Anda di halaman 1dari 34

/STEP 1 KATA SULIT

1. SLAUGH : Jaringan yang berwarna kuning atau yang atau putih yang melekat pada
dasar luka
2. ERITEMA : Kemerahan pada kulit
3. JARINGAN NEKROTIK : Kematian jaringan
4. HCT : (Hematocrid) presentase sel darah merah terhadap volume darah total
5. WBC : White Blood Cell / sel darah putih
6. TENDON : Pita jaringan fibrosa yang melekatkan otot pada tulang
7. GANGREN : Nekrosis jaringan yang masif akibat iskemia
8. PUS : Nanah
9. GDA : Gula darah acak
10. dl : Satuan (desiliter)
11. Mg : Satuan (miligram)
12. N : Normal

STEP 2 DATA ABNORMAL


1. Kram di kaki dan tangan
2. Bau tidak sedap
3. Luka pada punggung kaki kanan dan betis
4. Bengkak terdapat cairan
5. Area luka semakin banyak terasa cenat-cenut
6. Tendon terbuka
7. Terjadi pus
8. Bau busuk gangren
9. Pasien tidak mengetahui luka
10. Eritema sekitar luka
11. Kedalaman luka 10cm
12. Hb 7g/dl
13. Terjadi jaringan nekrotik
14. HCT 23,5%
STEP 3 KALIMAT ABNORMAL
1. Terjadinya kram di kaki dan tangan
2.Terdapat luka pada punggung kaki dan betis terdapat bau tidak sedap, disebabkan
area luka semakin banyak terasa cenat-cenut.
3. Tendon terbuka dengan kedaleman luka 10cm
4. Terdapat pus sehingga menimbulkan bau busuk gangren
5. Luka terdapat banyak cairan
6. Terjadi penurunan Hb dan HCT
7. Eritema sekitar luka dan terjadi jaringan nekrotik
8. Pasien tidak mengetahui penyebab luka

STEP 4 PERTANYAAN
1. Apa penyebab terjadinya kram di kaki dan tangan?
2. Kenapa terdadapat luka pada punggung kaki dan betis sehingga bau tidak sedap?
3. Apakah penyebab area luka semakin banyak dan terasa cenat-cenut?
4. Mengapa luka tendon terbuka dengan kedalaman luka 10cm?
5. Mengapa luka terdapat pus sehingga menimbulkan bau busuk gangren?
6. Mengapa luka terdapat banyak cairan?
7. Apakah faktor yang menyebabkan terjadi penurunan Hb dan HCT?
8. Apa penyebab eritema sekitar luka sehingga terjadinya jaringan nekrotik?
9. Mengapa pasien tidak mengetahui penyebab luka?

JAWABAN
1. Karena terjadi gangguan pada aliran darah dan fungsi saraf
2. Karena tidak dialiri oleh pasokan oksigen dan zat nutrisi
3. Disebabkan karena oksigen dalam darah yang di alirkan disekitar luka tersumbat oleh
adanya gula yang menyebabkan sel atau jaringan disekitar luka mati karena tidak
mendapat oksigen hal itu yang menyebabkan luka banyak
4. Karena adanya infeksi di sekitar luka yang ditandai kemerahan pada sekitar luka.
5. Terjadi luka bakar atau trauma dimana bagian tubuh menjadi rusak bisa menyebabkan
terputusnya aliran darah pada area tersebut, sehingga menyebabkan jaringan mati
yang meningkatkan resiko infeksi dan membuat jaringan dan melepuh sehingga
mengeluarkan pus
6. Melepuh suatu kondisi dimana tempat luka berisi cairan pada kulit
7. Perdarahan yang berasal dari luka, disebabkan oleh beberapa penyakit, kekurangan
gizi
8. Karena hal ini dapat terjadi pasokan oksigen dan zat nutrisi lain dalam darah untuk
luka tidak terdistribusikan dengan baik, sehingga menyebabkan jaringan kulit mati
disekitar luka
9. Pasien kurangnya pengetahuan dan pendidikan rendah

