIY JAWA TENGAH SEMARANG 067 RESMI
79 JAWA JATENG, DIY JAWA TENGAH KENDAL 237 RESMI
80 JAWA JATENG, DIY JAWA TENGAH SOLO 068 RESMI
81 JAWA JATENG, DIY JAWA TENGAH SRAGEN 069 RESMI
82 JAWA JATENG, DIY JAWA TENGAH TEGAL 070 RESMI

Page 10 of 13
NO PULAU WILAYAH PROVINSI CHAPTER CODE STATUS
83 JAWA JATENG, DIY JAWA TENGAH PURWODADI 212 RESMI
84 JAWA JATENG, DIY D.I YOYAKARTA JOGJA 071 RESMI
85 JAWA JATIM JAWA TIMUR BANGKALAN 072 TIDAK AKTIF
86 JAWA JATIM JAWA TIMUR BANYUWANGI 073 RESMI
87 JAWA JATIM JAWA TIMUR BOJONEGORO 074 RESMI
88 JAWA JATIM JAWA TIMUR GRESIK 075 RESMI
89 JAWA JATIM JAWA TIMUR JEMBER 076 TIDAK AKTIF
90 JAWA JATIM JAWA TIMUR JOMBANG 077 RESMI
91 JAWA JATIM JAWA TIMUR KEDIRI 078 RESMI
92 JAWA JATIM JAWA TIMUR LAMONGAN 079 RESMI
93 JAWA JATIM JAWA TIMUR MALANG 080 RESMI
94 JAWA JATIM JAWA TIMUR MAGETAN 213 RESMI
95 JAWA JATIM JAWA TIMUR PASURUAN 081 RESMI
96 JAWA JATIM JAWA TIMUR MOJOKERTO 082 RESMI
97 JAWA JATIM JAWA TIMUR PACITAN 083 RESMI
98 JAWA JATIM JAWA TIMUR PAMEKASAN 084 RESMI
99 JAWA JATIM JAWA TIMUR PONOROGO 085 RESMI
100 JAWA JATIM JAWA TIMUR PROBOLINGGO 086 RESMI
101 JAWA JATIM JAWA TIMUR SIDOARJO 087 RESMI
102 JAWA JATIM JAWA TIMUR SITUBONDO 214 RINTISAN
103 JAWA JATIM JAWA TIMUR SUMENEP 088 RESMI
104 JAWA JATIM JAWA TIMUR SURABAYA 089 RESMI
105 JAWA JATIM JAWA TIMUR TULUNGAGUNG 090 RESMI
106 JAWA JATIM JAWA TIMUR TUBAN 091 RESMI
107 BALI BALI, NTT BALI BALI 092 RESMI
108 BALI BALI, NTT NUSA TGGR TIMUR ATAMBUA 093 RESMI
109 BALI BALI, NTT NUSA TGGR TIMUR ENDE 215 RESMI
110 BALI BALI, NTT NUSA TGGR TIMUR MAUMERE 241 RINTISAN
111 BALI BALI, NTT NUSA TGGR TIMUR KEFAMENANU 242 RINTISAN
112 BALI BALI, NTT NUSA TGGR TIMUR KUPANG 094 RESMI
113 BALI BALI, NTT NUSA TGGR BARAT LOMBOK 095 RESMI
114 BALI BALI, NTT NUSA TGGR BARAT BIMA 216 RINTISAN
115 BALI BALI, NTT NUSA TGGR BARAT DOMPU 217 RESMI
116 BALI BALI, NTT NUSA TGGR BARAT SUMBAWA 096 RESMI
117 KLM KALIMANTAN I KALIMANTAN BARAT KETAPANG 097 RESMI
118 KLM KALIMANTAN I KALIMANTAN BARAT KAYONG UTARA 218 TIDAK AKTIF
119 KLM KALIMANTAN I KALIMANTAN BARAT PONTIANAK 098 RESMI
120 KLM KALIMANTAN I KALIMANTAN BARAT SAMBAS 099 RESMI
121 KLM KALIMANTAN I KALIMANTAN BARAT SINGKAWANG 100 TIDAK AKTIF
