Anda di halaman 1dari 44

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA By.

X
DENGAN POLA NAPAS TIDAK EFEKTIF
PADA PASIEN BBLR

DEPARTEMEN KEPERAWATAN ANAK

OLEH :
YUNI AMELIA SARI
NIM. 40220032

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA
KEDIRI
2020
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA By.X
DENGAN POLA NAPAS TIDAK EFEKTIF
PADA PASIEN BBLR

DEPARTEMEN KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa : Yuni Amelia Sari


Nim : 40220032
Nama Institusi : Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri

Kediri, ..... November 2020


Mengetahui,
Dosen Pembimbing Kaprodi

................................ ................................
NIK. NIK.
KONSEP TEORI
BBLR

A. DEFINISI
BBLR yaitu bayi berat lahir kurang dari 2500 gram tanpa maemandang masa
gestasi dengan catatan berat lahir adalah berat bayi yang ditimbang dalam satu jam
setelah lahir (IDAI, 2016).
Berat badan lahir rendah merupakan bayi yang di lahirkan dengan berat badan
kurang dari 2500 gram (H. Nabiel ridha, 2017).
Bayi Berat badan Lahir Rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat lahir
kurang dari 2500 gram tanpa memandang masa gestasi.Berat lahir adalah berat bayi
yang ditimbang dalam 1 (satu) jam setelah lahir (Prawirohardjo, 2009).

B. KLASIFIKASI
Menurut American Academy of Pediatrics (AAP) (2016) sebagai berikut:
1. Berdasarkan masa kehamilan/Gestational age yaitu:
a. Preterm/bayi kurang bulan, yaitu masa kehamilan <37 minggu (≤259 hari)
b. Late preterm, yaitu usia kehamilan 34-36 minggu (239-259 hari)
c. Early preterm, yaitu usia kehamilan 22-34 minggu
d. Term/bayi cukup bulan, yaitu usia kehamilan 37-41 minggu (260-294 hari)
e. Post term/bayi lebih bulan, yaitu usia kehamilan 42 minggu atau lebih
(≥295 hari).
2. Berdasarkan berat lahir/Birthweight
a. Berat lahir amat sangat rendah/Extremely low birthweight (ELBW), yaitu
bayi dengan berat lahir <1000 gram
b. Berat lahir sangat rendah/Very Low birthweigt (VLBW), yaitu bayi
dengan berat lahir <1500 gram
c. Berat lahir rendah/Low birthweight (LBW), yaitu bayi dengan berat lahir
<2500 gram
3. Berdasarkan berat lahir dan masa kehamilan
a. Sesuai masa kehamilan/Appropriate for gestational age (AGA) adalah
berat lahir antara 10 persentil dan 90 persentil untuk usia kehamilan.
b. Kecil masa kehamilan/Small for gestational age (SGA)/IUGR adalah berat
lahir 2 standar deviasi dibawah berat badan rata-rata untuk masa
kehamilan atau dibawah 10 persentil untuk masa kehamilan.
IUGR (Intrauterine Growth Restriction) / pertumbuhan janin yang
terhambat atau terganggu adalah kondisi janin yang mengalami gangguan
pertumbuhan dalam rahim (intrauterine). Kegagalan dalam pertumbuhan
rahim yang optimal disebabkan oleh suatu in utero.
c. Besar masa kehamilan/Large for Gestational Age (LGA)
LGA di defenisikan sebagai berat lahir 2 standar deviasi diatas rata-rata
berat untuk masa kehamilan atau di atas 90 persentil untuk masa
kehamilan. LGA dapat di lihat pada bayi yang ibunya mengalami diabetes,
bayi dengan sindrom Beckwith-Wiedemandan sindrom lainya, bayi lebih
bulan (usia kehamilan > 42 minggu), dan bayi dengan hydrops fetalis.
Bayi LGA juga berhubungan dengan peningkatan berat badan ibu saat
hamil, multiparitas, jenis kelamin bayi laki-laki, penyakit jantung bawaan,
khusunya perubahan pada arteri besar, displasia sel, dan etnik tertentu
(hispanik).
C. ETIOLOGI
Etiologi atau penyebab bayi berat lahir rendah maupun usia bayi belum sesuai
dengan masa gestasi sebagai berikut :
1. Komplikasi obstetrik
Meliputi multiple gestation, incompetence, pro (premature rupture of
membran) dan korionitis, pregnancy induce hypertention (PIH), plasenta
previa, dan riwayat kelahiran prematur.
2. Komplikasi medis
Terdiri dari diabetes maternal, hipertensi kronis, dan infeksi traktus urinarius.
3. Faktor ibu
a. Penyakit berhubungan dengan toksemia gravidarum, perdarahan
antepartum, trauma fisik dan psikologis, infeksi akut, serta kelainan
kardiovaskular.
b. Usia ibu dibawah 20 tahun serta multi gravida dengan jarak kelahiran
terlalu dekat. Usia 26 – 35 tahun, angka kejadian lahirnya bayi berat lahir
rendah (BBLR) terendah.
c. Keadaan sosial ekonomi berpengaruh terhadap timbulnya prematuritas
yang dimana kejadian tinggi terdapat pada golongan sosial ekonomi
rendah. Hal ini disebabkan karena keadaan gizi yang kurang baik dan
pengawasan antenatal care (ANC) yang kurang memadai.
d. Kondisi ibu saat hamil dipengaruhi oleh peningkatan berat badan ibu yang
tidak adekuat dan ibu yang merokok.
4. Faktor janin
Hidramnion / polihidramnion, kelainan ganda, Kelainan kromosom, cacat
bawaan, KPD, Infeksi
(Mitayani, 2009)

D. MANIFESTASI KLINIS
Menurut Huda dan Hardhi (2013) tanda dan gejala dari bayi berat badan rendah
adalah:
1. Sebelum lahir
a. Pembesaran uterus tidak sesuai dengan usia kehamilan.
b. Pada anamneses sering dijumpai adanya riwayat abortus, partus
prematurus, dan lahir mati.
c. Pergerakan janin lebih lambat.
d. Pertambahan berat berat badan ibu lambat dan tidak sesuai yang
seharusnya.
2. Setelah bayi lahir
a. Bayi premature yang lahir sebelum kehamilan 37 minggu
b. Bayi premature kurang sempurna pertumbuhan alat-alat dalam tubuhnya.
Selain itu ada gambaran klinis BBLR secara umum adalah:
1. Berat badan dari ≤ 2500 gram.
2. Panjang kurang dari 45 cm.
3. LD < 30 cm.
4. LK < 33 cm.
5. Umur kehamilan < 37 minggu.
6. Kulit tipis, transparan, rambut lanugo banyak, lemak kurang.
7. Otot hipotonik.
8. Pernapasan tidak teratur dapat terjadi apnea.
9. Ekstremitas : paha abduks, sendi lutut atau kaki fleksi-lurus.
10. Tulang rawan daun telinga belum sempurna pertumbuhannya, sehingga seolah-
olah tidak teraba tulang rawan.
11. Tumit mengkilap, telapak kaki halus.
12. Alat kelamin pada laki-laki pigmentasi dan rugae pada skrotum kurang.
13. Testis belum turun ke dalam skrotum. Pada bayi perempuan klitoris menonjol,
labia minora belum tertutupoleh labia mayora.
14. Fungsi syaraf belum matang menyebabkan reflek menghisap,menelan dan
batuk masih lemah.
15. Jaringan kelenjar mamae masih kurang akibat pertumbuhan otot dan jaringan
lemak masih kurang

