MAJELIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

PIMPINAN DAERAH MUHAMMADIYAH KOTA PEKANBARU

SMP MUHAMMADIYAH 2 PEKANBARU
AKREDITASI : A (AMAT BAIK)
NSS : 20.4.09.60.08.076 NPSN : 10404488
Website : www.smpmuhammadiyah2pekanbaru.sch.id E-Mail : smpmuhammadiyah2_pekanbaru@yahoo.co.id
ALAMAT : JL. T. BAY (UTAMA I) Gg. SWADAYA KEC. BUKIT RAYA KEL. SIMPANG TIGA, 28284 TELP. 0853 4009 3332

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..............................................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................................
Alamat : ..............................................................................................
: ..............................................................................................

Adalah Orang Tua dari :

Nama : ..............................................................................................
Kelas : ..............................................................................................
Alamat : ..............................................................................................
: ..............................................................................................

Menyatakan bersedia / tidak bersedia* memberi izin kepada anak kami agar mengikuti
Pembelajaran Tatap Muka Terbatas dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Mengantar dan menjemput anak ke sekolah

2. Menyediakan / membeli sarapan pagi karena kantin sekolah di tutup
3. Mengikuti Protokol Kesehatan
4. Menyediakan 2 buah masker untuk anak
5. Membeli Handsanitizier
6. Mengikuti Antrian
7. Menjaga Jarak
8. Menyediakan buku dan alat tulis lengkap (anak tidak boleh meminjam peralatan orang lain)

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
dan bersedia menanggung segala resiko yang terjadi pada anak dikarenakan Pembelajaran ini.

Pekanbaru, ......... November 2020

Yang Menyatakan,

Materai
Rp. 3.000

................................................

*Coret salah satu