Nomor:

Lamp. : 1 Bendel
Perihal : Permohonan 1zin Reklame

Kepada Yth
Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Sleman
Di Sleman

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama ............................................................................................................................
Bertindak untuk dan atas nama ............................................................................................................................
Mengajukan permohonan untuk membangun/memperluas/menambah 1 > bangunan reklame. dengan ke.teran gan
sebagai berikut :
A. DATA PEMOHON
1. Nama ...................................................................................................................................
2. Alamat ...................................................................................................................................
3. No. Telp./ HP ....................................................................................................................................
8. DATA PENERIMA SURAT TUGAS
1. Nama ...................................................................................................................................
2. Alamat ...................................................................................................................................
3. No. Telp./ HP ....................................................................................................................................
C. DATA REKLAME
1. Jenis Reklame 1.Spanduk 2.Rontek 3.Banner 4.Reklame kain 5. Stiker/Selebaran

6. Mural/Paint Wall 7. balon Udara 8. Reklame berjalan pada kendaraan

2. Ukuran Reklame ................................... m x .................................. m x ......................................... sisi/muka
3. Lokasi Pemasangan ...................................................................................................................................
4. Isi Reklame ...................................................................................................................................
5. Jangka Waktu ....................................................................................................................................

Untuk melengkapi permohonan, bersama ini kami l ampirkan persyar atan sebagai berikut :3>
a. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon yang disahkan oleh DInas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil;
b. Surat Kuasa dan fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang diberi kuasa, apabila dikuasakan;
c. Fotokopi izin mendirikan bangunan apabila reklame berkonstruksi;
d. Perjinan tertulis bermaterial cukup, jika pemohon bukan pemilik konstruksi reklame;
e. Gambar materi reklame yang akan dipasang;
f. Denah lokasi dan foto lokasi yang dimohonkan izin dari 2 (dua) sudut pandang;
g. Rekomendasi dari Instansi yang terkait bila memanfaatkan Ruang Manfaat Jalan dan Ruang Milik
Jalan.

Demikian, alas terka�ulnya permohonan lnl kaml sampaikan terima kasih.

Sleman .........................................
Pemohon

Matersi
Catalan:
1) coret yang tidak perlu Rp.6000
2) Jika ada
3) Llngkarl yang dllamplrkan pada berkas ·········································
permohonan
4) Dlbuat rangkap 4