E. PATOFISIOLOGI
Semakin kecil dan semakin prematur bayi, maka akan semakin tinggi resiko
gizinya. Beberapa faktor yang memberikan efek pada masalah gizi
1. Menurunnya simpanan zat gizi, cadangan makanan di dalam tubuh sedikit.
Hampir semua lemak, glikogen, dan mineral seperti zat besi, kalsium, fosfor,
dan seng dideposit selama 8 minggu terakhir kehamilan. Meningkatnya
kebutuhan energi dan nutrient untuk pertumbuhan dibandingkan BBLR.
2. Belum matangnya fungsi mekanis dari saluran pencernaan. Koordinasi antara
reflek hidap dan menelan, dengan penutupan epiglotis untuk mencegah aspirasi
pneoumonia belum berkembang dengan baik sampai kehamilan 32 – 34
minggu.Penundaan pengosongan lambung atau buruknya motilitas usus sering
terjadi pada bayi preterm.
3. Kurangnya kemampuan untuk mencerna makanan, paada bayi preterm
mempunyai lebih sedikit simpanan garam empedu, yang diperlukan untuk
mencerna dan mengabsorbsi lemak dibandingkan dengan bayi aterm. Produksi
amylase pancreas dan lipase, yaitu enzim yang terlibat dalam pencernaan
lemak dan karbohidrat juga menurun. Begitu pula kadar lactose (enzim yang
diperlukan untuk mencerna susu) juga sampai sekitar kehamilan 34 minggu.
4. Paru yang belum matang dengan peningkatan kerja nafas dan kebutuhan kalori
yang meningkat. Masalah pernafasan juga akan mengganggu makanan secara
oral. Potensial untuk kehilangan panas akibat permukaan tubuh disbanding
dengan BB dan sedikitnya jaringan lemak di bawah kulit. Kehilangan panas ini
akan meningkatkan kebutuhan akan kalori (Rio, 2014).

F. MASALAH YANG DAPAT TERJADI PADA BBLR


Masalah yang dapat terjadi pada bayi dengan berat badan lahir rendah (BBLR)
terutama pada prematur terjadi karena ketidakmatangan sistem organ pada bayi
tersebut. Masalah pada BBLR yang sering terjadi adalah gangguan pada sistem
pernafasan, susunan saraf pusat, kardiovaskular, hematologi, gastrointerstinal,
ginjal, termoregulasi (Maryunani, dkk, 2009).
1. Sistem Pernafasan
Bayi dengan BBLR umumnya mengalami kesulitan untuk bernafas segera
setelah lahir oleh karena jumlah alveoli yang berfungsi masih sedikit,
kekurangan surfaktan (zat di dalam paru dan yang diproduksi dalam paru serta
melapisi bagian alveoli, sehingga alveoli tidak kolaps pada saat ekspirasi).
Luman sistem pernafasan yang kecil, kolaps atau obstruksi jalan nafas,
insufisiensi klasifikasi dari tulang thorax, dan pembuluh darah paru yang
imatur. Kondisi inilah yang menganggu usaha bayi untuk bernafas dan sering
mengakibatkan gawat nafas (distress pernafasan).
2. Sistem Neurologi (Susunan Saraf Pusat)
Bayi lahir dengan BBLR umumnya mudah sekali terjadi trauma susunan saraf
pusat. Kondisi ini disebabkan antara lain: perdarahan intracranial karena
pembuluh darah yang rapuh, trauma lahir, perubahan proses koagulasi,
hipoksia dan hipoglikemia. Sementara itu asfiksia berat yang terjadi pada
BBLR juga sangat berpengaruh pada sistem susunan saraf pusat (SSP), yang
diakibatkan karena kekurangan oksigen dan kekurangan perfusi.
3. Sistem Kardiovaskuler
Bayi dengan BBLR paling sering mengalami gangguan/ kelainan janin, yaitu
paten ductus arteriosus, yang merupakan akibat intrauterine kehidupan
ekstrauterine berupa keterlambatan penutupan ductus arteriosus.
Sistem Gastrointestinal
Bayi dengan BBLR saluran pencernaannya belum berfungsi seperti bayi yang
cukup bulan, kondisi ini disebabkan karena tidak adanya koordinasi mengisap
dan menelan sampai usia gestasi 33– 34 minggu sehingga kurangnya cadangan
nutrisi seperti kurang dapat menyerap lemak dan mencerna protein.
4. Sistem Termoregulasi
Bayi dengan BBLR sering mengalami temperatur yang tidak stabil, yang
disebabkan antara lain:
a. Kehilangan panas karena perbandingan luas permukaan kulit dengan berat
badan lebih besar (permukaan tubuh bayi relatif luas).
b. Kurangnya lemak subkutan (brown fat / lemak cokelat).
c. Jaringan lemak dibawah kulit lebih sedikit.
d. Tidak adanya refleks kontrol dari pembuluh darah kapiler kulit.
5. Sistem Hematologi
Bayi dengan BBLR lebih cenderung mengalami masalah hematologi bila
dibandingkan dengan bayi yang cukup bulan. Penyebabnya antara lain adalah:
a. Usia sel darah merahnya lebih pendek
b. Pembuluh darah kapilernya mudah rapuh.
c. Hemolisis dan berkurangnya darah akibat dari pemeriksaan laboratorium
yang sering.
6. Sistem Imunologi
Bayi dengan BBLR mempunyai sistem kekebalan tubuh yang terbatas, sering
kali memungkinkan bayi tersebut lebih rentan terhadap infeksi.
7. Sistem Perkemihan
Bayi dengan BBLR mempunyai masalah pada sistem perkemihannya, di mana
ginjal bayi tersebut karena belum matang maka tidak mampu untuk menggelola
air, elektrolit, asam - basa, tidak mampu mengeluarkan hasil metabolisme dan
obat - obatan dengan memadai serta tidak mampu memekatkan urin.
8. Sistem Integument
Bayi dengan BBLR mempunyai struktur kulit yang sangat tipis dan transparan
sehingga mudah terjadi gangguan integritas kulit.
9. Sistem Pengelihatan
Bayi dengan BBLR dapat mengalami retinopathy of prematurity (ROP) yang
disebabkan karena ketidakmatangan retina.

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan diagnostik pada bayi BBLR (Mitayani, 2009) :
1. Jumlah darah lengkap: penurunan pada Hb (normal: 12- 24gr/dL), Ht (normal:
33 -38% ) mungkin dibutuhkan.
2. Dektrosik: menyatakan hipoglikemi (normal: 40 mg/dL).
3. Analisis Gas Darah (AGD): menentukan derajat keparahan distres pernafasan
bila ada.
Rentang nilai normal:
a. pH : 7,35-7,45
b. TCO2 : 23-27 mmol/L
c. PCO2 : 35-45 mmHg 4) PO2 : 80-100 mmHg
d. Saturasi O2 : 95 % atau lebih
4. Elektrolit serum: mengkaji adanya hipokalsemia.
5. Bilirubin: mungkin meningkat pada polisitemia.
Bilirubin normal:
a. bilirubin indirek 0,3 – 1,1 mg/dl.
b. bilirubin direk 0,1 – 0,4 mg/dl.
6. Urinalisis: mengkaji homeostatis.
7. Jumlah trombosit (normal: 200000 - 475000 mikroliter): Trombositopenia
mungkin menyertai sepsis.
8. EKG, EEG, USG, angiografi : defek kongenital atau komplikasi.

H. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan yang dapat dilakukan pada bayi BBLR yaitu dengan menerapkan
beberapa metode Developemntal care yaitu :
1. Pemberian posisi
Pemberian posisi pada bayi BBLR sangat mempengaruhi pada kesehatan
dan perkembangan bayi. Bayi yang tidak perlu mengeluarkan energi untuk
mengatasi usaha bernafas, makan atau mengatur suhu tubuh dapat
menggunakan energi ini untuk pertumbuhan dan perkembangan.
Posisi telungkup merupakan posisi terbaik bagi kebanyakan bayi preterm
dan BBLR yang dapat menghasilkan oksigenasi yang lebih baik, lebih
menoleransi makanan, dan pola tidur istirahatnya lebih teratur. Bayi
memperlihatkan aktifitas fisik dan penggunaan energi lebih sedikit bila
diposisikan telungkup. Akan tetapi ada yang lebih menyukai postur berbaring
miring fleksi. Posisi telentang lama bagi bayi preterm dan BBLR tidak disukai,
karena tampaknya mereka kehilangan keseimbangan saat telentang dan
menggunakan energi vital sebagai usaha untuk mencapai keseimbangan dengan
mengubah postur.
Posisi telentang jangka lama bayi preterm dan BBLR dapat
mengakibatkan abduksi pelvis lebar (posisi kaki katak), retraksi dan abduksi
bahu, peningkatan ekstensi leher dan peningkatan ekstensi batang tubuh
dengan leher dan punggung melengkung. Sehingga pada bayi yang sehat posisi
tidurnya tidak boleh posisi telungkup (Wong, 2008).
2. Minimal handling
a. Dukungan Respirasi
Banyak bayi BBLR memerlukan oksigen suplemen dan bantuan ventilasi,
hal ini bertujuan agar bayi BBLR dapat mencapai dan mempertahankan
respirasi. Bayi dengan penanganan suportif ini diposisikan untuk
memaksimalkan oksigenasi. Terapi oksigen diberikan berdasarkan
kebutuhan dan penyakit bayi.
b. Termoregulasi
Kebutuhan yang paling krusial pada bayi BBLR adalah pemberian
kehangatan eksternal setelah tercapainya respirasi. Bayi BBLR memiliki
masa otot yang lebih kecil dan deposit lemak cokelat lebih sedikit untuk
menghasilkan panas, kekurangan isolasi jaringan lemak subkutan, dan
control reflek yang buruk pada kapiler kulitnya. Pada saat bayi BBLR lahir
mereka harus segera ditempatkan dilingkungan yang dipanaskan hal ini
untuk mencegah atau menunda terjadinya efek stres dingin.
c. Perlindungan terhadap infeksi
Perlindungan terhadap infeksi merupakan salah satu penatalaksanaan
asuhan keperawatan pada bayi BBLR untuk mencegah terkena penyakit.
Lingkungan perilindungan dalam inkubator yang secara teratur
dibersihkan dan diganti merupakan isolasi yang efektif terhadap agens
infeksi yang ditularkan melalui udara. Sumber infeksi meningkat secara
langsung berhubungan dengan jumlah personel dan peralatan yang
berkontak langsung dengan bayi.
d. Hidrasi
Bayi resiko tinggi sering mendapat cairan parenteral untuk asupan
tambahan kalori, elektrolit, dan air. Hidrasi yang adekuat sangat penting
pada bayi preterm, karena kandungan air ekstraselulernya lebih tinggi
(70% pada bayi cukup bulan dan sampai 90% pada bayi preterm). Hal ini
dikarenakan permukaan tubuhnya lebih luas dan kapasitas osmotik diuresis
terbatas pada ginjal bayi preterm yang belum berkembang sempurna,
sehingga bayi tersebut sangat peka terhadap kehilangan cairan.
e. Nutrisi
Nutrisi yang optimal sangat kritis dalam manajemen bayi BBLR, tetapi
terdapat kesulitan dalam memenuhi kebutuhan nutrisi mereka karena
berbagai mekanisme ingesti dan digesti makanan belum sepenuhnya
berkembang. Jumlah, jadwal, dan metode pemberian nutrisi ditentukan
oleh ukuran dan kondisi bayi. Nutrisi dapat diberikan melalui parenteral
ataupun enteral atau dengan kombinasi keduanya.
Kebutuhan bayi untuk tumbuh cepat dan pemeliharaan harian harus
dipenuhi dalam keadaan adanya banyak kekurangan anatomi dan
fisiologis. Meskipun beberapa aktivitas menghisap dan menelan sudah ada
sejak sebelu lahir, namun koordinasi mekanisme ini belum terjadi sampai
kurang lebih 32 sampai 34 minggu usia gestasi, dan belum sepenuhnya
sinkron dalam 36 sampai 37 minggu.
Pemberian makan bayi awal ( dengan syarat bayi stabil secara medis)
dapat menurunkan insidens faktor komplikasi seperti hipoglikemia,
dehidrasi, derajat hiperbilirubinemia bayi BBLR dan preterm yang
terganggu memerlukan metode alternatif, air steril dapat diberikan terlebih
dahulu. Jumlah yang diberikan terutama ditentukan oleh pertambahan
berat badan bayi BBLR dan toleransi terhadap pemberian makan sebelum
dan ditingkatkan sedikit demi sedikit sampai asupan kalori yang
memuaskan dapat tercapai.
Bayi BBLR dan preterm menuntut waktu yang lebih lama dan kesabaran
dalam memberikan makan dibandingkan pada bayi cukup bulan, dan
mekanisme oral-faring dapat terganggu oleh usaha pemberian makan yang
terlalu cepat. Penting untuk tidak membuat bayi kelelahan atau melebihi
kapasitas mereka dalam menerima makanan.
3. Perawatan Metode Kanguru (Kangaroo Mother Care)
Definisi dan manfaat perawatan metode kanguru
Perawatan metode kanguru (PMK) merupakan salah satu alternatif cara
perawatan yang murah, mudah, dan aman untuk merawat bayi BBLR. Dengan
PMK, ibu dapat menghangatkan bayinya agar tidak kedinginan yang membuat
bayi BBLR mengalami bahaya dan dapat mengancam hidupnya, hal ini
dikarenakan pada bayi BBLR belum dapat mengatur suhu tubuhnya karena
sedikitnya lapisan lemak dibawah kulitnya.
PMK dapat memberikan kehangatan agar suhu tubuh pada bayi BBLR tetap
normal, hal ini dapat mencegah terjadinya hipotermi karena tubuh ibu dapat
memberikan kehangatan secara langsung kepada bayinya melalui kontak antara
kulit ibu dengan kulit bayi, ini juga dapat berfungsi sebagai pengganti dari
inkubator.
PMK dapat melindungi bayi dari infeksi, pemberian makanan yang sesuai
untuk bayi (ASI), berat badan cepat naik, memiliki pengaruh positif terhadap
peningkatan perkembangan kognitif bayi, dan mempererat ikatan antara ibu
dan bayi, serta ibu lebih percaya diri dalam merawat bayi (Perinansia, 2008).
Teknik menerapkan PMK pada bayi BBLR
Beberapa teknik yang dapat dilakukan pada bayi BBLR (Perinansia, 2008).
Bayi diletakkan tegak lurus di dada ibu sehingga kulit bayi menempel pada
kulit ibu.
Sebelumnya cuci tangan dahulu sebelum memegang bayi.
Pegang bayi dengan satu tangan diletakkan dibelakang leher sampai punggung
bayi.
Sebaiknya tidak memakai kutang atau beha (perempuan) atau kaos dalam (laki-
laki) selama PMK.

