PEMERINTAH KABUPATEN SIGI

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jalan Poros Palu – Palolo Desa Bora

Tahun Anggaran : 2016

Kode Kegiatan : 1.02.1.02.01.16.19
Kode Rekening : 5.2.2.03.11
Jenis Belanja : Belanja Jasa Transportasi dan Akomodasi
Sumber Dana : DAK

KWITANSI
Sudah Terima Dari : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIGI

Banyaknya Uang : === Lima Puluh Ribu Rupiah ===

Untuk Pembayaran : Belanja Jasa Transportasi pengelola kesling dalam rangka inspeksi sanitasi pasar
desa Padende

Tanggal 2016

Terbilang : Rp. 50. 000,-

Binangga, 2016

Pejabat Pelaksana Teknis Yang Menerima Yang Menerima

Kegiatan Bendahara Pengeluaran Penyedia Barang/Jasa
( PPTK )

dr. GRAF R.F BEBA, MPH NURMILA, SKM Emy Kalsum

NIP. 19630126 200112 1 002 NIP. 19750927 200312 2 005 NIP. 19761009 200604 2 028

Setuju Bayar :
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sigi
Pengguna Anggaran

dr. SOFYAN MAILILI, M.Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 19650906 199703 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SIGI
PUSKESMAS MARAWOLA
KECAMATAN MARAWOLA
Alamat : Jalan Poros Palu – Bangga Desa Binangga

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 0203/445/047.2. / /2016/ST

I. DASAR :

Dokumen Pelaksana Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah ( DPA-SKPD ) Dinas Kesehatan
Kabupaten Sigi Nomor : 910/35/DPA-SKPD/DPPKAD/2016. Tanggal 2016.

II. MENUGASKAN KEPADA

Nama : Emy Kalsum

NIP : 19761009 200604 2 028
Pangkat/Gol : Pengatur Tkt I/II d
Jabatan : Pengelola Kesling PKM Marawola

III. UNTUK
Melakukan inspeksi sanitasi pasar desa Padende pada tanggal, 10 Februari 2016
Adapun biaya yang digunakan dalam kegiatan ini dibebankan pada DANA DAK Tahun
anggaran 2016.
Demikian surat tugas ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Binangga
Pada Tanggal :

Penanggung Jawab Puskesmas

Marawola

dr. Ellie Tambing

NIP. 19650614 200012 2 002
 LAPORAN KEGIATAN

I. DASAR : Surat Tugas No.0203/445/047.2. / /2016

II. Tujuan : Melakukan inspeksi sanitasi pasar Padende

III. Hasil Kegiatan :

IV. Kesimpulan/Saran Perbaikan :

Mengetahui,
Kepala Desa Padende Yang Melaksanakan Kegiatan:

Emy Kalsum
 DAFTAR PENERIMAAN JASA TRANSPORT KEGIATAN
MENGAMBIL BOTOL, MENGANTAR SAMPEL DAN MENJEMPUT HASIL
BULAN 2016

NAMA JUMLAH TANDA

NO GOL JABATAN BESARNYA UANG TRANSPORTASI
NIP/NRPTT DITERIMA TANGAN
Emy Kalsum Pengelol
1 II 1 org x 1 ds x 50.000 = Rp.50.000,- Rp.50.000,-
NIP. 19761009 200604 2 028 a Kesling

TOTAL Rp. 50.000,-

Binangga, 2016

Mengetahui,
Penanggung Jawab Puskesmas Pengelola Keuangan Puskesmas
Marawola Marawola

dr. Ellie Tambing Serlis Kris Jesni Woso

NIP. 19650614 200012 2 002 NIP. 19771108 200604 2 015