PANITIA PELAKSANA KEMAH BAKTI FARMASI (KBF)

FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS PERINTIS INDONESIA

Jl. Adinegoro KM 17 Simp. Kalumpang – Lubuk Buaya Telp. (0752) 482121 Padang

SURAT KETERANGAN
Nomor : 003/KBF-FF/UPERTIS/XI/2020

Sehubungan dengan adanya kegiatan Pengabdian Masyarakat yang dilakukan oleh

Mahasiswa/I Fakultas Farmasi Universita Perintis Indonesia (UPERTIS) yang dilaksanakan pada hari
Sabtu, 21 November 2020, maka dengan ini saya selaku ketua RT/RW (daerah setempat) :
Nama :
RT/RW :
Daerah : (Kecamatan/kelurahan/kabupaten/provinsi)
Menyatakan untuk kegiatan Pengabdian Masyarakat ini saya izinkan untuk dilaksanakan pada
(nama daerah) yang dilaksanakan oleh :
Nama (mahasiswa) :
NIM :
Tempat :
Demikianlah surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan dengan sebaik-baiknya oleh
yang bersangkutan.

(nama daerah, tanggal)

Ketua RT/RW

ttd

(nama RT/RW_