Gambar 2.1 posisi bayi dalam gendongan PMK


Topang bagian bawah rahang bayi dengan ibu jari dan jari-jari lainnya, agar
kepala bayi tidak tertekuk dan tidak menutupi saluran napas ketika bayi berada
pada posisi tegak.
Tempatkan bayi dibawah bokong, kemudian lekatkan antara kulit dada ibu dan
bayi seluas- luasnya.
Pertahankan posisi bayi dengan kain gendongan, sebaiknya ibu memakai baju
yang longgar dan berkancing depan.

Gambar 2.2 perawatan metode kanguru


Kepala bayi sedikit tengadah supaya bayi dapat bernapas dengan baik.
Sebaiknya bayi tidak memakai baju, bayi memakai topi hangat, memakai popok
dan memakai kaus kaki.
Selama perpisahan antara ibu dan bayi, anggota keluarga (ayah nenek, dll), dapat
juga menolong melakukan kontak kulit langsung ibu dengan bayi dalam posisi
kanguru.

Gambar 2.3 mengeluarkan bayi dari baju kanguru

Gambar 2.4 menyusui dalam PMK


Gambar 2.5 ayah dapat bergantian dengan ibu dalam PMK
PMK tidak diberikan sepanjang waktu tetapi hanya dilakukan jika ibu
mengunjungi bayinya yang masih berada dalam perawatan di inkubator dengan
durasi minimal satu jam secara terus-menerus dalam satu hari atau disebut
PMK intermiten. Sedangkan PMK yang diberikan sepanjang waktu yang dapat
dilakukan di unit rawat gabung atau ruangan yang dipergunakan untuk
perawatan metode kanguru disebut PMK kontinu.
4. Perawatan pada inkubator
Inkubator adalah suatu alat untuk membantu terciptanya suatu lingkungan yang
optimal, sehingga dapat memberikan suhu yang normal dan dapat
mempertahankan suhu tubuh. Pada umumnya terdapat dua macam inkubator
yaitu inkubator tertutup dan inkubator terbuka (Hidayat, 2005).
a. Perawatan bayi dalam inkubator tertutup
1) Inkubator harus selalu tertutup dan hanya dibuka apabila dalam
keadaan tertentu seperti apnea, dan apabila membuka inkubator
usahakan suhu bayi tetap hangat dan oksigen harus selalu disediakan.
2) Tindakan perawatan dan pengobatan diberikan melalui hidung.
3) Bayi harus dalam keadaan telanjang (tidak memakai pakaian) untuk
memudahkan observasi.
4) Pengaturan panas disesuaikan dengan berat badan dan kondisi tubuh.
5) Pengaturan oksigen selalu diobservasi.
6) Inkubator harus ditempatkan pada ruangan yang hangat kira-kira
dengan suhu 27 derajat celcius.
b. Perawatan bayi dalam inkubator terbuka
Pemberian inkubator dilakukan dalam keadaan terbuka saat pemberian
perawatan pada bayi.
1) Menggunakan lampu pemanas untuk memberikan keseimbangan suhu
normal dan kehangatan.
2) Membungkus dengan selimut hangat.
3) Dinding keranjang ditutup dengan kain atau yang lain untuk
mencegah aliran udara.
4) Kepala bayi harus ditutup karena banyak panas yang hilang melalui
kepala.
5) Pengaturuan suhu inkubator disesuaikan dengan berat badan sesuai
dengan ketentuan

I. KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat timbul pada bayi dengan berat lahir rendah (Mitayani,
2009) :
1. Sindrom aspirasi mekonium
Sindrom aspirasi mekonium adalah gangguan pernapasan pada bayi baru lahir
yang disebabkan oleh masuknya mekonium (tinja bayi) ke paru-paru sebelum
atau sekitar waktu kelahiran (menyebabkan kesulitan bernafas pada bayi).
2. Hipoglikemi simptomatik
Hipoglikemi adalah kondisi ketidaknormalan kadar glokosa serum yang
rendah. Keadaan ini dapat didefinisikan sebagai kadar glukosa dibawah 40
mg/dL. Hipoglikemi sering terjadi pada BBLR, karena cadangan glukosa
rendah ,terutama pada laki-laki.
Penyakit membran hialin yang disebabkan karena membran surfaktan belum
sempurna atau cukup, sehingga alveoli kolaps. Sesudah bayi mengadakan
aspirasi, tidak tertinggal udara dalam alveoli, sehingga dibutuhkan tenaga
negative yang tinggi untuk pernafasan berikutnya.
3. Asfiksia neonatorum
Asfiksia neonatorum ialah suatu keadaan bayi baru lahir yang gagal bernafas
secara spontan dan teratur segera setelah lahir.
4. Hiperbilirubinemia (gangguan pertumbuhan hati)
Hiperbilirubinemia (ikterus bayi baru lahir) adalah meningginya kadar bilirubin
di dalam jaringan ekstravaskuler, sehingga kulit, konjungtiva, mukosa dan alat
tubuh lainnya berwarna kuning.
WOC
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