STEP 5
DM DAN GANGREN STADIUM III

1. DEFINISI
Diabetes Melitus (DM) adalah keadaan dimana hiperglikemi kronik yang
disertai berbagai kelianan metabolik akibat gangguan hormonal yang menimbulkan
berbagai komplikasi kronis pada mata, ginja, syaraf serta pembuluh darah, dan
merupakan salah satu penyakit yang prevalensinya semakin meningkat dari tahun ke
tahun, pengobatannya memerlukan waktu yang lama dan penyakit yang diderita
seumur hidup (Maghfuri, 2016)
Diabetes Militus (DM) secara umum adalah suatu keadaan tubuh yang tidak
dapat menghasilkan hormon insulin sesuai kebutuhan tubuh atau tubuh tidak dapat
memanfaatkan secara optimal. Dalam hal ini terjadi kadar gula dalam darah melebihi
normal.
Luka Gangren adalah proses atau keadaan luka kronis yang ditandai dengan
adanya jaringan mati atau nekrosis. Namun secara mikrobiologi luka gangren adalah
proses nekrosis yang disebabkan oleh infeksi, gangren kaki diabetik adalah luka pada
kaki yang merah kehitaman dan berbau busuk akibat sumbatan yang terjadi di
pembuluh darah sedang maupun besar di tungkai.
Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lender dan ulkus
adalah kematian jaringan yang luas dan disertai invasif kuman saprofit. Adanya
kuman saprofit tersebut menyebabkan ulkus berbau, ulkus diabetikum juga merupakan
salah satu gejala klinik dan perjalanan penyakit DM dengan neuropati perifer,
(Andyagreeni, 2010).
Ulkus kaki Diabetes (UKD) merupakan komplikasi yang berkaitan dengan
morbiditas akibat Diabetes Melitus. Ulkus kaki Diabetes merupakan komplikasi serius
akibat Diabetes, (Andyagreeni, 2010).
2. ETIOLOGI
Menurut Smeltzer dan Bare (2001), penyebab dari diabetes melitus adalah:
1. Diabetes Melitus tergantung insulin (DMTI)
a. Faktor genetik
Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri tetapi mewarisi
suatu presdisposisi atau kecenderungan genetic kearah terjadinya diabetes tipe I.
Kecenderungan genetic ini ditentukan pada individu yang memililiki tipe antigen
HLA (Human Leucocyte Antigen) tertentu. HLA merupakan kumpulan gen yang
bertanggung jawab atas antigen tranplantasi dan proses imun lainnya.
b.  Faktor imunologi
Pada diabetes tipe I terdapat bukti adanya suatu respon autoimun. Ini
merupakan respon abnormal dimana antibody terarah pada jaringan normal tubuh
dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah
sebagai jaringan asing.
c.  Faktor lingkungan
Faktor eksternal yang dapat memicu destruksi sel β pancreas, sebagai contoh
hasil penyelidikan menyatakan bahwa virus atau toksin tertentu dapat memicu
proses autuimun yang dapat menimbulkan destuksi sel β pankreas.
2. Diabetes Melitus tak tergantung insulin (DMTTI)
Secara pasti penyebab dari DM tipe II ini belum diketahui, factor genetic
diperkirakan memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin.
Diabetes Melitus tak tergantung insulin (DMTTI) penyakitnya mempunyai pola
familiar yang kuat. DMTTI ditandai dengan kelainan dalam sekresi insulin
maupun dalam kerja insulin. Pada awalnya tampak terdapat resistensi dari sel-sel
sasaran terhadap kerja insulin. Insulin mula-mula mengikat dirinya kepada
reseptor-reseptor permukaan sel tertentu, kemudian terjadi reaksi intraselluler
yang meningkatkan transport glukosa menembus membran sel. Pada pasien
dengan DMTTI terdapat kelainan dalam pengikatan insulin dengan reseptor. Hal
ini dapat disebabkan oleh berkurangnya jumlah tempat reseptor yang responsif
insulin pada membran sel. Akibatnya terjadi penggabungan abnormal antara
komplek reseptor insulin dengan system transport glukosa. Kadar glukosa normal
dapat dipertahankan dalam waktu yang cukup lama dan meningkatkan sekresi
insulin, tetapi pada akhirnya sekresi insulin yang beredar tidak lagi memadai
untuk mempertahankan euglikemia (Price,1995). Diabetes Melitus tipe II disebut
juga Diabetes Melitus tidak tergantung insulin (DMTTI) atau Non Insulin
Dependent Diabetes Melitus (NIDDM) yang merupakan suatu kelompok
heterogen bentuk-bentuk Diabetes yang lebih ringan, terutama dijumpai pada
orang dewasa, tetapi terkadang dapat timbul pada masa kanak-kanak. Faktor risiko
yang berhubungan dengan proses terjadinya DM tipe II, diantaranya adalah:
1) Usia ( resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65 tahun)
2) Obesitas
3) Riwayat keluarga
4) Kelompok etnik
3. Diabetes dengan Ulkus
a. Faktor endogen:
1) Neuropati:
Terjadi kerusakan saraf sensorik yang dimanifestasikan dengan
penurunan sensori nyeri, panas, tak terasa, sehingga mudah terjadi
trauma dan otonom/simpatis yang dimanifestasikan dengan
peningkatan aliran darah, produksi keringat tidak ada dan hilangnya
tonus vaskuler
2) Angiopati
Dapat disebabkan oleh faktor genetic, metabolic dan faktor
resiko lain.
3) Iskemia
Adalah arterosklerosis (pengapuran dan penyempitan pembuluh
darah) pada pembuluh darah besar tungkai (makroangiopati)
menyebabkan penurunan aliran darah ke tungkai, bila terdapat
thrombus akan memperberat timbulnya gangrene yang luas.
b. Faktor eksogen
1)    Trauma
2)    Infeksi
3. FISIOLOGI

Anatomi Pankreas

Kadar glukosa dalam darah sangat dipengaruhi fungi hepar, pankreas,


adenohipofisis dan adrenal. Glukosa yang berasal dari absorpsi makanan diintestin
dialirkan ke hepar melalui vena porta, sebagian glukosa akan disimpan sebagai
glikogen. Pada saat ini kadar glukosa di vena porta lebih tinggi daripada vena
hepatica, setelah absorsi selesai gliogen hepar dipecah lagi menjadi glukosa, sehingga
kadar glukosa di vena hepatica lebih tinggi dari vena porta. Jadi hepar berperan
sebagai glukostat. Pada keadaan normal glikogen di hepar cukup untuk
mempertahankan kadar glukosa dalam beberapa hari, tetapi bila fungsi hepar
terganggu akan mudah terjadi hipoglikemi atau hiperglikemi. Sedangkan peran insulin
dan glucagon sangat penting pada metabolisme karbonhidrat. Glukagon menyebabkan
glikogenolisis dengan merangsang adenilsiklase, enzim yang dibutuhkan untuk
mengaktifkan fosforilase. Enzim fosforilase penting untuk gliogenolisis. Bila
cadangan glikogen hepar menurun maka glukoneogenesis akan lebih aktif. Jumlah
glukosa yang diambil dan dilepaskan oleh hati dan yang dipergunakan oleh jaringan
perifer tergantung dari keseimbangan fisiologis beberapa hormon antara lain :
a. Hormon yang dapat merendahkan kadar gula darah yaitu insulin.
Kerja insulin yaitu merupakan hormon yang menurunkan glukosa darah dengan
cara membantu glukosa darah masuk kedalam sel.
1. Glukagon yang disekresi oleh sel alfa pulau lengerhans.
2. Epinefrin yang disekresi oleh medula adrenal dan jaringan kromafin.
3. Glukokortikoid yang disekresikan oleh korteks adrenal.
4. Growth hormone yang disekresi oleh kelenjar hipofisis anterior.
b. Glukogen, epineprin, glukokortikoid, dan growth hormone membentuk suatu
mekanisme counfer-regulator yang mencegah timbulnya hipoglikemia akibat
pengaruh insulin.

