STATUS PASIEN

A. Identitas Pasien
1. Nama : Tn. M
2. Usia : 45 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Status pernikahan : Duda
5. Alamat : Sukoharjo
6. Agama : Katolik
7. Suku : Tionghoa
8. No. RM : 046***

B. Anamnesis
1. Keluhan Utama
Pasien sering mengalami keringat dingin, nafas pendek dan detak jantung cepat
berdebar-debar

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang sendiri ke Poliklinik Jiwa RS UNS pada tanggal 12 Oktober
2020 untuk kontrol rutin dan pertama kali datang ke Poliklinik Jiwa RS UNS tanggal
1 Oktober 2020. Pasien dikonsulkan oleh bagian jantung dengan keluhan sering
berkeringat dingin, nafas pendek, dan detak jantung cepat serta berdebar-debar,
namun tidak sampai merasa sesak dan tercekik sejak kurang lebih 3 tahun yang lalu.
Menurut pasien, sudah berobat di bagian jantung kurang lebih selama 1 tahun dan
hasil pemeriksaan dari bagian jantung didapatkan hasil yang normal.
Pasien merasa khawatir akan keadaan yang dialaminya kini akan semakin
memburuk dan mempengaruhi kesehatannya sehingga tidak bisa mencari nafkah,
dikarenakan pasien harus memenuhi kebutuhannya sendiri dan juga membantu
mengurus kakaknya yang saat ini sakit-sakitan. Pasien juga mempunyai masalah
dengan kakak iparnya sejak pindah dari Jakarta ke Solo kurang lebih 3 tahun yang
lalu karena menganggap berlaku tidak adil jika dibandingkan dengan perlakuan
kakak iparnya tersebut dengan adik kandungnya. Pasien merasa ingin kembali ke
Jakarta, namun tidak bisa dikarenakan kondisi kakaknya kini dan temannya di Jakarta
yang selama ini membantunya sudah meninggal. Pasien juga sudah berpisah dengan
istrinya kurang lebih selama 5 tahun yang lalu.
 3. Riwayat Psikiatri dan Medis
Riwayat keluhan serupa disangkal, riwayat gangguan psikiatri disangkal,
riwayat penyakit lain disangkal, riwayat trauma disangkal. Pasien masih belum
membaik setelah meminum obat-obatan.

4. Riwayat Keluarga dan Sosial Ekonomi

Riwayat keluarga dengan gangguan psikiatri disangkal. Pasien awalnya
bekerja sebagai tukang mebel di Jakarta, namun kini bekerja membantu kakak
iparnya di rumah kakak iparnya di Gumpang. Pasien berobat dengan menggunakan
fasilitas BPJS

C. Status Mental
1. Deskripsi Umum

a. Penampilan : Penampilan sesuai dengan usianya, pakaian rapi, perawatan

diri baik
b. Psikomotor : Normoaktif

c. Pembicaraan : Bicara spontan, volume dan intonasi lemah, artikulasi jelas.

d. Sikap terhadap : Kooperatif
pemeriksa
2. Kesadaran
a. Kuantitatif : GCS E4V5E6
b. Kualitatif : Composmentis
3. Alam Perasaan
a. Mood : Hipotimia
b. Afek : Sesuai
c. Keserasian : Serasi
4. Proses Pikir
a. Bentuk : Realistik
b. Isi : Preokupasi terhadap gejala fisiknya
c. Arus : Koheren
5. Gangguan Persepsi
 a. Halusinasi : Tidak ditemukan
b. Ilusi : Tidak ditemukan
c. Derealisasi : Tidak ditemukan
d. Depersonalisasi : Tidak ditemukan
6. Kognitif dan Sensorium
a. Orientasi : Suasana, waktu, orang dan tempat baik
b. Daya ingat : Jangka panjang, jangka pendek dan segera baik
7. Insight : Derajat IV

D. Diagnosis Multiaxial

1 Axis I : F45.30 Disfungsi Otonomik Somatoform Jantung dan sistem

. Kardiovaskular
2 Axis II : Belum ada diagnosis
.
3 Axis III : Tidak ada diagnosis
.
4 Axis IV : Masalah perpisahan dengan istri, kewalahan mengurusi kakak yang
. sakit-sakitan, dan rasa tidak suka kepada salah satu anggota keluarga
5 Axis V : GAF 70 – 61
.
E. Farmakoterapi

1. Psikofarmaka : Sandepril 12,5 mg 0-0-1

Clobazam 25 mg 0-0-1
2. Non psikofarmaka : Psikoterapi
Psikoedukasi kepada pasien dan keluarga