Pada saat kelahiran bayi baru harus menjalani pengkajian cepat namun seksama
untuk menentukan setiap masalah yang muncul dan mengidentifikasi masalah yang
menuntut perhatian yang cepat. Pemeriksaan ini terutama ditujukan untuk mengevaluasi
kardiopulmonal dan neurologis. Pengkajian meliputi penyusunan nilai APGAR dan
evaluasi setiap anomaly congenital yang jelas atau adanya tanda gawat neonatus (Wong,
2008).
1. Pengkajian umum
a. Timbang bayi tiap hari, atau lebih bila ada permintaan dengan menggunakan
timbangan elektronik.
b. Ukur panjang badan, dan lingkar kepala secara berkala.
c. Jelaskan bentuk dan ukuran tubuh secara umum, postur saat istirahat, kemudian
bernafas, dan adanya lokasi edema.
d. Observasi adanya deformitas yang tampak.
e. Observasi setiap tanda kegawatan, warna yang buruk, hipotonia, tidak
responsive, dan apnea.
2. Observasi dan Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum klien
Biasanya neonatus terlihat lemah.
Tanda-tanda vital
Suhu normal 36,5 – 37,5º C, frekuensi nadi normal 120 – 160x /menit, frekuensi
pernafasan sebaiknya dihitung 1 menit penuh. Normalnya 40 – 60x /menit.
3. Antropometri
Berat badan ≤ 2500 gram, panjang kurang dari 45 cm. LD < 30 cm. LK < 33 cm,
Circumferentia suboccipitalis brengmantika 31 cm, Circumferential fronto
occipitalis 34 cm, Circumferential mento occipital 35 cm.
4. B1 (breathing)
Inspeksi : pernafasan belum teratur dan sering terjadi apnea, bentuk dada normal
atau tidak, RR 40-60 x/menit.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, merasakan getaran vocal fremitus ada atau tidak
Auskultasi : adanya suara tambahan, dengkuran, wheezing atau tidak, rhonchi atau
tidak, normalnya vesikuler.
Perkusi : sonor atau pekak.
5. B2 (blood)
Inspeksi : Pembuluh darah kulit banyak terlihat, sianosis atau tidak.
Palpasi : nadi rata-rata 120-160 per menit pada bagian apical dengan ritme teratur.
Perkusi : normal redup, ukuran dan bentuk jantung normal atau tidak.
Auskultasi : pada saat kelahiran, kebisingan jantung terdengar pada seperempat
bagian intercosta, yang menunjukkan aliran darah dari kanan ke kiri karena
hipertensi atau atelektasis paru. Adanya suara tambahan gallop atau tidak, mur-mur
atau tidak.
6. B3 (brain)
Inspeksi :Reflex dan gerakan pada tes neurologis tampak tidak resisten gerak reflek
hanya berkembang sebagian, menelan, menghisap dan batuk sangat lemah atau
tidak efektif. Otot hipotonik, tungkai abduksi, sendi lulut dan kaki fleksi, lebih
banyak tidur dari pada terbangun.
Refleks moro : timbulnya pergerakan tangan yang simetris apabila kepala tiba-tiba
digerakkan (Saifuddin. 2006).
Refleks rooting : bayi menoleh ke arah benda yang menyentuh pipi (Saifuddin,
2006).
Refleks graphs : refleks genggaman telapak tangan dapat dilihat dengan meletakkan
pensil atau jari di telapak tangan bayi (Frasser, 2009).
Reflek suckling : terjadi ketika bayi yang baru lahir secara otomatis menghisap
benda yang ditempatkan di mulut mereka (Frasser, 2009). Refleks menghisap pada
bayi ikterus kurang (Surasmi, 2006).
Reflek tonicneck : pada posisi terlentang, ekstremitas di sisi tubuh dimana kepala
menoleh mengalami ekstensi, sedangkan di sisi tubuh lainnya fleksi (Frasser,
2009).
7. B4 (bladder)
Inspeksi : genetalia imatur biasanya testis belum sempurna, labia minor belum
tertutup labia mayor.
8. B5 (bowel)
Inspeksi : cavum oris, lidah untuk melihat ada tidaknya kelainan, ada tidaknya
penegangan abdomen, ada atau tidak anus. Pengeluaran meconium biasanya terjadi
pada waktu 12 jam
Palpasi : ada nyeri atau tidak, di kuadran mana
Auskultasi : imatur peristaltic.
Perkusi : jika dilambung, , kandung kemih berbunyi timpani. Jika pada hati,
pancreas ginjal berbunyi pekak.
9. B6 (bone)
Inspeksi :tulang kartilago telinga belum tumbuh dengan sempurna, lembut dan
lunak, tulang tengkorak dan tulang rusuk lunak, gerakan lemah dan aktif atau
letargik
Perkusi : reflek patella
Palpasi : ada nyeri tekan atau tidak, kaji kekuatan otot dengan penentuan tingkat
kekuatan otot dengan nilai kekuatan otot.
10. B7 Sistem Pengindraan
Pada BBLR akan di jumpai lebih banyak tidur
11. B8 Sistem Endocrin
Pada BBLR akan mengalami hipoglikemia, karena cadangan glukosa rendah.
12. Pemeriksaan Antropometri :
Panjang badan kurang dari 45 cm, berat badan kurang dari 2500 gram, lingkar dada
kurang dari 30 cm, lingkar lengan atas kurang dari 9 cm, lingkar kepala fronto
occipitalis kurang dari 12 cm, lingkar kepala submetobregmatika kurang dari 9,5
cm

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Menurut SDKI (2016), diagnosa keperawatan pada BBLR antara lain :
1. Pola napas tidak efektif
2. Termoregulasi tidak efektif
3. Defisit nutrisi
4. Resiko infeksi
INTERVENSI KERPERAWATAN
TUJUAN DAN
DIAGNOSA INTERVENSI
KRITERIA HASIL
Pola napas tidak Setelah dilakukan tindakan Observasi :
efektif keperawatan selama 3x24
a. Monitor pola napas
jam, maka pola napas px
(frekuensi, kedalaman, usaha
membaik dengan kriteria
napas)
hasil :
b. Monitor bunyi napas
a. dispnea menurun (skala
tambahan (mis. Gurgling,
5)
mengi, wheezing, ronchi)
b. frekuensi napas c. Monitor sputum (jumlah,
membaik (skala 5) warna,aroma)

c. kedalaman napas
Terapeutik :
membaik (skala 5)
a. Pertahankan kepatenan jalan
napas dengan head tilt dan
chin lift (jaw trust jika curiga
trauma servical)
b. Posisikan semifowler atau
fowler
c. Berikan minum hangat
d. Lakukan fisioterapi dada,
jika perlu
e. Lakukan penghisapan lendir
> 15 detik
f. Lakukan hiperoksigenasi
sebelum penghisapan
endotrakeal
g. Keluarkan sumbatan benda
padat dengan forsep mcgill
h. Berikan oksigen jika perlu
Edukasi :

a. Anjurkan asupan cairan


2000ml perhari, jika tidak
kontraindikasi
b. Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi :

a. Kolaborasi pemberian
bronkodilator ekspektorant
mukolitik jika perlu
Termoregulasi tidak Setelah dilakukan tindakan Observasi :
efektif keperawatan selama a. Identifikasi kesiapan dan
3x24jam, diharapkan kemampuan menerima
termortegulasi neonatus informasi
membaik dengan kriteria
hasil : Terapeutik :
a. Suhu tubuh menurun a. Sediakan materi dan median
b. Suhu kulit menurun pendidikan kesehatan
c. Frekuensi nadi menurun b. Jadwalkan pendidikan
d. Kadar glukosa darah kesehatan sesuai kesepakatan
menurun c. Berikan kesempatan untuk
e. Piloereksi menurun bertanya
d. Dokumentasikan hasil
pengukuran suhu

Edukasi :
a. Jelaskan prosedur
pengukuran suhu tubuh
b. Anjurkan terus memegang
bahu dan menahan dada saat
pengukuran aksila
c. Ajarkan memilih lokasi
pengukuran suhu oral atau
aksila
d. Ajarkan cara meletakkan
ujung termometer dibawah
lidah atau bagian tengah
aksila
e. Ajarkan cara membaca hasil
termometer raksa dan/atau
elektronik

Defisit nutrisi Setelah dilakukan tindakan Observasi :


keperawatan selama 3x24 a. identifikasi status nutrisi
jam masalah status nutrisi b. identifikasi alergi dan
px membaik dengan intoleransi makanan
kriteria hasil : c. identifikasi makanan yang
a. porsi makan yang disukai
dihabiskan meningkat d. identifikasi kebutuhan kalori
(skala 5) dan jenis nutrien
b. frekuensi makan e. identifikasi perlunya selang
membaik (skala 5) nasogastrik tube
c. nafsu makan membaik f. monitor asupan makanan
(skala 5) g. monitor berat badan
d. bising usus membaik h. monitor hasil pemeriksaan
(skala 5) laboratorium
e. membran mukosa
membaik (skala 5) terapeutik :
a. lakukan oral hygine sebelum
makan jika perlu
b. fasilitasi menentukan
pedoman diet
c. sajikan makanan secara
menarik dan suhu yang
sesuai
d. berikan makanan tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
e. berikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
f. berikan suplemen makanan
jika perlu
g. hentikan pemberian makanan
melalui nasogastric tube jika
asupan oral dapat ditolernsi

edukasi :
a. anjurkan posisi duduk jika
mampu
b. ajarkan diet yang
diprogramkan

kolaborasi :
a. kolaorasi pemberian
medikasi sebelum makan
b. kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien yang
dibutuhkan jika perlu
Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan Observasi:
keperawatan selama 3 jam a. Monitor tanda dan gejala
diharapkan tingkat infeksi infeksi lokal dan sistemik
menurun dengan kriteria Terapeutik:
hasil : a. Batasi jumlah pengunjung
a. Demam skala 5 b. Berikan perawatan kulit pada
(menurun) area edema
b.Kemerahan skala 5 c. Cuci tangan sebelum dan
(menurun) sesudah kontak dengan px
c. Nyeri skala 5 (menurun) dan lingkungan px
d.Bengkak skala 5 d. Pertahankan teknik aseptik
(menurun) pada pasien yang beresiko
tinggi
Edukasi:
a. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
b. Ajarkan cara mencuci tangan
dengan benar
c. Ajarkan cara memeriksa
kondisi luka atau luka operasi
d. Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
e. Anjurkan cara meningkatkan
asupan cairan