Diabetes Melitus (DM)

4. PATOFISIOLOGI dan PATHWAY


Menurut Smeltzer dan Bare (2001), patofisiologi dari diabetes melitus adalah :
1.   Diabetes tipe I
Pada Diabetes tipe I terdapat ketidakmampuan untuk menghasilkan insulin
karena sel-sel beta pankreas telah dihancurkan oleh proses autoimun.
Hiperglikemia puasa terjadi akibat produksi glukosa yang tidak terukur oleh hati.
Disamping itu, glukosa yang berasal dari makanan tidak dapat disimpan dalam
hati meskipun tetap berada dalam darah dan menimbulkan hiperglikemia
postprandial (sesudah makan). Jika konsentrasi glukosa dalam darah cukup
tinggi, ginjal tidak dapat menyerap kembali semua glukosa yang tersaring keluar,
akibatnya glukosa tersebut muncul dalam urin (Glukosuria). Ketika glukosa yang
berlebih dieksresikan dalam urin, ekskresi ini akan disertai pengeluaran cairan
dan elektrolit yang berlebihan. Keadaan ini dinamakan diuresis osmotik. Sebagai
akibat dari kehilangan cairan yang berlebihan, pasien akan mengalami
peningkatan dalam berkemih (poliuria) dan rasa haus (polidipsia). Defisiensi
insulin juga mengganggu metabolisme protein dan lemak yang menyebabkan
penurunan berat badan. Pasien dapat mengalami peningkatan selera makan
(polifagia) akibat menurunnya simpanan kalori. Gejala lainnya mencakup
kelelahan dan kelemahan.Proses ini akan terjadi tanpa hambatan dan lebih lanjut
turut menimbulkan hiperglikemia. Disamping itu akan terjadi pemecahan lemak
yang mengakibatkan peningkatan produksi badan keton yang merupakan produk
samping pemecahan lemak. Badan keton merupakan asam yang mengganggu
keseimbangan asam basa tubuh apabila jumlahnya berlebihan. Ketoasidosis
diabetik yang diakibatkannya dapat menyebabkan tandatanda dan gejala seperti
nyeri abdominal, mual, muntah, hiperventilasi, napas berbau aseton dan bila tidak
ditangani akan menimbulkan perubahan kesadaran, koma bahkan kematian.
2.    Diabetes tipe II
Pada Diabetes tipe II terdapat dua masalah yang berhubungan dengan insulin,
yaitu resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin. Normalnya insulin akan
terikat dengan reseptor khusus pada permukaan sel. Sebagai akibat terikatnya
insulin dengan reseptor tersebut, terjadi suatu rangkaian reaksi dalam
metabolisme glukosa didalam sel. Resistensi insulin pada diabetes tipe II disertai
dengan penurunan reaksi intrasel ini. Dengan demikian insulin menjadi tidak
efektif untuk menstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan. Akibat intoleransi
glukosa yang berlangsung lambat dan progresif maka awitan diabetes tipe II
dapat berjalan tanpa terdeteksi. Jika gejalanya dialami pasien, gejala tersebut
sering bersifat ringan dan dapat mencakup kelelahan, iritabilitas, poliuria,
polidipsia, luka yang lama sembuh, infeksi vagina atau pandangan yang kabur
(jika kadar glukosanya sangat tinggi).
Penyakit Diabetes membuat gangguan/ komplikasi melalui kerusakan pada
pembuluh darah di seluruh tubuh, disebut angiopati diabetik. Penyakit ini berjalan
kronis dan terbagi dua yaitu gangguan pada pembuluh darah besar
(makrovaskular) disebut makroangiopati, dan pada pembuluh darah halus
(mikrovaskular) disebut mikroangiopati. Ulkus Diabetikum terdiri dari kavitas
sentral biasanya lebih besar disbanding pintu masuknya, dikelilingi kalus keras
dan tebal. Awalnya proses pembentukan ulkus berhubungan dengan
hiperglikemia yang berefek terhadap saraf perifer, kolagen, keratin dan suplai
vaskuler. Dengan adanya tekanan mekanik terbentuk keratin keras pada daerah
kaki yang mengalami beban terbesar. Neuropati sensoris perifer memungkinkan
terjadinya trauma berulang mengakibatkan terjadinya kerusakan jaringan dibawah
area kalus. Selanjutnya terbentuk kavitas yang membesar dan akhirnya ruptur
sampai permukaan kulit menimbulkan ulkus. Adanya iskemia dan penyembuhan
luka abnormal manghalangi resolusi. Mikroorganisme yang masuk mengadakan
kolonisasi didaerah ini. Drainase yang inadekuat menimbulkan closed space
infection. Akhirnya sebagai konsekuensi sistem imun yang abnormal, bakteria
sulit dibersihkan dan infeksi menyebar ke jaringan sekitarnya, (Anonim 2009).
PATHWAY DIABETES MELLITUS (DM)

5. komplikasi
Komplikasi yang berkaitan dengan kedua tipe DM digolongkan sebagai akut dan kronik :

1.      Komplikasi akut

Komplikasi akut terjadi sebagai akibat dari ketidakseimbangan jangka pendek dari
glukosa darah.

a.     Hipoglikemia.
b.     Ketoasidosis diabetic (DKA)
c.      sindrom hiperglikemik hiperosmolar non ketotik (HONK).
2.      Komplikasi kronik

Umumnya terjadi 10 sampai 15 tahun setelah awitan.


a.     Makrovaskular (penyakit pembuluh darah besar), mengenai sirkulasi koroner, vaskular
perifer dan vaskular selebral.
b.     Mikrovaskular (penyakit pembuluh darah kecil), mengenai mata (retinopati) dan ginjal
(nefropati). Kontrol kadar glukosa darah untuk memperlambat atau menunda awitan baik
komplikasi mikrovaskular maupun makrovaskular.
c.      Penyakit neuropati, mengenai saraf sensorik-motorik dan autonomi serta menunjang
masalah seperti impotensi dan ulkus pada kaki.
d.     Ulkus/gangren
Terdapat lima grade ulkus diabetikum antara lain:
Derajat 0 :Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan disertai
kelainan bentuk kaki seperti “ claw,callus “.
Derajat I : Ulkus superfisial terbatas pada kulit.
Derajat II :Ulkus dalam menembus tendon dan tulang
Derajat III : Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis.
Derajat IV : Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa selulitis.
Derajat V : Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai.
Komplikasi pada gangren yaitu:
1. Osteomyelitis
2. Sepsis
3. kematian