122 KLM KALIMANTAN I KALIMANTAN BARAT SINTANG 101 RESMI
123 KLM KALIMANTAN I KALIMANTAN TENGAH KOTAWARINGIN BARAT 102 RESMI

Page 11 of 13
NO PULAU WILAYAH PROVINSI CHAPTER CODE STATUS
124 KLM KALIMANTAN I KALIMANTAN TENGAH MUARA TEWEH 219 TIDAK AKTIF
125 KLM KALIMANTAN I KALIMANTAN TENGAH PALANGKARAYA 103 RESMI
126 KLM KALIMANTAN I KALIMANTAN TENGAH SAMPIT 104 RESMI
127 KLM KALIMANTAN II KALIMANTAN SELATAN BANJAR BARU 105 RESMI
128 KLM KALIMANTAN II KALIMANTAN SELATAN BANJARMASIN 106 RESMI
129 KLM KALIMANTAN II KALIMANTAN SELATAN KOTABARU 107 RESMI
130 KLM KALIMANTAN II KALIMANTAN SELATAN PELAIHARI 108 RESMI
131 KLM KALIMANTAN II KALIMANTAN SELATAN TANAH BUMBU 240 RINTISAN
132 KLM KALIMANTAN II KALIMANTAN TIMUR BALIKPAPAN 109 RESMI
133 KLM KALIMANTAN II KALIMANTAN TIMUR BERAU 110 TIDAK AKTIF
134 KLM KALIMANTAN II KALIMANTAN TIMUR BONTANG 111 RESMI
135 KLM KALIMANTAN II KALIMANTAN TIMUR PENAJAM 112 RESMI
136 KLM KALIMANTAN II KALIMANTAN TIMUR SAMARINDA 113 RESMI
137 KLM KALIMANTAN II KALIMANTAN TIMUR SANGATTA 114 RESMI
138 KLM KALIMANTAN II KALIMANTAN TIMUR KUTAI BARAT 220 RESMI
139 KLM KALIMANTAN II KALIMANTAN TIMUR KUTAI KARTANEGARA 115 TIDAK AKTIF
140 KLM KALIMANTAN II KALIMANTAN TIMUR TANA GROGOT 221 TIDAK AKTIF
141 KLM KALIMANTAN II KALIMANTAN UTARA MALINAU 116 RESMI
142 KLM KALIMANTAN II KALIMANTAN UTARA NUNUKAN 117 RESMI
143 KLM KALIMANTAN II KALIMANTAN UTARA TARAKAN 118 RESMI
144 KLM KALIMANTAN II KALIMANTAN UTARA BULUNGAN 119 RESMI
145 KLM KALIMANTAN II KALIMANTAN UTARA SEBATIK 222 RESMI
146 SUL SULAWESI I GORONTALO GORONTALO 120 RESMI
147 SUL SULAWESI I SULAWESI UTARA KOTAMOBAGU 121 RESMI
148 SUL SULAWESI I SULAWESI UTARA MINAHASA 122 RESMI
149 SUL SULAWESI I SULAWESI UTARA MINAHASA SELATAN 123 RESMI
150 SUL SULAWESI I SULAWESI UTARA MANADO 124 RESMI
151 SUL SULAWESI I SULAWESI UTARA TOMOHON 125 TIDAK AKTIF
152 SUL SULAWESI I SULAWESI UTARA BITUNG 223 RINTISAN
153 SUL SULAWESI I SULAWESI TENGAH LUWUK 126 RESMI
154 SUL SULAWESI I SULAWESI TENGAH PALU 127 RESMI
155 SUL SULAWESI I SULAWESI TENGAH POSO 128 TIDAK AKTIF
156 SUL SULAWESI I SULAWESI TENGAH TOLITOLI 129 RINTISAN
157 SUL SULAWESI I SULAWESI TENGAH SIGI 224 RINTISAN