TAHAP TUMBUH KEMBANG ANAK USIA 0-3 BULAN

A. TAHAP PERKEMBANGAN BAYI


Tahapan perkembangan pada bayi usia 0-3 bulan menurut (Sulistyawati, 2014)
1. Usia 0-1 Bulan
a. Motorik halus :
1) Memiliki gerakan refleks alami
2) Memiliki kepekaan terhadap sentuhan
3) Peka terhadap sentuhan jari yang disentuh ke tangannya hingga ia
memegang jari tersebut.
b. Motorik kasar :
1) Refleks kepalanya akan bergerak ke bagian tubuh yang disentuh
c. Motorik perkembangan bahasa :
1) Sedikit demi sedikit sudah bisa tersenyum.
2) Komunikasi yang digunakan adalah menangis. Arti dari tangisan itu
sendiri akan Anda ketahui setelah mengenal tangisannya, apakah ia
lapar, haus, gerah, atau hal lainnya.
2. Usia 2 Bulan
a. Motorik halus :
1) Sudah bisa melihat dengan jelas dan bisa membedakan muka dengan
suara.
b. Motorik kasar :
1) Bisa menggerakkan kepala ke kiri atau ke kanan, dan ke tengah.
c. Motorik bahasa :
1) Bisa menggerakkan kepala ke kiri atau ke kanan, dan ke tengah.
3. Usia 3 Bulan
a. Motorik halus :
1) Mulai mengenal ibu dengan penglihatannya, penciuman, pendengaran,
serta kontak.
b. Motorik kasar :
1) Sudah mulai bisa mengangkat kepala setinggi 45 derajat

c. Motorik bahasa :
1) Memberikan reaksi ocehan ataupun menyahut dengan ocehan.
2) Tertawanya sudah mulai keras.
3) Bisa membalas senyum di saat Anda mengajaknya bicara atau
tersenyum.

B. PERKEMBANGAN SOSIAL ANAK


1. Paska lahir
Anak suka ditinggal tanpa diganggu. Mereka senang waktu berkontak erat
dengan tubuh ibu. Menangis keras apabila merasa tidak enak, tetapi bila
didekap erat atau diayun dengan lembut anak akan berhenti menangis.

2. Usia 1 bulan – 3 bulan


Merasakan kehadiran ibu dan memandang ke arahnya bila mendekat. Terus
menerus mengamati setiap gerakan orang yang berada didekatnya. Berhenti
menangis bila diajak bermain atau bicara oleh siapa saja yang bersikap ramah.

C. PERKEMBANGAN PSIKOSEKSUAL ANAK


Fase oral (0-18 bulan)
Bayi merasa bahwa mulut adalah tempat pemuasan (oral grafication). Rasa lapar
dan haus terpenuhi dengan menghisap putting susu ibunya. Kebutuhan-kebutuhan,
persepsi-persepsi dan cara ekspresi bayi secara primer dipusatkan di mulut, bibir,
lidah dan organ lain yang berhubungan dengan daerah mulut. Pada fase oral ini,
peran ibu penting untuk memberikan kasih sayang dan memenuhi kebutuhan bayi
secepatnya. Jika semua kebutuhannya terpenuuhi, bayi akan merasa aman, percaya
pada dunia luar.

D. PERKEMBANGAN PSIKOSOSIAL ANAK


Tahap 1 : trust riview mistrust (0-1 tahun)
Dalam tahap ini, bayi berusaha keras untuk mendapatkan pengasuhan dan
kehangatan, jika ibu berhasil memenuhi kebutuhan anaknya, sang anak akan
mengembangkan kemampuan untuk mempercayai dan mengembangkan asa (hope).
Jika krisis ego ini tidak pernah terselesaikan, individu tersebut akan mengalami
kesulitan dalam membentuk rasa percaya dengan orang lain sepanjang hidupnya,
selalu menyakinkan dirinya bahwa orang lain berusaha mengambil keuntungan
dirinya.

Format Asuhan Keperawatan Anak


PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN
BHAKTI WIYATA KEDIRI

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
ANAK

Pengkajian tanggal : 28-10-2020 Jam : 15.00


Tanggal MRS : 27-10-2020 No. RM : 050817
Ruang/Kelas : Mawar Dx. Masuk : BBLR

I. IDENTITAS
Identitas anak Identitas Orang Tua
Nama : An.X Nama ayah / ibu : Tn.A
Tanggal lahir : 25-10-2020 Pekerjaan ayah / ibu : Pedagang
Jenis kelamin : Perempuan Pendidikan ayah / ibu : SD
Diagnosa medis : BBLR Agama : Islam
Sumber informasi : Keluarga Suku / bangsa : Indonesia
Alamat : Papar Alamat : Papar

II. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN


Keluhan utama : Ibu bayi mengatakan bayinya lemah
Riwayat penyakit saat ini :
Pada tanggal 25-10-2020 Ny.Y melahirkan anaknya di bidan desa, umur
kehamilan Ny.Y antara 24 sampai 37 minggu, lahir spontan, berat badan bayi
2.300 gram. Setelah dibawa pulang kerumah bayinya sangat lemah, reflek
menghisap lemah, kedinginan sampai menggigil dan terkadang henti nafas, dan
pada tanggal 27-10-2020 Ny.Y memutuskan untuk membawa bayinya ke RS
Bhakti Wiyata lalu masuk ruang IGD dan diberi pertolongan pertama dan masuk
ruang perawatan pada pukul 14.00.
Riwayat kesehatan sebelumnya : tidak ada
Penyakit yang pernah diderita :
Demam Kejang Batuk pilek
Mimisan Lain-lain : …………………………
Operasi : Ya Tidak Tahun : …………………………
Alergi : Tidak Ada
Makanan Obat Udara
Debu Lainnya, sebutkan : …………………….
Imunisasi :
BCG(umur ……) Polio ……x (umur ……)
DPT ……x (umur ……) Campak (umur
……) Hepatitis ……x (umur ……)
Riwayat kesehatan keluarga :
Penyakit yang pernah diderita keluarga : ibu memiliki riwayat perdarahan
antepartum
Lingkungan rumah dan komunitas : sangat baik
Perilaku yang mempengaruhi kesehatan : tidak ada
Persepsi keluarga terhadap penyakit anak : tidak ada
Riwayat nutrisi :
Sebelum MRS Selama MRS
Nafsu makan Baik Baik
Tidak Tidak
Pola makan …………x/hari …………x/hari
Jenis : ASI Jenis : ASI
Minum Jumlah 200cc/hari Jumlah : 400cc/hari

Menu makanan
Pantangan makanan :
Riwayat pertumbuhan :
BB saat ini : 2300 Kg TB : 44cm LK : 30cm
LLA : 10 cm BB lahir : 2350 gram
BB sebelum sakit : 2350 gram Panjang lahir : 44 cm
Keterangan : ...............................................................................................................
...
Riwayat perkembangan :
Pengkajian perkembangan
DDST:.......................................................................
Tahap perkembangan psikososial
:.......................................................................
Tahap perkembangan
psikoseksual:.....................................................................
Masalah keperawatan :
..................................................................................................