6. MANIFETASI KLINIS
1. Diabetes Tipe I
a. hiperglikemia berpuasa
b. glukosuria, diuresis osmotik, poliuria, polidipsia, polifagia
c. keletihan dan kelemahan
d. ketoasidosis diabetik (mual, nyeri abdomen, muntah, hiperventilasi, nafas bau
buah, ada perubahan tingkat kesadaran, koma, kematian)

2. Diabetes Tipe II
a. lambat (selama tahunan), intoleransi glukosa progresif
b. gejala seringkali ringan mencakup keletihan, mudah tersinggung, poliuria,
polidipsia, luka pada kulit yang sembuhnya lama, infeksi vaginal, penglihatan
kabur
c. komplikaasi jangka panjang (retinopati, neuropati, penyakit vaskular perifer)
3. Ulkus Diabetikum
Ulkus Diabetikum akibat mikriangiopatik disebut juga ulkus panas walaupun nekrosis,
daerah akral itu tampak merah dan terasa hangat oleh peradangan dan biasanya teraba
pulsasi arteri dibagian distal . Proses mikroangipati menyebabkan sumbatan pembuluh
darah, sedangkan secara akut emboli memberikan gejala klinis 5 P yaitu :
a. Pain (nyeri)
b. Paleness (kepucatan)
c. Paresthesia (kesemutan)
d. Pulselessness (denyut nadi hilang)
Paralysis (lumpuh).
Bila terjadi sumbatan kronik, akan timbul gambaran klinis menurut pola dari
fontaine:
a. Stadium I : asimptomatis atau gejala tidak khas (kesemutan).
b. Stadium II : terjadi klaudikasio intermiten
c. Stadium III : timbul nyeri saat istitrahat.
d. Stadium IV : terjadinya kerusakan jaringan karena anoksia (ulkus).
Smeltzer dan Bare (2001: 1220).
7. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Menurut Smeltzer dan Bare (2008) adapun pemeriksaan penunjang untuk penderita
diabetes melitus antara lain:
1. pemeriksaan fisik
a. inspeksi: melihat pada daerah kaki bagamana produksi keringatnya
(menurun/tidak), kemudian bulu pada jepol kaki berkurang atau tidak
b. palpasi: akral teraba dingin, kulit pecah-pecah, pucat, kering yang tidak
normal, pada ulkus terbentuk kalus yang tebal atau bisa juga teraba lembek
c. pemerksaan pada neuropatik sangat penting untuk mencegah terjadinya ulkus

2. pemeriksan vaskuler
a. pemeriksaan radiologi yang meliputi: gas subkutan, adanya benda asing,
osteomelietus.
b. Pemeriksaan laboratorium
1. Pemeriksaan darah yang meliputi: GDS (Gula Darah Sewaktu), GDP (Gula
Darah Puasa)
2. Pemeriksaan urin, dimna urin diperiksa ada atau tidaknya kadungan glukosa
pada urin tersebut. Biasanya pemeriksaan dilakukan menggunakan
cairan benediot (iuduksi) setelah pemeriksaan selesai hasil dapat dilihat dari
perubahan warna yang ada : hijau (), kuning (), merah (), dan merah
bata ().
3. Pemerksaan kultur pus
Bertujuan untuk mengetahi jenis kuman yang terdapat pada luka dan untuk
observasi dilakukan rencana tindakan selanjutnya.
4. Pemeriksaan jantung meliputi EKG sebelum dilakukan tindakan
pembedahan.

8. PENATALKSANAAN
1. Medis
Penatalaksanaan medis pada penderita DM (Diabetes Melitis) meliputi
a. Obat Hiperglikemik Oral (OHO)
Berdasarkan cara kerjanya OHO dibagi menjadi 4 golongan :
i. Pemicu sekresi insulin
ii. Penambahan sensivitas terhadap insulin
iii. Penghambat glukoneogenenesis
iv. Penghambat glukosidase alfa
1. Pengobatan untuk ganggren
a. Kering
a) Istirahat ditempat tidur.
b) Kontrol gula darah dengan diet, insulin atau obat antidiabetik.
c) Tindakan amputasi untuk mencegah meluasnya ganggren, tapi
dengan indikasi yang sangat jelas.
d) Memperbaikin sirkulasi guna mengatasi angiopati dengan obat-
obat anti platelet agregasi (aspirin, diprydamol, atau
pentoxyvilin).
b. Basah
a) stirahat ditempat tidur.
b) Kontrol gula darah dengan diet, insulin atau obat antidiabetik.
c) Debidement.
d) Kompres dengan air hangat, jangan dengan air panas atau
dingin.
e) Beri “Topical Antibiotic”.
f) Beri antibiotic yang sesuai kultur atau dengan antibiotic
spectrum luas.
g) Untuk neuropati berikan pydoxine (vit B6) atau neurotropik
lain.
h) Memperbaiki sirkulasi guna mengatasi angiopati dengan obat-
obat anti platelet agregasi (aspirin, diprydamol, atau
pentoxyvilin).
b. Insulin
Insulin diperlukan pada keadaan :
i. Penurunan berat badan yang cepat
ii. Hiperglikemia berat yang disertai ketoasidosis
iii. Ketoasidosis diabetik
c. Terapi Kombinasi
Pemberian OHO maupun insulin selalu dimulai dengan dosis rendah, untuk
kemudian dinaikkan secara bertahap sesuai dengan respon kadar glukosa
darah.
2.  Keperawatan
Usaha perawatan dan pengobatan yang ditujukan terhadap ulkus antara lain
dengan antibiotika atau kemoterapi. Perawatan luka dengan mengompreskan ulkus
dengan larutan klorida atau larutan antiseptic ringan. Misalnya rivanol dan larutan
kalium permanganate 1 : 500 mg dan penutupan ulkus dengan kassa steril. Alat-alat
ortopedi yang secaramekanik yang dapat merata tekanan tubuh terhadap kaki yang
luka amputasi mungkin diperlukan untuk kasus DM.Menurut Smeltzer dan Bare
(2001: 1226), tujuan utama penatalaksanaan terapi pada Diabetes Melitus adalah
menormalkan aktifitas insulin dan kadar glukosa darah, sedangkan tujuan jangka
panjangnya adalah untuk menghindari terjadinya komplikasi. Ada beberapa
komponen dalam penatalaksanaan Ulkus Diabetik:
a.   Diet
Diet dan pengendalian berat badan merupakan dasar untuk memberikan semua
unsur makanan esensial, memenuhi kebutuhan energi, mencegah kadar glukosa
darah yang tinggi dan menurunkan kadar lemak.
b.   Latihan
Dengan latihan ini misalnya dengan berolahraga yang teratur akan menurunkan
kadar glukosa darah dengan meningkatkan pengambilan glukosa oleh otot dan
memperbaiki pemakaian kadar insulin.
c.   Pemantauan
Dengan melakukan pemantaunan kadar glukosa darah secara mandiri diharapkan
pada penderita diabetes dapat mengatur terapinya secara optimal.
d.   Terapi (jika diperlukan)
Penyuntikan insulin sering dilakukan dua kali per hari untuk mengendalikan
kenaikan kadar glukosa darah sesudah makan dan pada malam hari.
e.   Pendidikan
Tujuan dari pendidikan ini adalah supaya pasien dapat mempelajari keterampilan
dalam melakukan penatalaksanaan diabetes yang mandiri dan mampu
menghindari komplikasi dari diabetes itu sendiri.
Pendidikan kesehatan perawatan kaki
1.  Hiegene kaki:
a. Cuci kaki setiap hari, keringkan sela-sela jari dengan cara menekan,
jangan digosok
b. Setelah kering diberi lotion untuk mencegah kering, bersisik dan gesekan
yang berlebih
c. Potong kuku secara teratur dan susut kuku jangan dipotong
d. Gunakan sepatu tumit rendah, kulit lunak dan tidak sempit
e. Gunakan kaos kaki yang tipis dan hangat serta tidak sempit
f. Bila terdapat callus, hilangkan callus yang berlebihan dengan cara kaki
direndam dalam air hangat sekitar 10 menit kemudian gosok dengan
handuk atau dikikir jangan dikelupas.