158 SUL SULAWESI II SULAWESI BARAT MAMUJU 129 RESMI
159 SUL SULAWESI II SULAWESI BARAT MAMUJU UTARA 225 TIDAK AKTIF
160 SUL SULAWESI II SULAWESI BARAT MAMUJU TENGAH 226 TIDAK AKTIF
161 SUL SULAWESI II SULAWESI BARAT MAJENE 227 TIDAK AKTIF
162 SUL SULAWESI II SULAWESI BARAT POLEWALI MANDAR 130 RESMI
163 SUL SULAWESI II SULAWESI SELATAN BARRU 228 TIDAK AKTIF
164 SUL SULAWESI II SULAWESI SELATAN BANTAENG 131 RESMI

Page 12 of 13
NO PULAU WILAYAH PROVINSI CHAPTER CODE STATUS
165 SUL SULAWESI II SULAWESI SELATAN BONE 132 RESMI
166 SUL SULAWESI II SULAWESI SELATAN GOWA 229 TIDAK AKTIF
167 SUL SULAWESI II SULAWESI SELATAN LUWU 230 TIDAK AKTIF
168 SUL SULAWESI II SULAWESI SELATAN MAKASSAR 133 RESMI
169 SUL SULAWESI II SULAWESI SELATAN MAROS 134 RESMI
170 SUL SULAWESI II SULAWESI SELATAN MASAMBA 135 RESMI
171 SUL SULAWESI II SULAWESI SELATAN PANGKEP 231 RINTISAN
172 SUL SULAWESI II SULAWESI SELATAN PALOPO 136 RESMI
173 SUL SULAWESI II SULAWESI SELATAN PARE-PARE 137 RESMI
174 SUL SULAWESI II SULAWESI SELATAN PINRANG 138 RESMI
175 SUL SULAWESI II SULAWESI SELATAN SIDRAP 139 RESMI
176 SUL SULAWESI II SULAWESI SELATAN SINJAI 140 RESMI
177 SUL SULAWESI II SULAWESI SELATAN SOPPENG 141 RESMI
178 SUL SULAWESI II SULAWESI SELATAN WAJO 142 RESMI
179 SUL SULAWESI II SULAWESI SELATAN BELOPA 232 TIDAK AKTIF
180 SUL SULAWESI II SULAWESI TENGGARA KENDARI 143 RESMI
181 SUL SULAWESI II SULAWESI TENGGARA KOLAKA 236 RINTISAN
182 SUL SULAWESI II SULAWESI TENGGARA BAU-BAU 243 RINTISAN
183 PAPUA MALUKU, PAPUA MALUKU AMBON 145 RESMI
184 PAPUA MALUKU, PAPUA MALUKU UTARA TERNATE 146 RESMI
185 PAPUA MALUKU, PAPUA MALUKU TENGGARA MALUKU TENGGARA 233 TIDAK AKTIF
186 PAPUA MALUKU, PAPUA PAPUA JAYAPURA 147 RESMI
187 PAPUA MALUKU, PAPUA PAPUA MIMIKA 148 RESMI
188 PAPUA MALUKU, PAPUA PAPUA WAMENA 149 TIDAK AKTIF
189 PAPUA MALUKU, PAPUA PAPUA BARAT SORONG 150 RESMI
190 PAPUA MALUKU, PAPUA PAPUA BARAT MANOKWARI 151 RESMI
191 PAPUA MALUKU, PAPUA PAPUA BARAT FAKFAK 234 RESMI
192 PAPUA MALUKU, PAPUA MALUKU KOTA TUAL 235 RINTISAN
193 PAPUA MALUKU, PAPUA PAPUA BARAT RAJA AMPAT 152 RESMI
194 PAPUA MALUKU, PAPUA PAPUA BARAT BULA 236 RINTISAN
195 PAPUA MALUKU, PAPUA PAPUA BARAT SERUI 239 RINTISAN

Page 13 of 13