III. PENGKAJIAN NEONATUS


Riwayat kesehatan / kehamilan :
Ibu bayi mempunyai riwayat kelahiran prematur
Nilai APGAR skor :
5 poin
Tindakan pertolongan bayi baru lahir :
-
Penampilan umum :
Fontanela : Anterior :
Posterior : Palatum :
Bibir : kering
Warna kulit : Kuning keriput
Ekstremitas :
Genitalia :
Kelainan yang lain :
Masalah keperawatan :
..................................................................................................

IV. REVIEW OF SYSTEM


Keadaan umum : Baik Sedang Lemah
Kesadaran : Compos mentis Apatis Somnolen
Sopor Koma
Tanda vital : TD : ……mmHg N : 100x/m
S : 35,4oC RR : 40x/m
Masalah keperawatan :
Termoregulasi tidak efektif

IV. B1 (BREATH)
Bentuk dada : Normal Tidak normal, jenis : ……
Pola nafas : Teratur Tidak teratur
Jenis : Dispnoe Kusmaul Ceyne Stokes
Lain-lain : .............................................................................
Suara nafas : Vesikuler Wheezing Stridor Ronchi Lain-lain :
Sesak : Ya Tidak
Batuk : Ya Tidak
Produktif : Ya Tidak
Bentuk dada :
Silinder Funnel chest Pigeon chest
Retraksi otot bantu nafas : Ada Tidak ada
ICS Supraklavikular Suprasternal
Substernal Intraklavikula
Alat bantu pernafasan : Ada Tidak ada
Nasal Masker Respirator Flow : 3-4Lpm
Lain-lain :
......................................................................................................................
Masalah keperawatan :
pola napas tidak efektif

V. B2 (BLOOD)
Irama jantung : Reguler Ireguler
S1/S2 tunggal : Ya Tidak
Bunyi jantung : Normal Gallop Murmur
Lain-lain :
CRT : < 3 dtk > 3 dtk
Akral : Hangat Dingin Kering
Basah Merah Pucat
Lain-lain : ...................................................................................................
Masalah keperawatan : ....................................................................
B3 (BRAIN)
GCS : Eye :2 Verbal :2 Motorik :2 Total :6
Refleks fisiologis : Menghisap Menoleh Menggenggam
Moro Patella Triseps
Biseps Lain-lain :
Refleks patologis : Kaku kuduk Babinsky Budzinsky
Kernig Lain-lain :
Istirahat / tidur : 10 jam/hari Gangguan tidur :
Kebiasaan sebelum tidur :
Minum susu Cerita/dongeng Mainan
Penglihatan (mata):
Pupil : Isokor Anisokor Lain-lain : Strabismus
Sclera/konjungtiva : Anemis Ikterus
Lain-lain : ..........................................................................................................
Pendengaran (telinga):
Gangguan pendengaran : Ya Tidak
Jelaskan : ............................................................................................................
Penciuman (hidung):
Bentuk : Normal Tidak Jelaskan :
Gangguan penciuman : Ya Tidak Jelaskan :
Lain-lain: .......................................................................

Masalah keperawatan :
........................................................................................................................
VI. B4 (BLADDER)
Kebersihan : Bersih Kotor
Urin : ganti 2 pampers
Jumlah : 0,5ml/hari Warna : kuning Bau : khas amoniak
Alat bantu (kateter, dll) : -
Kandung kemih :
Membesar : Ya Tidak
Nyeri tekan : Ya Tidak
Bentuk alat kelamin : Normal Tidak normal,
Uretra : Normal Hipospadia/Epispadia
Gangguan : Anuria Oliguria
Retensi Inkontinensia Nokturia Lain-lain :
Masalah keperawatan : .................................................................................

VII. B5 (BOWEL)
Nafsu makan : Baik Menurun Frekuensi............x/hari
Mual Muntah
(Warna : Konsistensi : Jumlah : )
Porsi makan : Habis Tidak habis Keterangan :
Minum : Jumlah : 10 cc/hr
Jenis : ASI Mulut dan tenggorokan :
Mulut : Bersih Kotor Berbau
Mukosa : Lembab Kering
Stomatitis Tenggorokan : Sakit menelan/nyeri tekan
Kesulitan menelan Pembesaran tonsil
Lain-lain : ..........................................................................................................
Abdomen :
Tegang Kembung Asites Nyeri tekan, Lokasi :
Peristaltik usus : 20 x/menit
Pembesaran hepar : Ya Tidak
Pembesaran lien : Ya
Tidak Buang air besar :
Teratur : Ya Tidak
Frekuensi : 1x/hr
Konsistensi : cair Bau : busuk Warna : kecoklatan
Lain-lain :
......................................................................................................................
Masalah keperawatan :
Defisit Nutrisi

VIII. B6 (BONE)
Kemampuan pergerakan sendi : Bebas Terbatas
Kekuatan otot :

Kepala : Chepal hematome Caput susedanum


Kulit : Ikterus Sianosis Kemerahan
Warna : Pucat Hiperpigmentasi
Turgor : Baik Sedang Jelek
Odema: Ada Tidak ada Lokasi :
Lain-lain :
......................................................................................................................
Masalah keperawatan :
...................................................................................................

IX. ENDOKRIN
Tyroid : Membesar : Ya Tidak
Hiperglikemi : Ya Tidak
Hipoglikemi : Ya Tidak
Luka Gangren : Ya Tidak
Lain-lain :
Masalah keperawatan :
......................................................................................................................
X. PERSONAL HYGIENE
Mandi : 2 x/hr Sikat gigi................................x/hr
Keramas : 1 x/hr Memotong kuku : ………….
Ganti pakaian : 2 x/hr
Masalah
keperawatan : .................................................................................................

XI. PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
Ekspresi afek dan emosi : Senang Sedih Menangis
Cemas Marah Diam Takut Lain-lain :
Hubungan dengan keluarga : Akrab Kurang akrab
Dampak hospitalisasi bagi anak :
..................................................................................
Dampak hospitalisasi bagi orang tua :
.........................................................................
Masalah keperawatan :
..................................................................................................

XII. DATA PENUNJANG (LAB, FOTO, USG, DLL)


....................................................................................................................................