2.  Alas kaki yang tepat


3.  Mencegah trauma kaki
4.  Berhenti merokok
5.  Segera bertindak jika ada masalah
f.    Kontrol nutrisi dan metabolic
Faktor nutrisi merupakan salah satu faktor yang berperan dalam penyembuhan
luka. Adanya anemia dan hipoalbuminemia akan berpengaruh dalam proses
penyembuhan. Perlu memonitor Hb diatas 12 gram/dl dan pertahankan albumin
diatas 3,5 gram/dl. Diet pada penderita DM dengan selulitis atau gangren
diperlukan protein tinggi yaitu dengan komposisi protein 20%, lemak 20% dan
karbohidrat 60%. Infeksi atau inflamasi dapat mengakibatkan fluktuasi kadar gula
darah yang besar. Pembedahan dan pemberian antibiotika pada abses atau infeksi
dapat membantu mengontrol gula darah. Sebaliknya penderita dengan
hiperglikemia yang tinggi, kemampuan melawan infeksi turun sehingga kontrol
gula darah yang baik harus diupayakan sebagai perawatan pasien secara total.
g.   Stres Mekanik
Perlu meminimalkan beban berat (weight bearing) pada ulkus. Modifikasi weight
bearing meliputi bedrest, memakai crutch, kursi roda, sepatu yang tertutup dan
sepatu khusus. Semua pasien yang istirahat ditempat tidur, tumit dan mata kaki
harus dilindungi serta kedua tungkai harus diinspeksi tiap hari. Hal ini diperlukan
karena kaki pasien sudah tidak peka lagi terhadap rasa nyeri, sehingga akan
terjadi trauma berulang ditempat yang sama menyebabkan bakteri masuk pada
tempat luka.
h.  Tindakan Bedah
Berdasarkan berat ringannya penyakit menurut Wagner maka tindakan
pengobatan atau pembedahan dapat ditentukan sebagai berikut:
1) Derajat 0 : perawatan lokal secara khusus tidak ada.
2) Derajat I - V : pengelolaan medik dan bedah minor.

9. ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN

DIABETES MELITUS GANGGREN STADIUM 3

Kasus :
Tn.S, Laki-laki usia 54 tahun, klien datang di UGD RS.Haji tanggal 24/12/2017 klien
mengeluh ada luka dikaki dan berbau tidak sedap, luka pada kaki kanan terasa nyeri, awalnya
bengkak dan terdapat cairan didalamnya. Sejak 5 hari yang lalu, area luka semakin bengkak
dan terasa cenut-cenut, pasien tidak mengetahui penyebab luka namun sebelumnya sering
merasa kram dikaki dan tangan. Saat pengkajian tanggal 03/01/2018 klien mengatakan luka
pada punggung kaki kanan dan betis, terasa nyeri, pus +, jaringan nekrotik +, slaugh +,
eritema sekitar luka, kedalaman luka  10 cm, bau busuk khas ganggren, tendon terbuka.

Hasil lab tanggal 03/01/2018 :

a. Hb 7 g/dl (N: 11,4 – 15,1).


b. HCT 23,5% (38,0 – 42,0).
c. WBC 9,07 10^3/ul.

PENGKAJIAN

Biodata :

Pasien : Penanggung Jawab :


Nama : Tn.S Nama : Ny.T
Umur : 54 tahun Umur : 48 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Ibu Rumah
Tangga
Status Pernikahan : Menikah Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Sidoarjo Alamat : Sidoarjo
Diagnosa Medis : DM Ganggren Hubungan dengan klien : Istri
stadium III
No. RM : 321xxx
Tgl. Masuk : 24/12/2017

1. Status kesehatan Saat Ini


a. Keluhan utama : Klien mengatakan nyeri dibagian kaki, luka dikaki, dan bau
tidak sedap.
b. Lama keluhan : 5 hari yang lalu.
c. Kualitas keluhan : Berat
d. Faktor pencetus : Diabet Melitus (DM)
e. Faktor pemberat : Adanya luka
f. Upaya yg. telah dilakukan: Tidak ada upaya yang dilakukan

2. Riwayat Kesehatan :
a. Riwayat Kesehatan Saat Ini :
Luka kaki kanan terasa nyeri, awalnya bengkak dan ada cairan.
b. Riwayat Kesehatan Terdahulu :
1) Penyakit yang pernah dialami
a. Kecelaakan (jenis & waktu) : Tidak pernah
b. Pernah dirawat : Tidak pernah
c. Operasi (jenis & waktu) : Tidak pernah
d. Penyakit :
- Kronis : Tidak ada
- Akut : Tidak ada
e. Terakhir masuki RS : Tidak pernah
2) Alergi (obat, makanan, plester, dll): Klien mengatakan tidak punya alergi.

3) Imunisasi
() BCG () Hepatitis

() Polio () Campak

() DPT

4) Kebiasaan :
jenis Frekuensi Lamanya

Merokok : - - -

Kopi : Kopi manis - 2x/sehari

Alkohol : - - -

5) Obat-obatan : Tidak ada


c. Riwayat Penyakit Keluarga :
Klien mengatakan Ayah klien menderita DM

d. Genogram

Keterangan:
: Perempuan : Meninggal

: Laki-laki : Menikah

: Klien : Tinggal Serumah


3. Basic Promoting physiology of Health
1. Aktivitas dan latihan
Kemampuan ambulasi dan ADL

Rumah Rumah Sakit


Makan/minum 0 0
Mandi 0 2
Berpakaian/berdandan 0 2
Toileting 0 2
Mobilitas di tempat tidur 0 2
Berpindah 0 2
Berjalan 0 2
Naik tangga 0 2
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = tidak
mampu

Rumah Rumah Sakit


Pekerjaan 0 -
Olah raga rutin 0 -
Alat Bantu jalan 0 2
Kemampuan 0 2

melakukan ROM

2. Tidur dan istirahat


a. Lama tidur : 4 jam, Tidur siang: Ya
b. Kesulitan tidur di RS : Ya
c. Alasan : Nyeri
d. Kesulitan tidur :[ ] menjelang tidur
[  ] mudah/sering terbangun

[ ] merasa tidak segar saat bangun

3. Kenyamanan dan nyeri


Palliative/Profokatif : adanya luka dipunggung kaki dan betis.

Quality : ( ) hilang timbul ( ) terus menerus

Region :

Depan Belakang

Scale :8
Time : Terus menerus

4. Nutrisi
a. Frekuensi makan : 2x/sehari
b. Berat Badan / Tinggi Badan : 85kg/170cm
c. IMT & BBR :
d. BB dalam 1 bulan terakhir : [ ] tetap
[ ] meningkat:…Kg, alasan…………

[ ] menurun: 83 Kg, alasan Nyeri

e. Jenis makanan : Semi padat


f. Makanan yang disukai : Makanan manis
g. Makanan pantang : - Alergi -
h. Nafsu makan : [ ] baik
[ ] kurang, alasan nyeri

i. Masalah pencernaan : Tidak ada


j. Riwayat operasi / trauma gastrointestinal:Tidak ada

k. Diit RS :…………… [ ] habis


[ ] ½ porsi

[ ] ¾ porsi

[ ] tidak habis, alasan……

l. Kebutuhan Pemenuhan ADL makan: Mandiri


5. Cairan, elektrolit dan asam basa
a. Frekuensi minum :  3liter/hari
b. Turgor kulit : elastis
c. Support IV Line : Tidak
6. Oksigenasi
a. Sesak nafas : [ ] tidak
[ ] ya

b. Batuk : Tidak
c. Sputum : Tidak
d. Nyeri dada : Tidak
e. Hal yang dilakukan untuk meringankan nyeri dada : Tidak ada
f. Riwayat penyakit : Tidak ada
g. Riwayat merokok : Pasif
7. Eliminasi fekal/bowel
a. Frekuensi : 3x/sehar, Penggunaan pencahar: Tidak
b. Waktu : pagi
c. Warna : kuning
d. Ggn. Eliminasi bowel : Tidak ada
e. Kebutuhan pemenuhan ADL Bowel : Dengan Bantuan
8. Eliminasi urin
a. Frekuensi : 8x/sehari menggunakan pencahar
b. Warna : kuning
c. Ggn. Eliminasi bladder: inkontinensia urin
d. Riwayat dahulu : Tidak ada
e. Penggunaan kateter : Ya
f. Kebutuhan pemenuhan ADL bladder: Dengan Bantuan
g. Keluhan : Tidak ada
9. Sensori, persepsi dan kognitif
a. Ggn. Penglihatan : Tidak
b. Ggn. Pendengaran : Tidak
c. Ggn. Penciuman : Tidak
d. Ggn. Sensasi taktil : Tidak
e. Ggn. Pengecapan : Tidak
f. Riwayat penyakit : Tidak ada
4. Pemeriksaan Fisik :
e. Keadaan Umum :
Kesadaran : [ ] CM [ ] apatis [ ] somnolen [ ]sopor [ ]coma

GCS : 456

Vital Sign : TD : 140/90 mmHg

Nadi : Frekuensi : 84x/mnt

Respirasi : Frekuensi : 24 x/mnt


Suhu : 36,8 oC

f. Kepala :
Kulit : [  ]Normal [ ] Hematoma [ ] Lesi [ ]kotor

[ ]Rambut : [  ]Normal [ ] kotor [ ]rontok[ ]kering/kusam

Muka : [  ]Normal [ ] bells palsy [ ] hematom [ ]lesi

Mata : konjungtiva : [ ] Normal [ ] Anemis [ ] Hiperemis

Pupil : [  ]isokor [ ] anisokor

Palpebra : [  ]normal [ ] hordeolum [ ] oedema

Lensa : [  ]normal [ ] keruh

Visus : [  ]normal ka/ki [ ]miopi ka/ki

[ ] hipermetropi ka/ki [ ] astigmatisme ka/ki

[ ] Kebutaan ka/ki

Hidung : [  ]normal [ ]septum defiasi [ ] polip [ ]epistaksis

[ ] Gangguan indra penghidu [ ] sekret

Mulut : gigi :[  ] normal

Bibir : [  ]normal [ ] kering [ ]stomatitis [ ] sianosis

Telinga : [ ] simetris, [ ] bersih/kotor, [ ] gangguan pendengaran ada/tidak

g. Leher : [  ] Normal [ ] Pembesaran thyroid [ ] Pelebaran JVP


[ ] kaku kuduk [ ] Hematom [ ] Lesi

h. Tenggorokan : [  ] Normal [ ] Nyeri telan [ ] Hiperemis


[ ]Pembesaran tonsil

i. Dada : Bentuk : [ ] Normal [ ] Barrel chest [ ] Funnel chest[ ] Pigeon chest


Pulmo : Inspeksi : simetris

Palpasi : normal

Perkusi : sonor
Auskultasi : [ ] vesikuler ka/ki [ ]whezing [ ] ronkhi

Cor : Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis : teraba

Perkusi : batas jantung : 