XIII. TERAPI / TINDAKAN LAIN

DAFTAR PRIORITAS MASALAH


1. Pola napas tidak efektif b.d Pola nafas tidak efektif b/d hambatan upaya napas
(kelemahan otot pernapasan) d.d dispnea, penggunaan otot bantu napas, pola
napas abnormal
2. Termoregulasi tidak efektif ketidakadekuatan suplai lemak subkutan d.d akral
dingin, CRT > 3 detik, frekuensi napas meningkat
3. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan mencerna makanan d.d nafsu makan
menurun, otot mengunyah lemah, otot menelan lemah, membran mukosa
pucat
4. Resiko infeksi d.d ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder (vaksinasi
tidak adekuat)

Kediri, 27 Oktober 2020

(Perawat Yuni)
ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI DIAGNOSA


DS : Pola nafas tidak efektif b/d
 Ibu px mengatakan hambatan upaya napas
bayinya terkadang henti (kelemahan otot
napas pernapasan) d.d dispnea,
 Ibu px mengatakan penggunaan otot bantu
napas anaknya tidak napas, pola napas abnormal
teratur
 Ibu px mengatakan
anaknya sangat lemah

DO :
 Apgar Score : 5
 RR : 40x/m
 Tampak bayi
menggunakan otot bantu
napas
 Tampak fase ekspirasi
memanjang
 Pola napas : cheyne
stokes
INTERVENSI KEPERAWATAN

TUJUAN DAN
DIAGNOSA INTERVENSI
KRITERIA HASIL
Pola napas tidak Setelah dilakukan tindakan Observasi :
efektif keperawatan selama 3x24
d. Monitor pola napas
jam, maka pola napas px
(frekuensi, kedalaman, usaha
membaik dengan kriteria
napas)
hasil :
e. Monitor bunyi napas
d. dispnea menurun (skala
tambahan (mis. Gurgling,
5)
mengi, wheezing, ronchi)
e. frekuensi napas f. Monitor sputum (jumlah,
membaik (skala 5) warna,aroma)

f. kedalaman napas
Terapeutik :
membaik (skala 5)
i. Pertahankan kepatenan jalan
napas dengan head tilt dan
chin lift (jaw trust jika curiga
trauma servical)
j. Posisikan semifowler atau
fowler
k. Berikan minum hangat
l. Lakukan fisioterapi dada,
jika perlu
m. Lakukan penghisapan lendir
> 15 detik
n. Lakukan hiperoksigenasi
sebelum penghisapan
endotrakeal
o. Keluarkan sumbatan benda
padat dengan forsep mcgill
p. Berikan oksigen jika perlu
Edukasi :

c. Anjurkan asupan cairan


2000ml perhari, jika tidak
kontraindikasi
d. Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi :

b. Kolaborasi pemberian
bronkodilator ekspektorant
mukolitik jika perlu
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : An.X No.RM : 050817


No.Dx :1 Alamat : Papar
Umur : 3hari Dx.Medis : BBLR
No Waktu Implementasi Evaluasi
1 28/10/20 Observasi : S:
15.00 - Ibu px mengatakan
a. Memonitor pola napas
bayinya terkadang
(frekuensi, kedalaman, usaha
masih mengalami henti
napas)
15.05 nafas
b. Memonitor bunyi napas
- Ibu px mengatakan pola
tambahan (mis. Gurgling,
nafas bayinya masih
mengi, wheezing, ronchi)
tidak teratur
- Ibu px mengatakan
Terapeutik :
15.10 anaknya masih lemah
a. Mempertahankan kepatenan O:
jalan napas dengan head tilt dan - APGAR: 5
chin lift (jaw trust jika curiga - S: 36,8oC
15.15 trauma servical) - N: 110 kpm
b. Memposisikan semifowler atau - RR: 40 kpm
15.20 fowler - BBL: 2250 gram
c. Melakukan penghisapan lendir - BB saat ini: 2200 gram
15.25 > 15 detik - Bayi tampak
d. Memberikan oksigen jika perlu menggunakan otot
15.30 Edukasi : bantu pernafasan
- Pola napas: cheyne
a. Menganjurkan asupan cairan
stokes
2000ml perhari, jika tidak
A : Masalah belum teratasi
kontraindikasi
15.35 P : Lanjutkan intervensi
Kolaborasi :

a. Mengkolaborasi pemberian
bronkodilator ekspektorant
mukolitik jika perlu
2 29/10/2020 Observasi : S:
07.00 - Ibu px mengatakan
a. Memonitor pola napas
bayinya sudah tidak
(frekuensi, kedalaman, usaha
mengalami henti nafas
napas)
07.05 - Ibu px mengatakan pola
b. Memonitor bunyi napas
nafas bayinya
tambahan (mis. Gurgling,
terkadang masih tidak
mengi, wheezing, ronchi)
teratur
- Ibu px mengatakan
Terapeutik :
07.10 anaknya masih lemah
a. Mempertahankan kepatenan O:
jalan napas dengan head tilt dan - APGAR: 5
chin lift (jaw trust jika curiga - S: 36,4 oC
07.15 trauma servical) - N: 115 kpm
b. Memposisikan semifowler atau - RR: 38 kpm
07.20 fowler - BBL: 2250 gram
c. Melakukan penghisapan lendir - BB saat ini: 2210 gram
07.25 > 15 detik - Bayi tampak
d. Memberikan oksigen jika perlu menggunakan otot
07.30 Edukasi : bantu pernafasan
- Pola napas: cheyne
a. Menganjurkan asupan cairan
stokes
2000ml perhari, jika tidak
A : Masalah teratasi
kontraindikasi
07.35 sebagian
Kolaborasi :
P : Lanjutkan intervensi
Mengkolaborasi pemberian
bronkodilator ekspektorant
mukolitik jika perlu
3 30/10/2020 Observasi : S:
10.00 - Ibu px mengatakan
a. Memonitor pola napas
bayinya sudah tidak
(frekuensi, kedalaman, usaha
mengalami henti nafas
napas)
10.05 - Ibu px mengatakan pola
b. Memonitor bunyi napas
nafas bayinya sudah
tambahan (mis. Gurgling,
teratur
mengi, wheezing, ronchi)
- Ibu px mengatakan
Terapeutik :
10.10 anaknya masih lemah
a. Mempertahankan kepatenan O:
jalan napas dengan head tilt dan - APGAR: 5
chin lift (jaw trust jika curiga - S: 36,5oC
10.15 trauma servical) - N: 110 kpm
b. Memposisikan semifowler atau - RR: 38 kpm
10.20 fowler - BBL: 2250 gram
c. Melakukan penghisapan lendir - BB saat ini: 2210 gram
10.25 > 15 detik - Tidak ada pernapasan
d. Memberikan oksigen jika perlu cuping hidung
10.30 Edukasi : - Pasien tampak masih
menggunakan otot
a. Menganjurkan asupan cairan
bantu pernapasan
2000ml perhari, jika tidak
- Pola napas: Normal
kontraindikasi
10.35 A : Masalah teratasi tetapi
Kolaborasi :
tetap masih dalam
a. Mengkolaborasi pemberian pemantauan
bronkodilator ekspektorant P : Lanjutkan intervensi
mukolitik jika perlu
DAFTAR PUSTAKA

American Academy of Pediatrics, 2016. Infant Food and Feeding.


https://www.aap.org/en-us/advocacy-and-policy/aap-
healthinitiatives/HALF-Implementation-Guide/Age-
SpecificContent/Pages/Infant-Food-and-Feeding.aspx
IDAI. Tahun 2016. Modul pelatihan teknik stimulasi pijat pada bayi cukup bulan
(Aterm) dan batita, teknik stimulasi pijat pada bayi kurang bulan
Mitayani. 2009. Asuhan Keperawatan Maternitas. Salemba Medika Jakarta
Proverawati, A.2010. BBLR (Berat Badan Lahir Rendah). Nuha Medika : Yogyakarta
Ridha & Nabiel, H. 2014. Buku Ajar Kepeerawatan Anak. Yogyakarta : Pustaka Pelajar

Anda mungkin juga menyukai