Auskultasi : Bunyi jantung I (SI): lup

Bunyi jantung II (SII) : dup

Bunyi jantung III (SIII): 

j. Abdomen : Inspeksi : [  ] normal [ ] ascites


Palpasi : [  ] normal [ ] hepatomegali [ ] splenomegali
[ ] tumor

Perkusi : [  ] normal [ ] hypertimpani [ ] pekak

Auskultasi : Peristaltik : 18x/mnt

k. Genetalia : bersih
l. Rectum : bersih
m. Ektremitas : atas : kekuatan otot ka/ki : 4/4
ROM ka/ki : aktif

capilary refile :

bawah : kekuatan otot ka/ki : 3/4

ROM : aktif

3. Psiko sosio budaya Dan Spiritual :


Psikologis :
Ekspresi tampak cemas dengan keadaan penyakitnyadan klien sering bertanya-tanya
tentang penyakitnya.

Sosial :
Klien dapat berkomunikasi dengan pasien lain dengan orang yang menjenguknya,
keluarga, perawat, dn tim kesehatan lainnya terbukti klien dapat mengungkapkan
keluhannya.
Spiritual :
Klien beragama islam, sering terlihat berdoa dan sholat walaupun sambil berbaring.
4. Pemeriksaan Penunjang :
a) Hb 7 g/dl (N: 11,4 – 15,1).
b) HCT 23,5% (38,0 – 42,0).
c) WBC 9,07 10^3/ul.
d) GDA : 345 mg/dl

5. Analisa Data

No. Data fokus Etiologi Problem


1. DS : Gangguan Domain 12 :
Pasien mengatkan nyeri metabolik Kenyamanan
P: nyeri bertambah saat dibuat Kelas 1:
aktivitas Kenyamanan fisik
Q : nyeri terasa seperti tertusuk- 00132 – nyeri
tuusuk dan cenat cenut kronis
R : nyeri terletak pada bagian
punggung kaki kanan dan betis
S : skala 5
T : nyeri dirasakan terus-menerus
DO
K.U cukup
Wajah pasien tampak menahan rasa
sakit (meringis)
TTV
TD : 100/70 mmHg
S : 36,5°C
N : 80x/menit
RR : 22x/menit
2. DS : Gangguan Domain 11 :
Klien mengatakan luka pada metabolisme Keamanan atau
punggung kaki kanan dan betis perlindungan
DO : Kelas 2:
K.U cukup Cidera fisik
TTV 00044 – kerusakan
TD : 100/70 mmHg intergritas jaringan
S : 36,5°C
N : 80x/menit
RR : 22x/menit
Pus (+), jaringan nekrotik (+),
slaugh (+), eritema sekitar luka,
kedalaman luka ± 10 cm, bau busuk
khas gangrene tendon terbuka,
3 DS Kehilangan volume Domain 2: nutrisi
Klien mengatakan sering merasa cairan aktif Kelas 5: hidrasi
lemah dan haus 00027 : kekurangan
DO volume cairan
Frekuensi urin 8x/hari, polyuria,
turgor kulit menurun,
TD : 100/70 mmHg
S : 36,5°C
N : 80x/menit
RR : 22x/menit

6. Diagnosa Keperawatan

1) Nyeri kronis berhubungan dengan gangguan metabolic ditandai dengan nyeri


bertambah saat aktivitas, nyeri terasa seperti tertusuk-tusuk dan cenat cenu, nyeri
terletak pada punggung kaki kanan dan betis, skala 5, nyeri dirasakan terus-menerus
wajah pasien tampak menahan rasa sakit (meringis)
2) Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan gangguan metabolic ditandai
dengan terdapat luka di punggung kaki kanan dan betis, pus (+), jaringan nekrotik (+),
slaugh (+), eritema sekitar luka, kedalam luka ± 10 cm, bau busuk khas ganggren,
tendon terbuka, GDA 345 mg/dl
3) Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan aktif
ditandai dengan pasien sering merasa lemah dan haus.
. Rencana Tindakan
No Dx Tujuan & kriteria Intervensi Nama/Paraf
Keperawatan hasil
1 Nyeri Kronis Setelah dilakukan Domain 1
intervensi selama Fisiologi Dasar Aeni
2x24 jam Kelas E :
diharapkan masalah Peningkatan
nyeri kronis dapat kenyamanan Fisik
teratasi dengan 1400 Menjemen
kriteria hasil, Nyeri
sebagai berikut : Kegiatan/aktivitas
Domain V : kondisi - Lakukan
kesehatan yang pengkajian
dirasakan nyeri yang
Kelas V : status komprehensi
gejala. f, meliputi
Outcome : lokasi,
2102 Tingkat Nyeri karakteristik,
Indikator onset, atau
- Nyeri yang durasi,
dilaporkan dari frekuensi,
skla (cukup kualitas,
berat) menjadi intensitas/ber
4 (ringan) at nyeri, dan
faktor
pencetus
- Ajarkan
penggunaan
teknik non
farmakologik
(relaksasi,
hypnosis,
bimbingan
antisipatis,
dll)
- Dukung
istirahat atau
tidur yang
adekuat
untuk
membantu
penurunan
nyeri
2. Kerusakan Setelah dilakukan Domain 2 :
Intergritas intervensi selama Fisiologi Aeni
Jaringan 2x24 jam Kompleks
diharapkan masalah (lanjutan)
kerusakan Kelas L :
integritas jaringa Menjemen
dapat teratasi kulit/luka.
dengan kriteria 3660 : Perawatan
hasil, Luka
sebagai berikut : Kegiatan/aktivitas
Domain II : :
Kesehatan - Monitor
FIsiologi karakteristi
Kelas L: Integritas luka,
Jaringan termasuk
Outcomes : drainase,
1101 Integritas warna,
Jaringan ukuran, dan
Kulit dan bau
membrane mukosa - Berikan
Indikator perawatan
- Integritas kulit ulkus pada
dari skala 2 kulit yang
(banyak) diperlukan
menjadi 4 - Ganti balutan
(sedikt sesuai
terganggu) dengan
- Lesi pada kulit jumlah
dari skla 2 eksudat dan
(banyak drainase
terganggu), - Reposisi
menjadi 4 pasien
(sedikit setidaknya
terganggu) setiap 2 jam
- Jaringan parut dengan tepat
dari sklaa 2 - Rujuk pada
(banyak ahli diet
terganggu) dengan tepat
menjadi 4
(sedikit
terganggu)
- Eritema dari
skla 2 (banyak
ternganggu)
menjadi 4
(sedikit
terganggu)
- Nekrosis dari
skla 2 (banyak
terganggu)
menjadi 4
(sedikit
terganggu)
3. Kekurangan Setelah dilakukan Domain 2 : Aeni
Volume intervensi selama Fisiologi
Cairan 2x24 jam Kompleks
diharapkan masalah (lanjutan)
kekurangan volume Kelas N :
cairan dapat teratasi Menjemen perfusi
dengan kriteria Jaringan
hasil, 4130 : Monitor
sebagai berikut : Cairan
Domain II : Kegiatan/aktivitas
Kesehatan Fisiologi :
Kelas G: Cairan & - Tentukan
Elektrolit jumlah dan
Outcomes : jenis
0602 Hidrasi intake/asupa
Indikator n cairan serta
- Turgor kulit kebiasaan
dari skla 1 eliminasi
(sangat - Tentukan
terganggu) faktor-faktor
menjadi 5 resiko yang
(tidak mungkin
terganggu) menyebabka
- Intake cairan 1 n ketidak
(sangat seimbangan
terganggu) cairan (misal
menjadi 5 kehilangan
(tidak albumin,
terganggu) luka bakar,
- Output urin 1 mal nutrisi,
(sangat sepsis,
terganggu) sindrom
menjadi 5 nefrotk
(tidak hipertemia,
terganggu) olahraga
berat,
polyuria,
muntah dan
diare)
- Monitor
membrane
mukosa trgor
kulit dan
respon haus

Catatan Perkembangan

No Tanggal Implementasi Paraf


.
1. 1. Melakukan pengkajian nyei yang Aeni
komprehensif
R : Pasien mengatakan nyeri, nyeri
bertambah saat aktivitas nyeri terasa
seperti tertusuk-tusuk dan cenat-cenut,
nyeri terletak pada punggung kaki
kanan dan betis, sklaa 5, nyeri
dirasakan terus-menerus
2. Mengajarkan penggunaan teknik non
farmakologi
R : klien menggunakan teknik
relaksasi
3. Mendukung istirahat/tidur yang
adekuat untuk membantu penurunan
nyeri
R : Pasien tidur kurang lebih 6 jam
2. 1. Monitor karakteristik luka, termasuk Aeni
warna, ukuran, bau,
R : Pus (+), jaringan nekrotik (+),
slaugh (+), eritema sekitar luka,
kedalam luka ± 10 cm, bau busuk khas
ganggren, tendon terbuka,
2. Memberikan perawatan ulkus pada
kaki yang diperlukan
R : Bau busuk ulkus gangen tidak
terlalu menyengat setlah dilakukan
perawatan
3. Mereposisi setidaknya 2 jam
R : Pasien melakukan mi-ka mi-ki
dengan bantuan perawat dan keluarga
4. Monitor glukosa darah
R : 345 mg/dl
5. Membatasi aktivitas ketika kadar gula
lebih dari 250 mg/dl
R : Pasien melakukan tirah baring
3 1. Menentukan jumlah dan Aeni
jenis intake/asupan cairan serta
kebiasaan eliminasi
R : Pasien merespon dengan baik
2. Menentukan faktor-faktor resiko yang
mungkin menyebabkan
ketidakseimbnagan cairan
R : Pasien mendengarkan dengan
antusias
3. Memonitor membrane mukosa turgor
kulit dan respon haus
R : Pasien mendegarkan dengan
antusias dengan melakukan minum
yang sewajarnya
Evaluasi Keperawatan
No Evaluasi Nama/Paraf
.
1. S
Paien mengatakan nyeri bertambah saat aktivitas, nyeri Aeni
terasa seperti tertusuk-tusuk dan cenat cenut, nyeri
terletak pada punggung kaki kanan dan betis
O
K.U cukup
Wajah pasien tampak menahan rasa sakit (meringis)
terdapat luka di unggung kaki kanan dan betis
TTV
TD : 100/70 mmHg
S : 36,5°C
N : 80x/menit
RR : 22x/menit
A
Masalah teratasi.
P
Intervensi dilanjutkan.
1) Melakukan pengkajian nyeri yang komprehensif
2) Mengajarkan penggunaan teknik non farmakologi
3) Mendukung istirahat/tidur yang adekuat untuk
membnatu penurunan nyeri
2. S
Pasien mengatakan ada luka di punggung kaki kanan & Aeni
betis
O
pus (+), jaringan nekrotik (+), slaugh (+), eritema sekitar
luka, kedalam luka ± 10 cm, bau busuk khas ganggren,
tendon terbuka, GDA 345 mg/dl
A
Masalah teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan.
3 S Aeni
Pasien mengatakan sudah tidak sering merasa lelah dan
haus
O
Wajah pasien tampak segar dan turgor kulit membaik
A
Masalah teratasi
P
Intervensi dimonitoring
10. Edukasi

Beberapa perubahan perilaku yang diharapkan seperti mengikuti pola makan makan
sehat, meningkatkan kegiatan jasmani, menggunakan obat diabetes dan obat-obatan pada
keadaan khusus secara aman dan teratur, melakukan pemantauan glukosa darah mandiri dan
memanfaatkan data yang ada, melakukan perawatan kaki secara berkala, memiliki
kemampuan untuk mengenal dan menghadap keadaan sakit akut dengan tepa, mempunyai
keterampilan mengatasi masalah yang sederhana dan mau bergabung dengan kelompok
penyandang diabetes, mengajak keluarga untuk mengerti pengolahan penyandang diabetes,
serta memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan yang ada (Nur Aini, 2016)

11. DAFTAR PUSTAKA


`